歯髄の病変に進行するまで歯を削る必要がある、永久歯のう蝕病変に対する治療法とは？

現在の虫歯の進行状況は？歯髄に対する治療を行うべき状態？

虫歯は、適切な口腔ケアや歯科医院での定期的なメンテナンスを行うなど、日常的に予防の意識を持ち、実行することがとても重要です。歯髄の炎症が起こるまで虫歯が進行してしまえば、治療もとても大変なものになります。もし虫歯が進行していってしまう状況になってしまった場合、どのように治療法を選択し、治療していくのでしょうか。

虫歯とは、口腔内の正常な微生物生態系のバランスが崩れ、正常な細菌叢が病原性細菌叢へと変化してしまった状態のことです。感染症である虫歯の発生は、微生物が産生する酸が歯の硬組織を溶解することによるものです。その進行はエナメル質から始まりますが、歯根が関与している場合はセメント質から始まります。その後、一次象牙質および二次象牙質における組織の変化、歯髄の炎症反応、そして歯髄腔内での新しい三次象牙質の形成が続きます。

エナメル質に隣接する象牙質に臨床的な空洞が発生すると、この空洞は新たな生態学的変化のための空間となり、虫歯活動の増加につながります。エナメル質に隣接する象牙質に臨床的な空洞が発生すると、この空洞は新たな生態学的変化のための空間となり、虫歯活動の増加につながります。歯全体には進行段階に応じた複雑な反応パターンがあり、特に象牙質と歯髄組織は、エナメル質のう蝕に対して早期に反応を示します。

このファクトシートは主に、歯髄の病変に進行するまで歯質を削る必要があるう蝕病変に焦点を当てており、その際、さまざまな状況が想定されます。

歯髄診断

病変に対する選択的な切削を行うかどうかの判断は、臨床的な歯髄診断およびX線検査によるう蝕病変の範囲の評価に基づいて行わなければなりません。歯髄が不可逆的に炎症を起こしているかどうかを客観的に評価する非侵襲的な診断方法はないため、間接的な方法を使用して診断が行われます。これは、患者の主観的な症状の説明、歯髄の知覚に対する客観的な検査、および根尖周囲組織のX線所見に基づくものとなります。診断につながるのは、この情報の全体的な評価である必要があります。

状況

歯髄を露出させるために意図的に歯を削る場合、それは患者の虫歯が急速に進行し、すでに深くまで達している状況で行われます。

文献上、う蝕の病変がどの程度の深さまで達すると鋭い痛みが生じるかについて、明確な記載はありません。むしろ、痛みは虫歯の進行度、すなわち虫歯による損傷が進行する速度と関連しています。虫歯が比較的急速に進行している場合、歯髄・象牙質複合体の透過性を低下させる反応（過石灰化領域や二次象牙質の形成など）は、それほど顕著ではないと予想されます。

特定の痛みの症状と炎症の程度を直接結びつけることは難しいものの、患者の睡眠を妨げるような痛みが生じている場合、歯髄疾患を回避するという目標そのものが疑問視されることに繋がります（後述の「痛み」のセクションを参照）。

深在性齲蝕では、エナメル質と象牙質の境界に沿ってう蝕が広がり、透過性の高い象牙質の広い領域が露出します。その結果、細菌が産生した抗原がすぐに歯髄に移行し、炎症を引き起こす可能性があります。逆に、時間の経過とともに虫歯がゆっくりと進行するということは、患者に急性症状が現れることなく、比較的深部のう蝕病変が発生する可能性があることを意味します。

したがって、う蝕病変の具体的な進行深度のみに基づいて判断を下すことはできません。時間的要因やう蝕病変の臨床的評価も考慮に入れることで、より的確な臨床像を把握できる場合が多いのです。

虫歯のある歯の歯髄が生きていることが確認され、痛みのために患者の睡眠が妨げられている場合は、次の処置が適用されます。

• 覆髄法を行うことは推奨されません。
• 生活歯髄切断法を行う時間がない場合、痛みを和らげるための緊急治療としての生活歯髄切断法を行うことが有利です。もちろん、根管充填を完全に行う必要があることを患者に伝えることが重要です。

ファクトシートを参照：「自身の歯を守るための手段。「抜髄」とは」

歯髄壊死が検出された場合は、次のようになります。

• 根管治療を完了する時間がない場合は、痛みを和らげるために、虫歯に対する応急処置を行う必要があります。
• 治療時間が十分にある場合は、すぐに根管治療を行うことができます。

歯髄の病変への偶発的な切削：

さまざまな理由により、意図しない場所を切削すると歯髄損傷が発生します。これはほとんどの場合、歯髄腔の位置を誤って判断したことが原因です。もちろん、虫歯による損傷がそれほど大きくない場合でも起こる可能性があります。

どの治療法を選択するかは、さまざまな要因によって異なります。

• 表層のう蝕病変によって歯髄損傷が生じた場合、急性の症状がなく、止血が可能であれば、歯髄被覆処置を計画することができます。
• 歯髄の病変が深部に及んだう蝕病変（通常、X線によると象牙質の厚さの3/4を超える浸透）で発生した場合、研究では歯髄の予後が悪いことが示されており、上記の原則に基づいて歯髄切除を選択する必要があります。
• 深在性齲蝕に対する直接被覆に関する症例報告では、顕微鏡下での形成、高濃度次亜塩素酸ナトリウムによる止血、そしてその後のケイ酸カルシウムセメントの使用が、良好な治療結果をもたらすことが示されています。水酸化カルシウムベースのシールとは異なり、カルシウムシリケートセメントの層が厚い（4～5mm）ことに注意してください。ここで、拡大下で発掘できることの重要性を過小評価してはなりません。したがって、顕微鏡を使用せずに深在性齲蝕への覆髄は推奨されません。

治療

歯髄病変を治療するための3つの手順を以下に説明します。どちらの手順が他の手順より優れているかを示す臨床文書はありません。また、特定のセメントが他のセメントよりも覆髄に適していることを説得力を持って実証できるランダム化臨床研究も文献には存在しません。しかし、組織学的検査によれば、カルシウムシリケートセメントを用いて歯髄の損傷部を充填すると、硬組織が急速に形成されることが示されています。

最後に、新しい材料を評価する際に、従来の水酸化カルシウムを重要なコントロールとして使用し続ける研究グループがますます少なくなっていることに留意する必要があります。したがって、カルシウムシリケートセメントが現在国際的に広く使用されているのは、臨床的に優れていることが示されているからというよりも、むしろ実験室でのテストに基づいています。

カルシウムシリケートセメントの例としては、MTA（Mineral Trioxide Aggregate）やBioDentinなどがあります。シミュレーションによる費用対効果分析に基づくと、水酸化カルシウムよりもカルシウムシリケートセメントが推奨されます。比較的高価ではありますが、将来的には高額な治療費を節約できると思われます。文献に基づくと、覆髄後比較的早く永久充填を行うことを推奨する理由があります。

直接覆髄法（クラスI）

臨床的に評価された、生存している歯髄に病変が発生する状況。その例としては、外傷や、中程度の深さの虫歯を切削する際に生じる医原性病変などが挙げられます。

• 直接覆髄法を行う前に、瘢痕組織をすべて除去します。歯髄処理は無菌状態で行われます（ラバーダムと歯は消毒剤で洗浄されますが（「歯を長く守り続けるためにも大きな意義を持つ「根管治療」における「消毒剤」の重要性」を参照）、歯髄の傷口は直接洗浄されません）。
• 最大5～10分以内に止血が完了します。歯髄を生理食塩水で（1滴ずつ）洗浄します。
• 歯髄の病変周辺の象牙質を綿球で拭きます。ペレットや吸引器で傷口に直接触れないでください。歯髄の病変に対するさらなる侵襲的治療は行われません。
• セメント（水酸化カルシウムベースまたはカルシウムシリケートセメント（MTA、バイオデンティン））を歯髄病変に直接塗布します。グラスアイオノマーセメントは一時的な充填材として配置されます。バイオデンティンなどのカルシウムシリケートセメントを使用する場合、空洞全体が歯髄から充填されます。歯の表面の病変を除去し、最上層をコンポジット充填材で置き換えることができます。
• 覆髄が損なわれないように、窩洞の深い部分にはグラスアイオノマー充填材を使用することができます。長期的な充填にはコンポジットが使用されます。

直接覆髄法（クラスII）、ボーゲン法

顕微鏡を使用できない場合は、クラスIIの直接覆髄法を実行しないでください。

• 虫歯検出装置を使用して虫歯組織を完全に除去した、深在性齲蝕の損傷。
• 臨床診断：可逆性歯髄炎。
• 無菌処理手順については、上記のセクションを参照してください。
• 止血が完了します。
• 表面の消毒剤として次亜塩素酸ナトリウム溶液を使用します。
• 治療中は手術用顕微鏡と十分な照明が必須です。
• カルシウムシリケートセメントの厚さは約4～5mmです。
• この治療法の証拠レベルは観察段階にあることに注意してください。

部分的断髄法（Cvek pulpotomy）

• 断髄を行う前に、すべての虫歯組織を除去します。
• 無菌処理手順については、上記のセクションを参照してください。
• 高速ドリルと円筒丸ダイヤモンドビットを用いて、その下にある歯髄組織の表層を除去します。
• 生理食塩水で洗浄することにより、歯髄の傷口から象牙質の破片を徹底的に除去します。生理食塩水で（1滴ずつ）洗い流すことによっても、最大5～10分以内に出血は止まります。
• 象牙質は滅菌綿球で乾燥されます。ペレットや吸引器で傷口に触れないでください。
• ドリルで開けた穴にセメント層（水酸化カルシウムベースまたはカルシウムシリケートセメント（MTA、バイオデンチン））を塗布し、その後仮詰め（グラスアイオノマーセメント）を行います（ファクトシートを参照：「治療をしっかりと完了させるために。詰め物や被せ物を一時的に固定する「仮着」とは」）。
• 永久充填を行うために、比較的近いうちに新しい来院が必要になります。
• 切断治療に支障をきたさないように、グラスアイオノマー充填材の一部を空洞の底に残します。
• コンポジットレジン充填が行われます。
• 証拠のレベルは高いものではなく、観察に基づくものであることに注意してください。

実際には、直接覆髄法（クラスII）と従来の部分的断髄法との間のスムーズな移行が期待できます。どの方法が最良であるかを明確に示す研究はありません。デンマークとスウェーデンのランダム化研究では、明確な深在性齲蝕に対して、直接覆髄法（クラスI）と部分的断髄法を比較したところ、違いは見られませんでした。直接覆髄法（クラスII）キャッピングと他の歯髄の治療を比較した研究はないことに注意してください。

既存のデータに基づいて、直接覆髄法（クラスI）のガイドラインと原則的に同等の覆髄方法を使用して、最良および最悪のシナリオを推定する費用対効果の高い分析が実行されました。

理想的なケース：

• 患者は40歳未満である。歯髄病変は側方歯部に位置している。

コストが高い、理想的ではないケース：

• 患者の年齢は40歳以上。前歯は概ね健全な状態。根管治療などの追加治療が必要となるケースが多いため、次回の検診までの期間が短縮される。

この種のデータには多くの制約があり、証拠も不十分である点は強調しておく必要がありますが、それでも、これらは観察された傾向を簡潔にまとめたものです。

参考文献

Bjørndal L、Fransson H、Bruun G、Markvart M、Kjældgaard M、Näsman P、Hedenbjörk-Lager A、Dige I、Thordrup M. 深在性う蝕病変に関するランダム化臨床試験：5年間の追跡調査。 Jデントリサーチ2017年7月;96(7):747-753.出典: 10.1177/0022034517702620. Epub 2017年4月14日. PubMed PMID: 28410008.
Bjørndal L、Fransson H、Simon S. 生命維持に重要な疾患の治療。出典：歯内療法学教科書、編者。 Bjørndal L、Kirkevang LL、Whitworth J. 第 3 版。 2018 Wiley Blackwell、第6章。
Bogen G、Kim JS、Bakland LK。ミネラル三酸化物骨材による直接歯髄覆蓋：観察研究。 J Am Dent Assoc. 2008年3月;139(3):305-15;クイズ305-15。訂正箇所：J Am Dent Assoc. 2008年5月;139(5):541. PubMed PMID: 18310735。
Schwendicke F、Stolpe M. う蝕露出後の直接覆髄術と根管治療の比較：費用対効果分析。内分泌学ジャーナル。 2014年11月;40(11):1764-70.出典：10.1016/j.joen.2014.07.028. Epub 2014年9月11日. PubMed、PMID: 25218524.
Schwendicke F、Brouwer F、Stolpe M。直接歯髄覆蓋における水酸化カルシウムとミネラル三酸化骨材の比較：費用対効果分析。内分泌学ジャーナル。 2015年12月;41(12):1969-74.出典：10.1016/j.joen.2015.08.019. Epub 2015年10月2日. PubMed、PMID: 26435470。

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