痛みを伴う顎関節症（顎機能障害）は「うつ病」とも深い関係が…薬物治療の様々な手段とは

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

顎関節症からうつ病に！？心身症とも言われる顎関節症を一刻も早く改善させるには

顎が痛い。痛みにより日常生活に支障をきたす。痛みだけではなく心理社会的な要因によるストレスなどにより、さらに症状が悪化する。また痛みが強くなる…。このように体の症状と心の症状が悪循環に陥る一方となってしまうことも。
早期に治療を行い、どれかひとつを改善・緩和させることができれば、自然に他の症状も落ち着いてくるかもしれません。

痛み

国際疼痛学会（IASP：International Association for the Study of Pain　2011）では、【痛み】は「実際の組織損傷や潜在的な組織損傷に伴う、あるいはそのような損傷の際の言葉として表現される、不快な感覚かつ感情体験」と定義していました。

この 「損傷の際の言葉として表現される 」という言葉が、認知障害のある人や乳幼児、動物の痛みについて議論することを困難にしていました。

したがって、2020年5月、IASPは新しい痛みの定義を考案しました。定義とともに、定義の出発点として6つの条項もあります。

痛みの新定義

痛みは、「組織損傷が実際に起こった時あるいは起こりそうな時に付随する不快な感覚および情動体験、あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験」として定義されます。

定義の出発点

• 痛みは常に、生物学的、心理的、社会的要因においてさまざまな度合いによって影響を受ける個人的な体験です。
• 痛みは感覚ニューロンの活動だけでは説明できないため、痛みと侵害受容は異なる現象です。
• 個人は人生経験を通じて痛みの意味を学びます。
• 個人の痛みの経験に対する表現や説明は尊重されなければなりません。
• 通常、痛みに適応する機能がありますが、機能だけでなく、社会的・心理的な幸福を損なうこともあります。
• 口頭での説明は、痛みを表現できるいくつかの行動の1つにすぎません。口頭でのコミュニケーションをとることができないということにより、人や動物が痛みを経験していることを排除する、というものではありません。

急性痛

急性の痛みは、それが合理的であり、生物にとって非常に重要な防御であるため、生物学的価値があります。ほとんどの場合、個人は痛みの原因を理解し、痛みの原因を取り除くための行動をします。一部の人では、急性の痛みが長期の痛みに変わることがありますが、なぜそれが発生するのかは明らかではありません。
高齢、女性、「労働者」の社会集団、長期にわたる家族歴、あなたやあなたの両親がスウェーデンに移住してきたこと、過去の痛みのエピソード、喫煙、睡眠障害、特定の怪我や関節の状態、身体的ストレスなど、多くの危険因子が特定されています。

詳しくはこちらもご参照ください：急性痛

慢性痛

長びくの痛みには生物学的機能はありませんが、それ自体を病気と考え、治療されるべきです。
長期的な痛みに寄与する可能性のある要因は、末梢性感作(組織損傷によって中枢（脳）や末端（組織や神経）で痛みが敏感になっていること)、中枢性感作(正常では痛みと感じないようなわずかな刺激に対し痛みを感じる状態)、生体に痛みを抑えるための複数のシステム（疼痛抑制系）の弱体化、認知過程（思考と記憶）、感情的要因（不安、うつ）、ストレス、心理社会的状況、睡眠、および行動（じっとしている、避ける、逃げる、不動態化する）ことなどが挙げられます。

詳しくはこちらもご参照ください：慢性痛

痛みの経験

侵害受容インパルスは、痛みの場所を決定する感覚皮質だけでなく、視床下部（呼吸、血圧、蠕動運動などの栄養機能）、認知中枢（以前の痛みの経験、期待、知識）、感情中枢（気分）にも存在します。

したがって、私たちの精神、記憶、特定の状況における安心感または恐怖感は、痛みの経験に影響を及ぼします。それはまた、痛みが常に多かれ少なかれ不安、鬱病、そして否定的な感情につながることを意味します。長期的な痛みを抱えるほとんどの患者にとって、結果は深刻で明白なものとなるでしょう。うつ病、不安、感情の変化、睡眠障害、記憶障害、集中力低下、社会的孤立、病欠など。

痛みは時に私たちを活性化させることもあります。逃避、怒り、パニックを起こすこともあります。精神と痛みの相互作用は、痛みの経験だけでなく、痛みの治療、特に長期的な痛みにとっても重要です。痛みが長引くと、生活の質の低下や日常生活の制限という形で、患者にとって非常にネガティブな結果をもたらすことが多いです。

口腔顔面痛

歯の痛み以外の顔や頭の領域の痛みの最も一般的な原因は、痛みを伴う顎関節症（TMD）です。
最も一般的な症状は、顎の筋肉と顎関節の領域、つまりこめかみ、顔、耳の前の領域に限局する痛みです。痛みは、あくびや咀嚼などの顎の動きによって悪化することがよくあります。

ファクトシート：顔や頭が痛い…それは筋肉の痛みかも。関節だけではない、筋肉痛などによる機能障害の原因とは

口腔顔面痛の治療

現代の痛みのリハビリテーションは、以下の組み合わせに基づいています。

• 行動療法
• 運動療法
• 感覚刺激療法
• 薬物治療

行動療法

認知行動療法（Cognitive Behavior Therapy：CBT）は、痛みの軽減、機能の改善、社会復帰の機会の増加を達成するのに効果的であることが示されています。目的は、とりわけ、患者の知識を増やし、いわゆる機能不全の思考（特に破局的認知）を修正し、受け入れを達成し、適切な行動を教えることです。
したがって、長期の口腔顔面痛のある患者には、問題をより積極的に認識させ、問題への対処方法に関する実践的なアドバイスと指示を与える詳細な情報を提供する必要があります。これには、たとえば、患者に日々の顎の機能不全の筋弛緩運動に関する指示を知らせることが含まれます。

体系的なリラクゼーショントレーニングは、外側基底核である扁桃体の再編成につながります。それは、記憶障害の問題や長い間痛みを抱えている人の、集中力の低下という問題を軽減する方法になり得るかもしれません。

ファクトシート： 顎の筋肉の痛みと顎機能障害-「行動療法」からの改善への道とは

運動療法

運動療法は、身体自身のオピオイド受容体の活性化と中枢性疼痛の抑制に加えて、動くことの肯定的な心理的効果を通じて痛みを和らげます。バイオフィードバック法は、特定の技術的な装置の助けを借りて、筋活動にどのような影響を与えることができるかを患者に示す方法です。可動性、筋力、協調性を改善し、痛みを和らげるための運動訓練は、一般的な臨床治療です。
顎の機能を改善するための最も一般的なエクササイズは、リラクゼーションと抵抗運動、筋肉のストレッチ、コーディネーショントレーニングです。

ファクトシート：顎の筋肉の痛みと顎機能障害-「運動療法」による筋肉の活性化からの改善への道とは

感覚刺激療法

感覚刺激療法は、例えば、経皮的電気神経刺激（TENS）および鍼灸として行うことができ、治療は内因性の疼痛管理システムを活性化および強化することを目的としています。
歯列矯正治療が顎の筋肉痛や緊張型頭痛などの痛みを和らげるメカニズムは完全には解明されていませんが、歯列矯正が中枢神経系（CNS）への感覚入力を変化させることが一つの要因として議論されています。(参照）。

ファクトシート：経皮的電気神経刺激療法「TENS」における痛みの緩和を「刺激」の視点から

ファクトシート：鍼治療は「顎関節症（TMD）」にも！痛みの緩和を鍼灸による「刺激」の視点から

薬物治療

推奨される薬剤の選択、投与量、および手順については、ヘルスケア/歯科医療における医薬品に関するそれぞれの郡議会の推奨事項を参照してください。
以下では、社会庁の国家ガイドラインに従った特定の状態に対する薬物治療のサポートが見直されます。

急性痛の治療

鎮痛および抗炎症治療は、常に最低有効量で実施する必要があります。そうすれば、副作用や短期治療への慣れのリスクはかなり少なくなります。

NSAIDsとパラセタモールを組み合わせることで、中等度から重度の痛みに対する痛みの緩和を高めることができます。
モルヒネなどの低用量の強力なオピオイドを含むサプリメントも、孤立した症例で検討される場合があります。

慢性痛の治療

長期にわたる痛みはそれ自体が症状そのものであり、単なる症状ではありません（IASP国際疼痛学会・痛みの定義）。慢性痛の治療では、薬理学的介入はいくつかの治療選択肢の一つであり、個々に合わせてカスタマイズされた方法で組み合わせる必要があります。目標は必ずしも痛みの強さを軽減することではないかもしれませんが、現実的な目標は患者の痛みを軽減するという結果にすることです。

痛みの経験は、脳内の3つの中枢によって制御されます：侵害受容器・体性感覚系（痛みの場所、痛みの強さ、痛みの特徴などに関する情報を提供する）、情動中枢（抑うつ、不安、恐怖）、認知中枢（知識、期待、過去の経験、文脈、つながり）。
長期にわたる痛みの場合、情動中枢と認知中枢の活動は、主に痛みの経験と相関しています。これは治療法の選択に影響を及ぼします。したがって、治療には不安、恐怖、うつ病を軽減し、知識を増やし、正しい期待を与え、状況を説明し、可能であれば侵害受容器の活動を減らすための対策を含める必要があります。
全体的な治療の一部としての薬物治療は、慢性痛の多くの患者にとって重要な要素となり得ます。薬物治療は侵害受容器の活動を抑え、不安を軽減し、抑うつ状態を軽減するのに役立ちます。

生物心理社会的な痛みの分析・診断は、患者と一緒に治療計画を立てるための基礎です。疼痛は、病態生理学的のメカニズムに基づいて分類されます：侵害受容性疼痛(中枢神経系の過剰興奮を伴うまたは伴わない）、神経因性疼痛、侵害受容性疼痛および特発性疼痛。侵害受容性疼痛は、疼痛調節の障害によって引き起こされる疼痛状態に対して提唱されてきました。これらの痛みの状態は、進行中または切迫した組織の損傷、体性神経系（感覚神経、運動神経）または疾患の兆候がないことと組み合わされた、痛みの変調の乱れによって引き起こされる侵害受容器の変化の結果として発生します。侵害受容性疼痛の痛みには、線維筋痛症や過敏性腸症候群（IBS）などの症状が含まれます。生物心理社会的な痛みの分析で考慮すべき要因は、対処能力、感情、認知、行動、損傷/影響を受けた組織からの信号、併存疾患、家族と余暇、仕事と職場による要因、環境と文化です。

心因性疼痛という用語は、一次的な精神医学的診断に関連し、それによって引き起こされる疼痛を表すために用いられることがあります。長期にわたる痛みは、しばしばいくつかの痛みのメカニズム、いわゆる混合性の痛みを伴います。このタイプの状態の患者は、しばしばストレスに対して顕著な感受性を持っています。精神医学的な併存疾患（併存症）は一般的です。

マルチモーダルリハビリテーション（MMR）は、比較的大規模で複雑なリハビリテーションの必要性がある患者を治療するために開発されたリハビリテーション法です。この方法は、患者と合意した共通の目標を達成するために、複数の専門職からなる固定チームが特定のプログラムに従って対策を計画し、調整することを前提としています。
定義された共通の目標を患者と一緒に達成するための特定のプログラムであるMMRの背後にある考え方は、痛みの状態を引き起こし、永続させる要因に同時に影響を与えることです。

長期的な痛みの状態では、中枢性感作により痛みの感受性が高まり、患者は進行中の痛みに対処するためのさまざまな戦略により「痛みに慣れている状態」を見つけ出します。中枢性疼痛の調節が乱れる長期の疼痛状態に対する鎮痛薬による薬物治療は、通常、効果が限られており、より補完的なものと見なされるべきです。特に効果が小さい場合は、長期間使用するリスクがあるため、鎮痛剤の継続的な使用は避けることが望ましいです。

高齢者または医学的に脆弱な患者の薬物治療では、とりわけ、年齢による腎機能障害、薬物相互作用、および長期の痛みを伴う多くの患者が薬物にあまり耐えられないことを考慮に入れなければなりません。高齢の患者は、多くの場合、副作用の影響をさらに受けやすくなります。

薬剤

推奨される医薬品に関するガイドラインについては、それぞれの郡議会の委員会および「歯科用医薬品」を参照してください。

薬物相互作用に関する詳しい情報は、Janusinfoに掲載されています。

薬剤

はじめに

パラセタモール（例：アルベドン）は、急性の非炎症性侵害受容性疼痛の治療に使用され、パラセタモールは主に中枢性鎮痛効果があると考えられています。
組織が損傷した場合、セロトニンなどのアルゴジェニック物質が放出されます。
セロトニン（痛みを感じる経路（痛覚伝導路）としては末梢神経にある侵害受容器が刺激されると、神経細胞（ニューロン）を通り脊髄後角へ。脊髄後角からの経路の阻害につながる、セロトニンの下降性疼痛抑制系に影響を及ぼす）およびカンナビノイド受容体を介するなど、パラセタモールのさまざまな作用機序が提案されています。

パラセタモールは非ステロイド性抗炎症薬NSAIDsと比較して、胃への問題や出血傾向の増加を引き起こしません。
肝毒性を示す可能性があるため、肝機能や患者の年齢に応じて用量を調節する必要があります。パラセタモール中毒による肝炎は、さまざまな形で発生する可能性があります。例えば、高用量を服用して傷害を引き起こしたり、パラセタモールを治療量として過剰に長期間服用したりすることがあります。アルコールを乱用すると、肝臓障害のリスクが高まります。

推奨

パラセタモールは、顎関節症（顎機能障害）において低～中程度の鎮痛効果があり、それ以上の適応はありません。NSAIDsと比較して、治療は費用効果が高いとは考えられていません。 （推奨事項6）。

経口投与のNSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)

はじめに

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の中で最もよく知られた物質であるアセチルサリチル酸（ASA）の使用に関する最初のデータは、2000年前、医学の父であるヒポクラテスが出産時の痛みを軽減するために柳からの抽出物を推奨した時までさかのぼります。ヤナギの樹皮と葉の抽出物は、それ以来、鎮痛効果があるとして長い歴史を通じて使用されてきました。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、急性および慢性の両方の炎症性疼痛状態を治療するために使用されます。このグループのすべての物質は、酵素シクロオキシゲナーゼ（COX）の活性を阻害するNSAIDsによる鎮痛、抗炎症、解熱作用があります。 COXは、炎症プロセスに関与するプロスタグランジンの形成に関与しています。

作用機序/副作用

今日、私たちは従来の非選択的COX阻害薬と、コキシバーと呼ばれる新しい選択的COX阻害薬を区別しています。非選択的ＣＯＸ阻害薬には、例えば、 ジクロフェナク、 イブプロフェンおよびナプロキセンが含まれる。これらの薬剤は、組織の末梢と中枢神経系の両方に影響を与える可能性があります。より頻繁に使用されるようになった最初の抗炎症薬（インドメタシン）は非常に良い効果がありましたが、しばしば厄介な副作用がありました。 NSAIDsのさらなる開発は、痛みを和らげ、抗炎症効果を維持または増加させながら、副作用を減らすことを目的として行われました。

COXと呼ばれる酵素にはCOX-1とCOX-2の2種類があります。 COX-1は継続的に形成され、特にプロスタグランジンの合成に関与しているほとんどの組織に見られます。プロスタグランジンはさまざまな臓器で形成され、胃粘膜の保護など、いくつかの重要な生理学的機能を持っています。 NSAIDは胃粘膜に一定の刺激作用を及ぼしますが、主に胃腸管（消化管）の副作用は、プロスタグランジン合成の阻害によるもので、胃酸による刺激から胃粘膜を保護する機能を低下させてしまいます。COX-2は、とりわけ炎症中に、そして特に炎症過程に関与する細胞において誘導されることがあります。

プロスタグランジンは、侵害受容器（痛みの受容器）の活性化と感作（感受性の増加）だけでなく、血管拡張を介して炎症反応に寄与します。 NSAIDsは、プロスタグランジンの形成を阻害することにより、炎症過程に影響を与え、末梢の痛みを抑制します。それらが中枢神経系（CNS）内の痛みの伝達にも影響を与える可能性があることを示唆する研究がありますが、これの臨床的関連性はまだ不明です。

COX-1の阻害は、主に胃腸管からの出血や不快感の原因となるものが副作用であると考えられており、COX-2の阻害は鎮痛および抗炎症効果があると考えられています。したがって、副作用を減らすために、COX-1への影響が比較的小さく、COX-2への影響が大きい製剤が開発されました。いわゆるCOX-2選択的阻害薬またはコキシブ系薬剤(セレコキシブは日本初のコキシブ系COX-2選択的阻害薬)。これらの薬剤は、他のNSAIDsよりも胃腸の障害に対する副作用プロファイルが良好ですが、一部の薬剤では重篤な心血管疾患のリスクが高いことが報告されています。抗血栓作用のあらわれるプロスタグランジンと呼ばれる物質のひとつである、もともと体内で生産されているプロスタサイクリンの合成をブロックします。そのメカニズムは、いくつかのCOX-2選択的阻害薬における心血管合併症のリスクの増加を説明できる可能性があります。しかし、少なくとも短期間の使用であれば、現在入手可能な製剤は、胃腸障害により従来のNSAIDsに耐えられず、抗炎症作用が必要な患者に考慮することができます。

指示のとおりに使用した場合、異なるNSAIs間で有効性に臨床的に証明された違いはありません。非選択的NSAIDs間の鎮痛効果に関する違いは、主に個人間の違いによるものです。効果がない場合や特定の薬の副作用がある場合は、他のNSAIDsを試すことができます。

COX阻害薬は、心筋梗塞や脳卒中などの深刻な心血管疾患のリスクを高める可能性がありますが、リスクは用量に依存するようです。

プロトンポンプ阻害薬（PPI）

NSAIDsは、胃酸に対する胃粘膜の保護に影響を与えます。したがって、NSAIDsを服用する場合、胃での塩酸の生成を抑制するためにプロトンポンプ阻害薬を追加することが有益な場合があります。プロトンポンプ阻害薬は、例えば、 オメプラゾール（Losec®）の形態で入手可能です。関節症治療薬Vimovoはプロトンポンプ阻害薬を内蔵した薬で、NSAID関連の胃潰瘍のリスクを軽減する可能性があります。これは、ナプロキセン（NSAIDs）、持続放出を伴う胃酸耐性（デポ型）、および即時放出のためのエソメプラゾール（プロトンポンプ阻害薬）の組み合わせです。Vimovoは、エソメプラゾールを外層から即座に放出し、次にナプロキセンの胃酸耐性のフィルムコーティング錠を放出する錠剤です。

胃腸の副作用、その他のリスクの低減

ナプロキセンはNaprosynEnteroとして入手可能です。この薬は、酸性の胃液に抵抗するコーティングが施されており、胃腸管のさらに下でのみ溶解するため、胃腸管でゆっくりと溶解します。これは、これらの薬がまだ血液を介して胃粘膜の保護粘膜層の生成に影響を与えているとしても、胃腸の副作用のリスクを減らすことができるようです。

推奨

この対策にかかる費用は、達成される効果あたり低いと推定されます。

• 顎の関節痛（関節痛）（推奨4）
• 頭痛（推奨5）
• 顎の症候性変形性関節症（推奨6）
• 関連する炎症性疾患を伴う顎関節炎（推奨4）
• 詳細不明の顎関節症（顎機能障害）（推奨5）

NSAIDsとストレッチの併用

はじめに

非ステロイド性抗炎症薬とストレッチを併用することで、疼痛を緩和し、日常生活動作能力を向上させるだけでなく、隙間を作る能力を高めることができます。顎関節の重度の機能障害のある患者、および再発のない関節円板前方転位の症状の現れている期間が長い患者は、既往症で再発のない軽度の機能障害および関節円板前方転位の症状の現れている期間が短い患者よりも治療結果が良好である可能性があります。

推奨

再発のない関節円板前方転位に対しては、NSAIDsと運動を併用することで、情報提供やアドバイスのみと比較して、疼痛緩和の点でさらなる効果が得られる可能性があります。得られる効果あたりのコストは低いと考えられます（推奨4）。

NSAIDsまたはサリチル酸クリーム

推奨

顎の筋肉痛（筋・筋膜性疼痛）では、NSAIDsまたはサリチル酸クリームによる局所治療は、痛みと触診の際の痛みにほとんど影響を与えません。コストは、得られた効果ごとに中程度として評価されます。 （推奨事項8）。

オピオイド

はじめに

オピオイドは、特異的受容体（オピオイド受容体）に結合することによって中枢神経系の神経のシグナル伝達に影響を及ぼし、オピオイド受容体は侵害受容器の伝導を阻害します。それらは、私達が急性の痛みや癌関連の痛みのために提供するべき最良の薬剤です。これらの状態については、有効性と確かな証拠に関して優れた臨床経験があります。ただし、長期的な痛みにオピオイドを使用するためのエビデンスは限られています。それにもかかわらず、公衆衛生上の問題として長期的な痛みが認められるにつれて、オピオイドの処方が増加しています。

オピオイドには、非常に厄介な副作用があります。オピオイド特有の副作用に加えて、吐き気、便秘、錯乱、倦怠感、かゆみや口渇、ホルモンバランスの乱れ、痛みに対する感受性の増加、効果の低下、耐性、依存症も発生する可能性があります。

オピオイド鎮痛薬による長期治療は、古典的なもの以外の多くの問題のある副作用を引き起こす可能性があります。特に問題となるのは、いわゆるオピオイド誘発性痛覚過敏：opioid-induced hyperalgesia（OIH）であり、機械的に神経因性疼痛に似ている異常な疼痛過敏（痛みを強く感じる状態）です。オピオイド痛覚過敏は、オピオイド受容体のダウンレギュレーション(継続的または過度な刺激により、神経伝達物質やホルモンなどへの応答能が低下すること)によるものです。用量の増加で補うことができる耐性の発達とは対照的に、オピオイド痛覚過敏における投薬の増加は、痛みの増加につながります。さらに、法的に処方されたオピオイドによって引き起こされる依存症と死亡の発症が増加しており、これは薬物治療の前に評価に含める必要があります。

オピオイド使用に関する推奨事項は最近改訂されました。現在、コデインなどの弱いオピオイドの使用よりも、低用量の強いオピオイドによる短期治療が主に推奨されています。これにはいくつかの理由があります。コデインの約10％が体内でモルヒネに変換され、鎮痛効果を与えるのはこのモルヒネです。人口の5～10％この変換を行う酵素を持たないため、相当数の患者グループがコデインの影響を受けることはありません。さらに、人口の約1％は、すべてのコデインをモルヒネに変換する、いわゆる超代謝物であるため、推奨用量のコデインで非常に大量のモルヒネを摂取することになります。コデインはすべてのオピオイド受容体に結合しているため、コデインは高用量でいわゆる効果を引き起こす可能性があるということです。したがって、用量を増やしても鎮痛効果を高めることはできません。これは、高い効果を得るために受容体のそのような大きな割合を占める必要がない強力なオピオイドでは、はるかに少ない程度で起こります。また、副作用や依存症の点で、弱いオピオイドが強いオピオイドよりも「危険」が少ないことも証明されていません。したがって、徐放性製剤の中の低用量の強力なオピオイドは、弱いオピオイドを毎日摂取するよりも効果的かつ安全である可能性があります。

推奨製剤の例

モルヒネ

急性および長期のオピオイド痛覚過敏によるの激しい痛みに使用できます。短時間作用型と長時間作用型の両方の経口製剤として利用できます。実績のある臨床経験。

オキシコドン

モルヒネに相当します。経口製剤では、オキシコドンはモルヒネよりもバイオアベイラビリティ（生物学的利用能）が高く、さらに均一です。腎不全ではオキシコドンが望ましい。短時間作用型と長時間作用型の両方の経口製剤として利用できます。

コデイン

一般に、コデインは、副作用のリスクが高く、用量効果の予測が困難であり、依存症の発症があるため、急性または長期の痛みの治療のための第一選択薬としてはもはや推奨されていません。コデインは、断続的な短期間の痛みの状態に適応される場合があります。

推奨

他の適応症のない顎関節症（顎機能障害）に対しては、弱いオピオイドによる治療は問題を軽減することが可能です。この治療法は、NSAIsDやパラセタモールと比較して費用効果が高いとは見なされていません（推奨8）。

有症の顎の変形性関節症では、関節内に投与されたモルヒネが不快感を軽減する可能性があります。糖質コルチコイドの関節内投与またはNSAIDsによる薬物治療と比較して、モルヒネ治療は費用効果が高いとは見なされていません（推奨9）。

糖質コルチコイドの関節内注射

はじめに

糖質コルチコイドには、細胞内の糖質コルチコイド受容体に影響を与える天然または合成物質が含まれます。これは、副腎で形成されるステロイドホルモンのグループです。このグループで最もよく知られている原薬であるコルチゾンは、さまざまな痛みの状態の治療に長い間使用されてきました。

炎症過程では、TNFなどのサイトカインが放出されます。サイトカインは、免疫系の内部コミュニケーション(情報伝達)に不可欠な小さなタンパク質です。言い換えれば、神経系の伝達物質に相当するものです。

糖質コルチコイドは、次のような方法で抗炎症効果を発揮します。

1. 炎症性サイトカインの産生を減らす
2. 抗炎症性サイトカインと受容体の産生を増加させる
3. プロスタグランジン、ロイコトリエン、トロンボキサンの形成を阻害する酵素であるホスホリパーゼA2を阻害する

関節内注射のための適切で無菌の技術は、特に感染のリスクを最小限に抑えるために重要です。誤った技術により、糖質コルチコイドが皮下に沈着すると、皮膚の萎縮のリスクがあります。関節内への糖質コルチコイドの投与は、ヒトの関節の軟骨および骨組織の劣化に寄与することは示されていません。代わりに、その抗炎症効果を持つ糖質コルチコイドは組織保存効果を持つべきであるという考えです。

予測

TNF(腫瘍壊死因子)レベルは、関節リウマチ（RA）などの慢性炎症性疾患の患者の血漿および滑液で上昇します。 TNFの滑液および血漿レベルの上昇は、病理学的であり、免疫系応答の一部であると考えられています。 TNFは、痛みや組織の劣化に直接的な影響を及ぼしますが、インターロイキン（IL-1、IL-6、IL-8）などの他の炎症性サイトカインの産生を誘導することによって間接的な影響も及ぼします。顎関節の滑液中のTNFレベルの上昇は、関節へのグルココルチコイド注射の治療結果を予測します。

物質の例： デポ-メドロール兼リドカイン（40mg / ml + 10mg / ml）

推奨

得られる利益あたりのコストは低いと考えられます。

• 顎の関節痛（関節痛）（推奨5）
• 炎症性疾患に関連する顎関節炎（推奨3）
• 顎の症候性変形性関節症（推奨7）

局所麻酔薬、注射

筋骨格系の痛みの場合、関連痛がしばしば発生します。関連痛とは、身体のある部位に限局した侵害受容性疼痛であり、その部位からの継続的な侵害受容性の流入はありません。たとえば、顎の筋肉の痛みは、歯に関連痛を引き起こす可能性があります。筋肉のトリガーポイントを触診すると、言及された歯痛が引き起こされる可能性があります。歯が刺激されても、関連痛は増加しません。痛みの原因が歯である場合、痛みを伴う歯の麻酔は痛みを和らげます。したがって、局所麻酔薬は診断目的で使用できます。

ボツリヌス毒素

はじめに

筋麻痺の効果のある神経毒であるボツリヌス毒素の注射は、神経伝達物質であるアセチルコリンの放出を阻害します。これにより、筋肉への神経インパルスの伝達が減少し、問題の筋線維の筋緊張が低下します。効果は減少し、数ヶ月後に消えます。

推奨

歯科治療では、ボツリヌス毒素注射による顎の筋肉痛の治療を人々に提供することは避けてください。

• 顎の筋肉痛（筋・筋膜性疼痛）では、ボツリヌス毒素による治療は痛みへの効果が少ないです（推奨10）。
• 咬筋肥大に関しては、ボツリヌス毒素注射の効果を評価する証拠はありません。将来の研究は知識（R＆D）を追加することが期待されています。

ジアゼパム

はじめに

ジアゼパムは、ベンゾジアゼピンと呼ばれる薬のグループに属しています。それらは筋弛緩剤および不安緩和剤として痛みの治療に使用されます。ジアゼパムは中毒性が高いため、特にオピオイドとの併用は避ける必要があります。

推奨

顎の筋肉痛（筋筋膜性疼痛）では、ジアゼパム治療は痛みや他の臨床的手段への効果は非常に低いです。治療は副作用と関連しており、慣れのリスクがあるため、長期治療は避ける必要があります（推奨10）。

抗てんかん薬と抗うつ薬

はじめに

長期的な痛みの状態では、一般に急性の痛みの状態に比べて各種鎮痛薬の効果は劣ります。の理由の1つは、中枢性疼痛の調節障害である可能性があります。

明確な侵害受容性疼痛や炎症性の痛みの要素がない長期的な痛みの薬物治療のために、文書化された効果を持つ少数の薬があります。特定の抗うつ薬SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）および三環系抗うつ薬（TCA）が最も効果的であるように思われます。これは、これらの薬が、抗うつ効果を達成しない用量であった場合でも、下行性疼痛抑制系システムの活性に刺激効果を及ぼすためです。

三環系抗うつ薬

アミトリプチリン（TCA）の鎮痛効果は、中枢神経系のセロトニンによる活性の増加を伴う特定の鎮痛効果です。TCAは、セロトニンの再取り込みを阻害し、脊髄の「ゲート」を制御するセロトニンの下行性疼痛抑制系/内分泌系の経路の活性を高め、入ってくる痛みの信号をフィルタリングします。
TCAは、抗うつ薬の適応症よりも痛みの緩和に有意に低い用量で使用できます。

痛みのある患者の多くはうつ病に苦しんでおり、また、うつ病の患者の多くは痛みに苦しんでいます。TCAは、緊張性頭痛や線維筋痛症などの長期的な痛みの症状に適応となる場合があります。 TCAが提供できる夜間の鎮静、睡眠促進効果、不安緩和は、純粋な鎮痛効果に寄与する治療上の利点です。

ガバペンチン

ガバペンチン（ Neurontin ）は、社交不安障害(SAD)、全般性不安障害(GAD)、およびおそらくパニック障害において症状を緩和する効果がある可能性があります。これは、長期的な痛みの状態の治療における重要な要因となる可能性があります。ガバペンチンは、神経因性疼痛にも影響を与える抗てんかん薬です。中枢神経系の電位依存性カルシウムチャネルに結合し、それらの機能を阻害すると考えられているため、神経の過活動を軽減します。

プレガバリン

プレガバリン（ リリカ）は線維筋痛症の痛みを和らげることができ、睡眠の質や長期的な痛みのさまざまな生活の質の測定を改善することができます。神経因性疼痛、線維筋痛症、てんかん、全般性不安障害などの長期的な疼痛の全般に使用されます。プレガバリンはガバペンチンと同じ作用機序を持っています。

セロトニンおよびSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）

SNRIは、痛みを和らげるシステムを含む中枢神経系のセロトニンとノルアドレナリン(ノルエピネフリン)の量を増やします。
したがって、 デュロキセチン（シンバルタ）は、線維筋痛症などの長期的な痛みに痛みを和らげる効果がある可能性があります。薬物治療は、リハビリテーションプログラムの一部としてのみ使用する必要があります。

SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

SSRI（例： シタロプラム（ Cipramil ）、 エスシタロプラム（ Cipralex ）、 フルオキセチン（ Fontex ）、 パロキセチン（ Seroxat ）、 セルトラリン（ Zoloft ））は、TCA、ガバペントイド、またはSNRIで十分な鎮痛効果を達成していない患者に適している場合があります。患者に著しい抑うつ症状または不安症状がある。

推奨

一般的な痛みに伴う顎の筋肉痛の場合、三環系抗うつ薬は痛みを和らげることができます。一般的な副作用は口渇とめまいです。データは費用対効果を評価するのに十分ではありません（推奨4）。

特発性顔面痛と非定型歯痛では、抗てんかん薬で痛みを和らげることができます。倦怠感や平衡障害の形で副作用が発生する可能性があり、アレルギー反応のリスクがあります。
この治療は、三環系抗うつ薬による治療と比較して費用効果が高いと考えられています（推奨4）。

カプサイシン軟膏とリドカイン軟膏

はじめに

カプサイシンは唐辛子の果実に含まれる有効成分です。唐辛子の辛味は、果実に含まれるカプサイシンの量によって異なります。この物質は、、民間療法では「強壮剤」「活性剤」として使用されてきました。それは実際には鎮痛剤ですが、局所塗布は鎮痛効果を生み出す可能性があります。サブスタンスP(正常に食べ物を飲み込んだり、咳をしたりできるように、神経に働きかける物質)は、末梢から中枢神経系への痛みの衝動の伝達に関与しており、炎症過程に重要です。カプサイシンは、一次求心性線維のC線維のサブスタンスPデポを空にすることができるため、一時的な鎮痛効果があります。

推奨

顎の痛み（関節痛）の場合、カプサイシンクリームは中程度の一時的な効果をもたらす可能性があり、したがって口腔の健康にプラスの影響を与える機会があります。治療の選択肢は、表面的な痛みを伴う状態に限定されます。得られる効果あたりのコストは中程度です（推奨8）。

特発性顔面痛および非定型歯痛では、カプサイシンまたはリドカインによる局所治療は、痛みに低から中程度の効果があります。抗てんかん薬に比べて効果が低いため、費用対効果は低いと考えられます。このグループの患者の長期にわたる治療が困難な痛みの原因は、おそらく不均一で多因子性です。 （推奨事項6）。

参考文献

HambraeusJ.痛みの新しい定義。 Läkartidningen。 2020年。https：//lakartidningen.se/opinion/debatt/2020/08/ny-definition-av-smarta/
スウェーデン疼痛学会（SPS） https://swedishpainsociety.com

抗てんかん薬と抗うつ薬

Ingvar M、EldhG.Hjärnkollpåvärkochsmärta.pp.150、151。Natur＆Kultur、2012年。
Rhodin A（eds。）、Augustini S、Bothelius K、Butler S、Gordh T、Hysing EB、etal。臨床診療における痛み。第2版。ルンド：Studentlitteratur; 2019年。
Werner M、メンバーU（ed）。痛みと痛みの治療.pp.146、149、150、151、155、156. 428 Liber、2010。

ボツリヌス毒素

マンフレディーニD.側頭下顎障害に関する現在の概念.p.453。クインテセンス2010。
FASS。ボトックス。 2021. https://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=20080626000015&docType=7&scrollPosition=374

カプサイシンクリーム

Norrbrink C、Lundeberg t（ed。）痛みについて-生理学的観点.p.139。

ジアゼパム

Rhodin A（eds。）、Augustini S、Bothelius K、Butler S、Gordh T、Hysing EB、etal。臨床診療における痛み。第2版。ルンド：Studentlitteratur; 2019年。

糖質コルチコイドの関節内注射

Fredriksson L、Alstergren P、Kopp S.セロトニン作動性メカニズムは、TMJ関節炎の糖質コルチコイド治療に対する反応に影響を与えます。 Mediators Inflamm.2005; 2005（4）：194-201。
Fredriksson L、Alstergren P、Kopp S.顎関節滑液中の腫瘍壊死因子-αは、関節内糖質コルチコイド治療による痛みの治療効果を予測します。 Mediators Inflamm.2006; 2006（6）：59425。
Kopp S、WennebergB.顎関節の痛みと機能障害に対する咬合治療と関節内注射の効果。 Acta Odontol Scand.1981; 39（2）：87-96。
社会庁。ガバナンスと管理のための2011年成人歯科医療サポートの国内ガイドライン。
Werner Mads、メンバーIdo（ed）。痛みと痛みの治療.p.160。

局所麻酔薬、注射

Kosek E、Lamp L、Nisell R（編）。痛みと炎症、学生文学、2016年。

経口投与のNSAIDS(非ステロイド性抗炎症薬)

http://www.1177.se/ArthrotecおよびArthrotecforte、オメプラゾール
http：//fass.se/Vimovo®
http://janusinfo.se/Risk-nytta-värderingavCOX-inhibitors
http://www.magskolan.se（アストラゼネカ）
http://www.mynewsdesk.com（Astra Zeneca）
Lundh B、Malmquist J.Medicinskaord.p.240。
Norrbrink C、Lundeberg T（編）。痛みについて-生理学的観点。学生文学、2010.pp.129-134。
Nyman T、AhlforsE.COX-2阻害剤の効果が不明。 Tandläkartidningen2009;101（13）：98。
Rignell L、Mirshahi、S、IsakssonL.歯科治療薬2020-2021
SBU。慢性的な痛みを治療する方法。レポートNo.177.2006;177/1.p.240。
社会庁。ガバナンスと管理のための2011年成人歯科医療サポートの国内ガイドライン。

オピオイド

DalarnasLäkemedelskommitté。治療の推奨事項2020-2021。 Dalarna医薬品委員会によって発行された薬物使用に関するアドバイスと推奨事項。
http://janusinfo.se
スウェーデン医療製品庁。スウェーデン医療製品庁からの情報3：2017。
Rhodin、Annika（ed。）臨床診療における痛み。学生文学、2019年。
Rignell L、Mirshahi S、Isaksson L（編）。歯科治療薬2020-2021。

パラセタモール

Nisell R、LundebergT.痛みと炎症.p.79。学生文学、2010年。
Werner M、メンバーU（ed）。痛みと痛みの治療.pp.90、91。Liber、2010年。

NSAIDsとストレッチの併用

水口H、久保木T、前川K、松香Y、矢谷H.自己申告による寛解、困難、および縮小せずに前椎間板変位を治療するために使用される非外科的治療に対する満足度。 Oral Surg Oral Med、Oral Pathol OralRadiolEndod。 2004; 98：435-40。
Ismail F、Demling A、hessling K、Fink M、Stiesch-ScholzM.関節性TMDの治療におけるスプリント療法と比較した理学療法の短期効率。 Jオーラルリハビリ。 2007; 34：807-813。
社会庁。ガバナンスと管理のための2011年成人歯科医療サポートの国内ガイドライン。
湯浅H、栗田K、顎関節症治療群。顎関節椎間板変位の縮小および骨変化を伴わない一次治療のランダム化臨床試験：NSAIDと口を開ける運動の組み合わせと無治療の比較。 Oral Surg Oral Med、Oral Pathol OralRadiolEndod。 2001; 91：671-5。

ブログ一覧ページへ戻る