「死んでしまった」歯髄の原因は様々。その原因や診断方法とは。

原因は虫歯だけじゃない？歯髄の生死を判定する。

虫歯の予防や早期治療を普段から心がけていれば、防げることは多くありますが、様々な原因がある以上、その兆候を見逃さないためにも定期的な検診は重要な習慣です。

歯髄壊死は、通常、感染、外傷、または医原性疾患によって引き起こされる歯髄の血液供給の喪失によって特徴づけられます。

病因

• 感染―最も一般的な原因は、虫歯の発生に伴う感染です。感染は、微生物が存在する環境によって形成される生態学的相互作用が変化し、歯髄組織への継続的な侵入が可能になった場合に発生します。
• 外傷―外傷は、象牙質の破折や歯髄組織が微生物にさらされることによって歯髄壊死を引き起こすだけでなく、歯根端の血液供給が損なわれる脱臼による損傷でも引き起こされます。
  特殊なケースでは、根の発達が不完全な歯でも、血管の再生によって活力を取り戻すことがあります。
• 医原性疾患―充填や補綴物の交換の準備中に発生する熱は、器具の冷却が不十分な場合、壊死を引き起こす可能性があります。歯科用充填材や漂白剤による歯髄の化学的刺激が壊死を引き起こすことはまれですが、修復物の隙間から微生物が象牙質に侵入し、象牙細管を通って歯髄に到達する場合があります。

診断

歯内療法における診断は、直接検査できない組織を評価するために間接的な生体検査が必要になる場合が多く、複雑になることがあります。これらの検査は100%信頼できるものではなく、偽陽性または偽陰性の結果が出るリスクがわずかにあります。

診断情報は、患者の病歴（長期にわたる主観的な症状、歯の外傷の既往歴、歯の修復の有無）、臨床検査の結果、および放射線検査から得られます。単一の所見のみに頼ることはほとんどなく、通常、診断には複数の観察結果が必要となります。しかし、確定診断が下せない場合もあり、その場合は侵襲的な治療を延期せざるを得ません。

症状/臨床状態

多くの場合、歯髄は症状を伴わずに壊死しますが、壊死の前に歯髄内で症状を伴う炎症が起こり、歯髄が失活していくことも珍しくありません。

壊死した歯髄は無菌状態である場合もあります。脱臼による損傷の後、微生物は通常、象牙細管や歯の微小な亀裂から歯髄腔に侵入しますが、その期間は短い場合も長い場合もあります。

無菌性の壊死歯髄自体は症状を引き起こしません。一方、感染した歯髄は、周囲の歯組織の免疫系を刺激し、多かれ少なかれ急性の症状を引き起こす可能性があります。これは、周囲の組織の防御機構と壊死歯髄内の微生物との相互作用によって生じます。しかし、多くの感染した根管はまったく症状を示しません。症状以外の理由で撮影されたX線写真で、根尖周囲組織の変化が発見されることは珍しくありません。

病歴

一般的な病歴に加えて、局所的な病歴も暫定的な診断につながる情報を提供することがよくあります。患者が症状について訴えている場合、その症状は、咬合時の圧痛、鈍い痛み/圧痛、さまざまな程度の腫れや瘻孔であることが多いです。

痛みについて、その持続時間、種類、誘発/緩和要因、重症度、および過去の歯の外傷に関する情報を質問することができます。

状態

歯髄壊死の最も一般的な兆候は、感度テストに対する反応が見られないことです。打診および触診により、圧痛や痛み、歯冠の圧痛、腫れ、瘻孔が確認される場合があります。

診断では、疑わしい歯と、1本以上の健康な歯との反応を比較することが重要です。

臨床的に重要な観察事項：

• 口腔外および口腔内の軟組織検査
• 打診検査―上顎および下顎の隣接歯を含む
• 触診検査
• 感度テスト
• 変色
• 可動性
• 豊富な薬剤
• 歯冠の状態に関する所見（修復物、隙間、虫歯、ひび割れの可能性など）

以下の項目にも関連する可能性があります：

• 筋・筋膜疼痛症候群のコントロール―DC/TMD
• 咬合状態および外傷の可能性の確認

感度テスト

感度テストは、歯髄神経が刺激を感知できるかどうかを評価するために行われますが、比較的感度の低い検査法です。電気テストや冷感テストなど、異なる感度テストを組み合わせて行うことで、より信頼性の高い結果を得ることができます。

感度テスト中に歯が敏感に反応した場合は、通常、歯髄が活動している、つまり血液循環が正常に機能していることの表れとみなすことができます。しかし、感度テストに反応が見られない場合でも、必ずしも歯髄が壊死しているとは限りません。

以下の特定の臨床状況では、感度テストの信頼性が低下します。

• 歯髄の閉鎖：象牙質が隔離されている場合、信号が歯髄に到達しない可能性があります。高齢の患者は、多くの場合、歯を失っています。
• 子供の場合：歯髄の神経系がまだ完全に発達していない可能性があるため、子供の感度テストに対する反応の解釈が難しくなる場合があります。
• 脱臼による損傷後：血液供給は損なわれていなくても、神経活動が損なわれる場合があります。

さまざまな種類の感度テスト：

• 熱刺激―塩化エチルを綿球/綿棒にスプレーし、歯に押し付けます。歯に知覚過敏がある場合には、感覚が生じます。
• 電気刺激―神経が密集している歯髄角に最も近い歯に弱い電流を流します。歯の神経が反応するまで、電流を徐々に強めていきます。隔離が不十分だと、隣接する歯に感染するリスクがあるだけでなく、壊死した歯髄の根尖部に残っている敏感な神経が反応する可能性もあります。そのため、歯髄が壊死している場合でも、強い電流で反応が起こることがあります。
• 機械的刺激―虫歯の除去、サンドブラスト処理、または探針による露出した象牙質の刺激は、多くの場合、生きた歯に感覚を引き起こします。機械的な感度テストは、詰め物や虫歯を除去する場合など、麻酔なしで行うことができる場合もあります。

X線診断

壊死した歯髄が感染すると、歯根尖部に炎症性組織反応が生じ、多くの場合（常にではありませんが）、X線写真では歯根尖部の周囲に透過性領域として確認でき、骨の喪失を示します。診断上より複雑な症状の場合、CBCTが適切なこともあります。

変化の程度や歯根の構造など、さらに詳しい情報を得るためには、2つの異なる投影で根尖X線撮影を行うことが望ましいです。X線写真で確認できる変化が、別の投影では非常に不明瞭になることも珍しくありません。

瘻孔が認められる場合は、ガッタパーチャチップを歯の瘻孔に挿入して瘻孔造影を行い、その後にその部位のX線撮影を行って瘻孔の発生源を特定します。

まれに、脱臼外傷の場合、非感染性の根尖周囲炎によって根尖の変化が生じる場合があります。そのため、これらの歯に歯内治療を行う前には、特に注意を払う必要があります。

鑑別診断

当該の歯が壊死した原因を考慮することが重要です。病因が特定できない場合は、鑑別診断を検討する必要があります。他の疾患もで歯髄壊死と同様の症状を示す場合があります。

最も一般的な鑑別診断を以下にまとめます。

• その他の歯
• 歯周炎
• 顎の筋肉の痛みと機能障害（関連痛）
• 外傷による歯髄の閉鎖

その他の考えられる診断としては、以下のものがあります。

• 神経障害性/特発性歯痛
• 嚢胞または腫瘍
• 骨髄炎
• 副鼻腔炎

治療

壊死した歯髄は、ほとんどの場合、矯正歯科の歯内治療で治療されます。この治療は、根管内の感染を取り除き、歯を封鎖し、治癒が進むように体内のバリアを回復させることを目的としています。感染の治療には、無菌的な作業方法が前提条件です。

詳細についてはファクトシートをご覧ください：

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根尖性歯周炎を伴う歯髄壊死の場合の「根管治療」を、 1回の治療セッションで完了させる治療法。

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アフターケア

歯の充填が完了した後、1年後にX線および臨床的な治癒過程を監視するための検査が必要です。X線透過性が持続または減少した場合、さらに1～3年後に再度検査を行う必要があります。追加のX線透過性病変が発生した場合、または残存するX線透過による病変が増加した場合は、新たな治療または追加治療（根管充填/逆根管充填、抜歯など）を検討する必要があります。

外傷により損傷した歯の場合、歯内療法の診断は特に複雑になる可能性があるため、「https://dentaltraumaguide.org」の推奨事項に従って、その歯の経過観察を行う必要があります。

参考文献

Mejàre IA、Axelsson S、Davidson T、Frisk F、Hakeberg M、Kvist T、et al.歯髄の状態の診断：系統的レビュー。国際エンドックジャーナル2012;45(7):597–613.
歯内療法学教科書、第 3版。 (2018) 第9章 Ørstavik D.歯髄壊死および根尖性歯周炎の臨床診断。
Petersson, A.、Axelsson, S.、Davidson, T.、Frisk, F.、Hakeberg, M.、Kvist, T.、Norlund, A.、Mejàre, I.、Portenier, I.、Sandberg, H.、 Tranæus, S. および Bergenholtz, G. (2012)、「歯内療法における根尖周囲骨組織病変の放射線学的診断：系統的レビュー」国際歯内療法ジャーナル、45: 783-801
Andreasen FM、Pedersen BV。脱臼した永久歯の予後 – 歯髄壊死の進行。デントトラウマトール。 1985;1(6):207–20.

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