治療の選択。埋伏犬歯を露出させて牽引？それとも抜歯？

どちらにするべき？埋没犬歯の対処は早急に！

歯が生えてくる頃になってもなかなか歯が出てこない…というような状態である、埋伏歯が発生することも。顎の骨が小さかったり、生えてくるスペースが無かったり、歯の向きが良くなかったり。特に犬歯は埋伏しやすい歯といわれています。このように正常に生えてこない状態を放置してしまうと、歯並びや痛み、炎症などによる口腔内のトラブルも起きやすくなるため、早めの対処が重要です。

疫学

埋伏犬歯はスカンジナビアの子供の約2～3%に見られます。

原因

文献によって見解は一致していないものの、犬歯の埋伏の原因としては、スペース不足、遺伝的要因、あるいはインプラントの埋入位置の不適切さが挙げられています。

埋伏犬歯は、歯の移動によって咬み合わせや歯列に問題を引き起こす可能性がありますが、おそらく最も深刻な合併症は第二大臼歯の近くの歯根の吸収であり、さらに極端な場合には第一大臼歯の歯根の吸収さえも引き起こします。

鑑別診断

• 形成不全症

検査

通常、10歳から11歳頃になると、切歯溝の頬側から犬歯が触知できるようになるはずです。この年齢で13番、23番の歯に対するインプラントの位置を評価できない場合は、放射線学的に調査する必要があります。

犬歯の位置がずれすぎていて、正しい位置に歯を配置する条件が整っていない場合もあります。その場合は手術で除去した方が良いでしょう。

治療の決定は、咬合全体の発達に基づいて行われるべきであり、露出または抜歯を指示するのは、ほとんどの場合、担当の矯正歯科医です。

さらに詳しい情報については、ファクトシートをご覧ください。

「上顎の埋伏犬歯（coming soon…）」

外科的介入前

臨床検査

• 触診
• 狭窄部位および利用可能なスペースの評価
• 隣接歯との間隔
• 角質化した歯肉の幅
• どの矯正装置が処置を困難にするか
• 治療の進行状況の評価および鎮静法の決定

放射線検査

• 所見の放射線学的検査および犬歯の欠如の原因の評価
• 病理学的要因か
• 形成不全症か
• 露出手術に伴う隣接する歯根への損傷および医原性損傷に関するリスク評価

一次的なX線検査は、根尖部撮影によって行うことができます。吸収の位置や範囲を確実に評価するためには、CBCTによる断層撮影検査を追加する必要があります。

治療

開窓術か、閉鎖術か

2008年に、Cochrane Oral Health GroupのTrials Register検索戦略 (Parkin Nら) に従って文献のレビューが実施されました。このテーマを扱った28件の研究が特定されました。選択基準を満たす研究はなかったため、さらなるランダム化研究が要請されました。

最近、手術後の歯周組織の状態を調べた対照ランダム化多施設研究が発表されました。口蓋側埋伏犬歯に対する開窓術と閉鎖術の間には違いは見られませんでした。

開窓術

この手法は、歯列弓の頬側において歯冠が粘膜と歯肉の境界付近に位置し、歯肉縁に十分な強度の歯肉が存在する患者に適しています。

開窓術は、口蓋に埋伏している犬歯に対しても適用可能であり、その場合、矯正治療の前に、フラップを切開して骨や軟組織を除去することができます。フラップを縫合したら、歯冠の表面のサイズに合わせてフラップに穴を開けます。6～8か月待って、歯が粘膜から生えてきたら、歯列矯正器具を取り付けて、歯列矯正で所定の位置に移動します。

治療コース：

• 局所麻酔
• 粘膜と歯肉は歯冠の頬側レベルで頬側から除去
• 頬骨は、生理食塩水で絶えず洗浄しながら、ラウンドバーを用いて慎重に切除します。あるいは、Lucasキュレットを使用しての切除も可能です。歯の萌出を促進するため、骨および軟組織は、少なくとも歯尖または歯の最も広い部分の下まで除去します。
• 残った毛包組織を取り除く
• NaClで洗浄する

嚢胞など病理学的異常が疑われる場合、軟部組織と嚢胞を組織病理学的検査（PAD）のために送付します。軟部組織の再増殖を防ぐため、手術用ガーゼを縫合することがあります。これは約10日後に抜去されます。

歯に粘膜が再び付着するのを防ぐもう一つの方法は、従来の接着技術を用いて、歯にコンポジットレジン製のキャップを被せることです。

開窓術の臨床画像：

閉鎖術

• 適切な入口は頬側または口蓋側です。歯冠に最も近いアクセスを提供するオプションが選択されます。

• 口蓋側に歯肉切開を行う。13番を露出させる場合は、歯の高さとアクセスに必要な唇周辺の可動域に応じて、15版から21番または22番まで切開する。
• 頬側では、口蓋側切開を伴う歯肉切開、あるいは神経叢を解放する切開を伴う歯肉切開のいずれかを行う。

• ハンドピースにラウンドバーを取り付け、NaCl溶液で洗い流しながら、歯冠の高さで骨を除去します。
• 歯の小嚢を除去します。
• エナメル質は 37% のリン酸でエッチングされ、その後洗い流します。
• 軽度の出血や出血は、温めたコットンボール、またはアドレナリンを染み込ませた小さな綿棒（6×6mm）で止血します。
• エナメル質に対する従来の接着技術と少量の複合材料（化学硬化型または光硬化型）がチェーン内のプレート上に配置されます。
• チェーンを所定の位置に置き、ピンセットまたは他の適切な器具で保持します。
• 複合材の硬化は化学硬化型または光硬化型にて行います。
• チェーンを軽く引っ張ってみて、しっかりと固定されているか確認します。
• NaCl溶液で洗浄します。
• アシスタントスタッフにチェーンの写真を撮影してもらい、その画像を回答に添付しておくと便利です。チェーンが口蓋側か頬側のどこに位置しているか、また近くの歯との関係に関する情報は、矯正歯科医にとって貴重な情報です。たとえば、歯を希望の位置に向けて引っ張る前に、歯を隣接する歯根から離して希望の位置に移動させる必要がある場合など、歯を動かす方向についてご提案します。
• メスを使って、チェーンプレートに最も近いチェーン部分に小さな切れ目を入れ、ラムダからチェーンを引き抜きます。
• 縫合します。
• チェーンはコンポジットで隣接する歯に、またはステンレススチール製のリガチャー0.2で矯正装置に取り付けられます。

術前評価

閉鎖術とチェーンボンディングによる手術の臨床画像

術後の推奨事項

• 食べ物：チェーンに詰まる可能性があるチューインガムや噛みごたえのある食べ物/キャンディーは避けてください。
• 口腔衛生：7～10日後に縫合糸が抜かれるまで、1日3～4回NaCl (水1Lに大さじ1杯) でうがいをするか、1日2回クロルヘキシジンでうがいをします。
• 鎮痛剤：術後の痛みには、市販の鎮痛剤が推奨されます。

手術による除去

犬歯の位置がずれすぎて矯正治療で正しい位置に戻すのが難しい場合や、スペースが全くない場合は、犬歯を抜いた方が良い場合があります。この評価では、近くの歯根/歯の吸収による損傷のリスクも評価します。

外科的除去の手順

• 局所麻酔
• 頬側または口蓋側の入口。歯が頬側にある場合は、口腔前庭拡張術を考慮することができます。
• 口蓋側/頬側の歯肉辺縁切開。口蓋側から歯肉辺縁切開を行います。
• 歯冠が露出しており、歯が脱臼している、歯冠が動かない位置にある場合、歯根から剥離し、場合によっては細かく砕けてしまうこともあります。
• 毛包残渣の除去。
• NaClで洗浄後、ラムダを縫合します。
• 術後1週間後の検査と抜糸。

術後の推奨事項

• 口腔衛生: 縫合糸が抜かれるまで、1日3～4回、NaCl溶液（水1Lに大さじ1杯）でうがいをするか、1日2回クロルヘキシジンでうがいをします。

外科的除去中の臨床画像とX線写真

参考文献

Andersson L、Kahnberg K、Pogrel MA、編集者。口腔外科および顎顔面外科。第15章: 259-267 チチェスター、ウェストサセックス: Wiley-Blackwell; 2010年。
パーキン、N.、他（2008年）。 「口蓋内でずれた犬歯の開放手術と閉鎖手術による露出」 CochraneデータベースシステムRev(4): Cd006966.
コキッチ、V.G.（2004）。 「埋伏上顎犬歯の外科的および歯列矯正的管理」歯科矯正学雑誌126(3):278-283.
Lai,C.S.、et al (2013)。 「埋伏上顎犬歯と隣接歯の歯根吸収：コーンビームCTを用いた放射線画像分析」 「ユーロ・ジャーナル・オーソド35(4):529-538
Bjerklin K、Ericsson S. コンピューター断層撮影検査により、上顎犬歯が遺残または異所性に位置付けられた 80 人の子供の治療計画がどのように変化したか。角度正角; 2006;76:43-51.
Smailiene D、Kavaliauskiene A、Pacauskiene I、Zasciurinskiene E、Bjerklin K. 上顎犬歯の口蓋側埋伏症例：外科矯正治療法の選択は治療後の歯周病の状態に影響を与えない。対照的な前向き研究。欧州矯正ジャーナル2013;10.1093/ejo/cjs102.
パーキン、N.A.、et al（2012）。 「口蓋側にずれた上顎犬歯の開放的露出と閉鎖的露出では手術結果に違いはない。」口腔外科ジャーナル70(9):2026-2034

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