2024.5.21

顔や頭が痛い…それは筋肉の痛みかも。関節だけではない、筋肉痛などによる機能障害の原因とは

筋肉の緊張が原因となる顎の痛み。痛みを和らげ、改善を目指すための治療方法

顎機能障害は、顎に関連した痛みや障害だけではなく、全身に影響を与えかねず、頭痛や肩こりのような痛みに関連するような症状から、時には虫歯や歯周病の要因にもなりかねない深刻な機能障害です。
症状がひどくなる前に、また、自覚症状がある場合は決して放置せず治療を行うことが重要となります。

顎の筋肉痛は、顎機能障害（顎関節症、TMD）の過小診断であり、顔面領域で最も一般的な痛みを伴う疾患です。
いくつかの研究は、長期の顎の筋肉の痛みが生活の質に重大な悪影響をもたらすことを示しています。

疫学

人口の約10％が長期の顎の筋肉の痛み（3か月以上の期間）に苦しんでおり、これらの約半数については治療が必要であると推定されています。顎の筋肉の痛みは幼児ではまれですが、思春期前から増加し、若年成人および中年初期（25～40歳）で最も一般的であり、その後再び減少します。

筋肉や関節の他の多くの痛みの状態と同様に、顎の筋肉の痛みに悩まされるのは主に女性です。思春期から更年期まで、女性の罹患者は男性のほぼ2倍です。

原因

顎の筋肉の痛みの病因は多因子性であると考えられており、痛みの原因、誘発、継続につながる可能性のある要因が含まれています。
これらには、遺伝的要因、虚血、筋肉の過負荷、全身性疾患、および心理的要因が含まれます。

直接的な因果関係は示されていませんが、いくつかの危険因子が特定されています。

機能（歯磨き、歯ぎしり、ガムを噛むなど）
ストレス、身体化(精神現象が身体症状として現れること)、不安
他の体の部位の痛み
女性
外傷
睡眠時無呼吸症候群

不安定な咬合などの咬合による因子は、以前は顎の筋肉の痛みの主な原因であると考えられていましたが、最近の研究ではこれを裏付けるものはありません。それどころか、咬合の変異が原因ではなく、顎の筋肉の痛みの結果である可能性があることが示唆されています。しかし、以前にTMDを患ったことがある患者は、たとえば補綴物の構造に開口障害が組み込まれている場合、顎の筋肉痛の発症に対してより敏感である可能性があることを示唆する研究があります。

顎の筋肉の痛みと顎機能障害-「行動療法」からの改善への道とは

病原体

根本的なメカニズムはほとんど知られていませんが、おそらく末梢と中枢の両方のメカニズムが含まれています。中心的なメカニズムは、長期的な状況ではより重要になる可能性があります。

例えば、静的筋収縮時の酸素供給不足による筋肉の過負荷または虚血は、末梢神経終末や損傷した血管から痛みや炎症マーカーを放出させる微小外傷につながる可能性が示唆されています。
そのような物質の例は、アミノ酸グルタミン酸、神経ペプチドおよびサイトカインです。これらは、末梢神経終末の受容体を活性化および感作（感度を高める）します。

脳幹の感覚の複合体では、求心性神経は他の神経細胞に切り替えられ、中枢神経系(CNS) の他の領域や構造に痛みの信号を伝えます。このような構造の例としては、運動ニューロン（反射の経路）、視床、大脳辺縁系（「情動」）があります。これらすべての脳レベルで、痛みはさまざまなメカニズムによって増幅および抑制されます。

痛みを強めるメカニズム

痛みの増幅に特に重要な神経細胞は、脳幹にあるいわゆる広作動域 (WDR) ニューロンです。WDRニューロンは、表在性・深在性両方の構造からくるさまざまな末梢神経のニューロンとシナプスを介しているため、関連痛と筋肉痛の位置を特定することの難しさであると考えられています。WDRニューロンはまた、小さな末梢刺激に対しても非常に敏感になります。つまり、短い間隔で刺激を繰り返すと、痛みが増し、これらの痛みによる感度が増していきます。これは、「ワインドアップ現象：中枢感作症候群」と呼ばれています。
最近、長期的な筋肉の痛みのある患者において、感作された末梢ニューロンを活性化するのに十分な筋活動が、WDRニューロンの一過性の増強を引き起こしている可能性があることが示唆された。その場合、痛みは機能によって悪化することが多いと説明できます。

これはおそらく、長期的な顎の筋肉の痛みにおいて最も重要なメカニズムです。

痛みを和らげるメカニズム

鎮痛メカニズムの中には、中枢から末梢に向かう下行性経路からの鎮痛物質、例えばオピオイドおよびGABA（ガンマアミノ酪酸）の放出が言及され得る。これらの経路システムは、とりわけ、伝達物質としてのセロトニンおよびノルエピネフリンを有し、CNSにおけるセロトニンの欠如および疼痛抑制システムの欠陥もまた、おそらく長期の顎の筋肉の痛みの一因となる。

個人の痛みの感じやすさに影響を与える遺伝的要因は、おそらく、女性の方が多いことが説明できる可能性のある性ホルモンだけでなく、顎の筋肉の痛みに苦しむリスクにも影響を及ぼします。

症状

顎、顔面、こめかみに限局した痛みと顎の筋肉の痛みが最も一般的な症状です。痛みは様々で、深部痛、鈍痛、疼痛、圧痛と表現されることが多く、その部位を特定することは困難である。多くの場合、痛みは顎の機能（隙間）によって悪化し、歯などの別の部位と関連します。
倦怠感やこわばりは朝の顎の筋肉によく起こり、日中に消えますが、痛みやその他の症状も一日のほとんどに現れる可能性があります。咀嚼すると、噛む力が低下することが多く、筋力低下や倦怠感が増すことがあります。
歯の痛みは一般的であり、これが臨床的に検証可能でなくても、咬合変位や不正咬合になったりすることがあります。
他の疾患との併存は一般的です。頭痛、首や肩の痛み、線維筋痛症、過敏性腸症候群（IBS）などの胃腸障害、睡眠障害などです。

臨床所見

顎の筋肉の触診と運動の痛み、および咬合の力の低下（垂直方向のオーバーバイトを含む<40 mm）は、最も一般的な所見ですが、ストレッチ中に正常化することができます。
筋肉にこわばりや痛みがあることがあり、これを触診すると、痛みが放散したり、別の部位に起こることがあります（関連痛）。
顎の筋肉の肥大が見られることもあります。
口腔内では、歯に食いしばった面が見られることがあり、舌の破折や歯型、頬粘膜の咬傷や咬傷による凹みがみられることがあります。これは、筋肉の活動亢進の兆候と解釈されています。

鑑別診断

筋炎（外傷または局所感染によって引き起こされる筋肉の炎症）
筋肉のけいれん（急性の筋肉のけいれん）
全身性エリテマトーデス（SLE）（例、リウマチ性多発筋痛、欠乏症）による筋肉痛

検査

ほとんどの長期的な疼痛疾患と同様、疾患特有の所見はなく、診断は症状と臨床所見に基づいて行われます。

検査には以下が含まれます

痛みの特徴（箇所、強さ、継続時間、タイプなど）を含む詳細な履歴
下顎の可動域の臨床検査
あごの関節とあごの筋肉の触診
閉塞の検査

分類システム「顎関節症：TMDの診断基準（DC / TMD）」は、今日、国際的に普及している診断システムであり、スウェーデン語を含む多くの言語に翻訳されています。このシステムは、アメリカの大規模な多施設共同研究の結果に基づいて、認められた研究者の国際的なパネルによって検証および開発されています。これは、1990年代初頭から使用されており、最も一般的なTMD状態に焦点を当てた、以前の「TMDの研究診断基準（RDC / TMD）」の開発です。 RDC / TMDとは異なり、DC / TMDは、臨床使用（一般歯科および専門歯科の両方）での使用を目的としています。

顎の筋肉の痛みには、筋肉痛と筋膜痛の2つの診断があり、これらは痛みを伴い、感度・特異度とも非常に高いです。

近年、顔面痛の新しい分類が発表されました。これには、神経障害性の三叉神経痛などのわずかに異常な状態の基準だけでなく、さまざまな状態の歯槽膿漏の基準も含まれます。この分類は、国際頭痛分類第3版（ICHD-3）と同じ原理に基づいており、顎の筋肉痛を一次性、急性、不定期性、頻発性、持続性、二次性に分類します。顎の筋肉の痛みの基準はDC/TMDの場合と同じですが、痛みの頻度と期間も考慮に入れています。

DC / TMDによる顎の筋肉痛（筋肉の緊張）の基準

過去1ヵ月以内に、顎、こめかみ、耳、または耳の前に痛みがあり、顎の運動、機能（例：咀嚼、開口障害）、または機能障害（例：咀嚼/歯ぎしり、ガムを噛む）に影響された既往歴がある。
咬筋または側頭筋の領域に検査者による痛みが局在化している。
臨床検査では、触診による痛み（1 kgの圧力）または咬筋または側頭筋の最大の咬合に少なくとも1箇所の痛みが認められる。患者が認識している痛みは、過去1か月間にその領域で感じた痛みと類似している。
筋炎やけいれんなどの急性症状によって引き起こされる顎の筋肉痛は除外する必要がある。

治療

治療を開始するためには、病気やその予後、自己治療に関するアドバイスについて患者に正確な情報を提供することが必要であり、多くの場合それで十分です。

セルフケアの例として、

鎮痛剤
マッサージ
温熱/冷却
自宅でのリラクゼーションと運動のエクササイズ

病気の根本的な原因はほとんど不明であり、多因子であるため、治療は対症療法になります。
可逆的な対策を常に模索する必要があります。
治療は、患者をリラックスさせ、痛みを和らげ、機能を改善することに焦点を当てています。

対策には以下が含まれます

行動療法（カウンセリング、動機づけ面接、CBT、バイオフィードバックなど）
社会庁による歯科治療ガイドライン

感覚刺激（鍼灸、TENS）-鍼灸は現在、筋骨格系の痛みの治療に日常的に使用されており、顎の筋肉痛に中程度の効果があります。
いわゆるトリガーポイント療法(鍼治療・注射)と筋肉内注射には効果の証拠はありませんが、局所麻酔薬による筋肉内注射は、短期間の痛みを和らげる効果があり、痛みのピークを緩和することがあります。
社会庁による歯科治療ガイドライン

運動による活性化（運動トレーニング、ストレッチ）-咬合力が低下した場合、補助（咬合調整、Therabite®(セラバイト：開口訓練器)など）の有無にかかわらず、ストレッチはこれを増やすための効果的な手段になります。
いわゆるスプレーアンドストレッチ（冷却スプレーの噴霧と筋肉のストレッチ）、すなわち、冷却スプレーの適用またはストレッチ前の筋肉の冷却がより効果的であるという証拠はありませんが、冷却は鎮痛効果をもたらす可能性があります。
社会庁による歯科治療ガイドライン

薬物療法（パラセタモール、NSAID）。以下のアドバイスは、ストックホルム県評議会の薬物勧告（www.janusinfo.se）に従います。それぞれの郡議会の勧告もご参照ください。

www.janusinfo.se

-パラセタモール（例：アルベドン、パノジル、錠剤500 mg、1～2錠3～4回/日、すべての錠剤665 mg、1～2錠3回/日、最大1日量4 g））および
NSAID （例：ナプロキセン、錠剤250 mg、1～2錠1日2回またはイブプロフェン、錠剤200～400 mg、1～2錠1日3回）は、痛みのピークを緩和するために使用できますが、副作用のリスクがあるため、長期間は避ける必要があります。

別の方法として、NSAIDを局所的に塗布することもできます（例： Voltaren、ゲル11.6 mg / g; Ibumetin、ゲル5％、1日3～4回塗布）。しかし、顎の筋肉痛への影響の証拠はなく、その影響はおそらく低いでしょう。さらに、NSAIDで治療する場合は、高齢者だけでなく心血管系の疾患患者にも注意を払う必要があります。

咬合治療（ブラケット矯正 (ブレース：Braces)）-夜間の矯正による治療は、顎の筋肉痛に対して効果があり、作用機序がほとんどわかっていなくても、多くの場合、筋肉の活動を低下させる可能性があります。夜間の矯正はおそらく口腔運動機能を変化させ、それが有効な理由のひとつであると考えられます。
スタビライゼーションスプリント、ソフトスプリント、前歯接触型スプリント（部分的に覆う形のスプリント、Relax®など）も同等の効果がありますが、前歯接触型スプリントよりも不要な副作用のリスクが少なく、耐久性が優れているため、スタビライゼーションスプリント、ソフトスプリントが推奨されます。
社会庁による歯科治療ガイドライン
咬合調整（歯ぎしりなど）は証明されておらず、顎の筋肉痛にはほとんど効果がありません。また、この方法は不可逆的であり、避けるべきです。
社会庁による歯科治療ガイドライン

フォローアップ

顎の筋肉痛の予後は一般的に良好です。ほとんどの患者は治療から良い効果を得て、痛みはは時間の経過とともに消えます。
治療とメリットとを組み合わせることができます。
うつ病などの心理社会的要因は、例えば、長期間および体の他の領域での痛みの発生と同様に、予後を悪化させます。

一般歯科医の場合、治療効果が不十分な場合は、3～6か月後に専門歯科医に患者を紹介することが適切な場合があります。
専門医による治療効果が不十分な場合は、リラクゼーショントレーニングとモビリゼーションのために理学療法士への紹介が考慮されます。疼痛による集学的治療チームや他の医療機関への紹介も適切になる可能性もあります。

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