2024.7.24

「対症療法」- 歯内療法（根管治療）が必要な場合の歯髄の完全な除去「抜髄」

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

歯髄炎が酷くなるまで進行…不可逆性歯髄炎と診断されてしまったら。

どの治療においても同様ですが、なるべくひどくなる前に治療を！「対症療法」は症状を緩和させ、苦痛を和らげるための治療法ですが、歯髄炎がある程度ひどくなってしまうと、「不可逆性歯髄炎」と診断され、歯髄そのものを取り除かなければなりません。
これが「抜髄」です。少しでも異変を感じたら、異変を自分で感じる前に、定期的に歯医者さんでチェックしてもらうことがとても大切です。

治療は不可逆性歯髄炎と診断され、歯を保存する必要がある場合に行われます。根管内を完全に器具で処置する、すなわち歯根端切除術を行うということです。治療の目標は、炎症を起こした歯髄（歯の神経）を完全に除去することです。

急性期における困難は、良好な麻酔を達成することである。患者はおそらく長時間の痛みや睡眠不足を強いられており、通常痛みに影響を受けています。そのため、急性期の治療で十分な麻酔をかけることが難しくなることがあるのです。

治療

麻酔

適切な麻酔は、持続時間が長いため、2％のキシロカインアドレナリンで有利に行われます。さらに、600mgのBrufen®やIbumetin®などのNSAIDsによる治療を開始する前に、鎮痛薬をお勧めします。

麻酔は、急性期に十分に行き渡るように十分な量を投与する必要があります。適切な麻酔が得られない場合は、計画された治療を継続するかどうかを患者と一緒に決定することができます。不十分な麻酔は、非定型の歯痛の発症につながる可能性があります。治療の目標が達成されずに急性治療が終了した場合、患者は当面鎮痛薬を処方され、再診する必要があります。歯科では、副作用、依存症、乱用のリスクが高いため、コデインの使用を減らす必要があります。激しい痛みの場合は、低用量のモルヒネ（5 mg）が良い選択肢となる可能性があります。予想以上の高用量処方を避けるために、患者に直接複数回投与することもできます。計画的な再診の場合は、痛みの閾値を下げ、不安を和らげ、ある程度の鎮痛を得るために、鎮静剤、例えばMidazolam®で麻酔を補うことができます。麻酔とNSAIDsの投与は上記の通りです。

窩洞形成の準備

窩洞形成の準備を行うときは、最初に次の観察を行う必要があります。

歯の詰め物の漏れがないか調べ、漏れがある場合は除去する
う蝕を掘削する
窩洞に亀裂がないか診査する

窩洞形成は、すべての根管に容易にアクセスでき、器具を挿入するための正しい方向が形成されるように行われます。良好な透明性と歯冠へのアクセス性を確保するため、根尖を縮小する必要があります。歯冠の歯髄組織の大部分も除去されるため、高速で除去された後、大きなラウンドバーで低速で仕上げます。
通常、虫歯の歯髄組織がなくなったときに止血されます。

ラバーダムの装着と消毒

歯に付着した歯石や歯垢を除去します。

ラバーダムを装着し、歯、ブラケット、周辺部分の洗浄を行います。まず30%の過酸化水素で洗浄し、次に10%のヨウ素アルコールまたは0.5%のクロルヘキシジンアルコールで洗浄します。

根管のインスツルメンテーション(根管治療器具の使用)

ステンレススチール製ファイル（＃10-15）で根管をプロービング(根管長測定)し、根管への真っ直ぐな挿入方向をチェックします。

インスツルメンテーションは、根管拡大形成から開始するのが望ましいです。これは、根管内の冠状狭窄を取り除き、根管内のファイルのより簡単な挿入を可能にするためです。使用するニッケルチタン製の根管治療用ファイルシステムに応じて、根管拡大形成にはさまざまな方法が推奨されます。

急性期には、歯冠部に器具を挿入すると、最初に歯冠部が損傷することがあります。これは、炎症を起こした歯髄のほとんどが根管の歯冠部に位置するためです。その後、髄腔内麻酔を追加することができます。これは神経に直接打つ麻酔の一種です。つまり、麻酔薬を根管に注入したらすぐに測定を行う必要があります。

根管の深さの決定

インスツルメンテーションは、レントゲン写真の根尖から約0.5～2 mmの位置とします。清掃深度は、根管長測定器（Electronic apex locator）とインジケーター（レントゲン撮影の際に使用する口内法撮影補助具）を使用したレントゲン写真を使用して決定します。インジケーターを使用したX線を用いて根管深度を決定すると、根管の曲率、根管への正しい挿入方向、根管充填の長さの基準点に関する情報が得られます。

根管は、選択した計測技術を使用してト計測されます。根管の寸法は、根管の厚さと曲率に基づいて決定されます。根管の円錐度は、使用する器具に基づいて決定されます。原則として、0.04～0.06の円錐度があります。

根管洗浄

次亜塩素酸ナトリウム（NaClO：有機質溶解剤）による灌流は、インスツルメンテーション中に連続的かつ広範囲に行われます。

NaClOは、それぞれの根管内で30秒間、超音波によって活性化させるのが効果的です。これにより、根管と副根管への溶液の浸透が高まります。この目的のために、落下しない特殊な超音波チップがあります。また、ハンドルのすぐ下の根管に挿入したK15ファイルを超音波で作動させる方法もあります。
ガッタパーチャも、NaClOと一緒に約30秒間ポンピングして使用することができます。
インスツルメンテーションの際、象牙質切削片や細菌の層状付着物である「スミヤー層」が形成されます。その結果、NaClOが適切に除去されないため、EDTA（無機質溶解剤）を加えて洗浄します。インスツルメンテーションが完了したら、根管を乾燥させ、EDTA溶液を20秒×2回根管に入れます。

根管充填

急性の症状を伴う対症療法の場合、この予約のために再来院してもらい、症状が治まったら根管充填を行うことが望ましい場合があります。根管には水酸化カルシウムを含むインレーが適用されます。根管充填が可能であると判断された場合は、根管を空洞にし、根管充填を行う際にガッタパーチャなどのコア材とともに使用される材料であるシーラーで根管を充填します。

仮詰め

一時的な充填物は、空洞内および咬合面まで配置されます。仮詰めの例としては、IRMやグラスアイオノマーです。細菌を寄せ付けないためには、充填物の厚さは4mm以上とすることが重要です。コットンペレットは充填物の強度と細菌密度に影響するため、避けるべきです。