「歯の外傷」シリーズ-「歯のケガ」の適切な検査や治療法は？

歯をぶつけたり、折れたり、欠けたり…このような「歯のケガ」の症状や治療法をご紹介します。

歯のケガには、ぶつける、折れる、欠ける、抜けるなど、様々な症状があります。特に小さいお子様は、転倒などによりこのような状態になることが多いでしょう。では、実際に歯のケガをしてしまった時、特に子供の場合には恐怖を感じることなく治療を進められることも重要になってきます。

子供や青少年の歯の怪我はよくあることです。幼い子どもの歯の損傷は、年齢、不安、治療の未熟さなどの理由で診察が困難な場合があります。

救急外来を受診することは、保護者にとっても介護者にとってもストレスの多い状況です。

介助者、保護者、子どもの間に良好な関係を築くことが重要です。

この関係は、子供の歯科治療の経験に影響を与えます。

歯科チームは、子供の恐怖心やストレスを軽減できる、共感的で温かい環境を提供する必要があります。

緊急治療の目的は次のとおりです。

• 痛みを取り除くこと。
• 最適な治癒条件を作り出すこと。
• 永久的な構造への損傷のリスクをできる限り少なくすること。

早期治療、正しい診断、慎重な経過観察と検査は、良好な予後のための好条件となります。

診断には必ず次の内容を含める必要があります。

• 慎重な病歴聴取。
• 臨床検査および放射線検査。
• 永久的な構造への損傷のリスクをできる限り少なくすること。
• 構造化された外傷日誌（調査および経過観察を容易にする）。
• 乳歯／永久歯の咬合、歯根の発育段階、外傷診断、応急処置、外傷から応急処置までの期間などを考慮して、合併症発症のリスクを評価する（低、中、高）。
• 外傷リスクの評価は、治療期間と矯正間隔の決定の指針となる。

緊急診察時には写真を撮っておく必要があります（将来の評価容易にするため）。

フォローアップチェックとフォローアップ：

• 経過観察の目的は、歯髄および歯周組織の損傷の兆候を早期に発見すること。
• 経過観察では、歯髄と歯周組織の状態を記録し、評価する必要がある。
• 乳歯／永久歯の咬合、歯根の発育段階、外傷診断、応急処置、外傷から応急処置までの期間などを考慮して、合併症発症のリスクを評価する（低、中、高）。

乳歯の咬合および永久歯の咬合の外傷は以下のように分類されます。

• 硬組織損傷（歯冠破折、歯根破折）
• 支持組織の損傷（振盪、亜脱臼、挺出性脱臼、側方（性）脱臼、陥入、脱臼）
• 顎の骨折

同じ患者が複数の種類の傷害を負っていることはよくあります。

乳歯および永久歯の歯の損傷に対する最善の治療法については、文献において必ずしも合意が得られているわけではありません。多くの場合、ガイドラインは科学的証拠ではなく、臨床経験や考えに基づいています。

歯冠破折

症状

• 損傷した歯の破損（エナメル質/エナメル質-象牙質）の大きさに応じて、症状は異なる。
• エナメル質と象牙質の破損の場合、歯は冷たさ、熱さ、噛む圧力に敏感になる。

臨床所見

• 破折の範囲
• 歯髄がむき出しになっている可能性
• 知覚過敏検査で陽性反応を示した。（乳歯の咬合では知覚過敏検査は行いません）
• 構造化された外傷日誌（検査および経過観察を容易にする）
• 乳歯／永久歯の咬合、歯根の発育段階、外傷診断、応急処置、外傷から応急処置までの期間などを考慮して、合併症発症のリスクを評価する（低、中、高）。
• 患者が持参した歯牙片を診査・評価し、エッチング／接着が可能かどうかを判断する。

放射線学的所見

• 破折の範囲
• 破折部と歯髄の間の距離
• 歯根の発育段階

永久歯の治療

歯髄露出なし

エナメル質の破損

• 鋭いエッジや角は研磨して丸くすることが可能。
• エナメル質の破損が大きい場合は、コンポジット充填が必要になる場合がある。

エナメル質と象牙質の損傷

• エナメル質が緩んでいる場合は、エナメル質を洗浄し、歯に接着させる。
• 欠損がある場合は、コンポジット充填を行う。
• 鎮痛剤の処方。

歯髄が露出した場合

• 局所麻酔とラバーダムの装着後、歯髄切断療法が行われる。
• 患者が歯牙片を持参した場合は、それを洗浄してから歯にエッチング/接着する。
• 断片が欠けている場合は、コンポジット充填を行う。
• 患者に鎮痛剤を処方する。

永久歯の事後検査

• 3～4週間後の臨床検査
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェックする。
• 外傷リスクの評価は、損傷の程度、支持組織の現在の損傷、歯根の発育段階によって異る。
• 経過観察の際には、歯髄壊死や歯根吸収の徴候に注意する。
• 歯髄が露出している場合は、X 線で硬組織の形成と歯根の発達の継続を確認。

乳歯の治療

歯髄露出なし

• ソリティアの年数と成熟度に応じて、鋭いエッジとコーナーを研磨することが可能。
• 鎮痛剤に関する見解。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける。

歯髄が露出した場合

• 鎮静剤（経口または直腸）の決定。
• 局所麻酔の決定。
• 損傷した歯の抜歯を行うかの決定。
• 個々の症例における代替治療法としては、部分的な歯髄切除が考えられる。
• 処置後の鎮痛剤の処方。
• 抜歯をしない場合は、可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。

乳歯の事後検査

歯髄露出なし

• 1週間後の臨床検査。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェック。
• 外傷リスク評価は、損傷の程度と現在の結合組織の損傷に基づいて行われる。
• 歯髄壊死と歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮する。

歯髄が露出した場合

• 1週間後の臨床検査。
• その後、定期的な経過観察時にチェック。
• 抜歯しない場合は、外傷リスク評価（低リスク、中リスク、高リスク）に従って個々の管理を決定する。
• 外傷リスク評価は、損傷の程度と現在の結合組織の損傷に基づいて行われる。
• 歯髄壊死と歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮する。

歯根破折

症状

• 咬み合わせがおかしい、傷んだ歯の位置がおかしいという感覚を持つことが多い。
• 患部に出血が見られる。

臨床所見

• 損傷した歯は位置がずれており、歯冠が口蓋側または頬側を向いている。
• 歯の動揺が増加する可能性がある。
• 打診時のしびれ。
• 歯肉および歯周組織の出血。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

放射線学的所見

• 注目すべき放射線学的所見は破折の位置と脱臼。

永久歯の治療

横断破折

• 歯冠の破折片が脱臼していない骨折の場合、損傷した歯を柔軟な固定具で固定する。
• 歯冠の破折片が脱臼している場合は、局所麻酔後に歯の位置を変えて固定する。
• 固定はX線で確認します。満足のいく結果が得られない場合は、再ポジショニングと固定を繰り返す。
• 歯は1～4週間固定します。骨の端に近い破折は、より長い固定が必要な場合がある。
• 可動性および脱臼のない根尖1/3の破折は固定する必要はない。
• 固定期間中は、患者にクロルヘキシジンでうがいをし、優しくブラッシングすることが推奨される。
• 鎮痛剤の処方。

垂直破折

• 垂直破折場合は、歯を抜歯する必要あり。
• 緊急の場合は抜歯を行う必要あり。
• 鎮痛剤の処方。

永久歯の事後検査

• 1週間後に臨床検査。
• 1～4週間後に固定を解除。
• 外傷リスク評価（低リスク、中リスク、高リスク）に従って個々の管理を決定。
• 歯髄の閉鎖、歯髄壊死、歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮します。
• 壊死が確認された場合は根管治療を開始する必要がある。

乳歯の治療

歯冠の破折片の脱臼がほとんどないか全くない横断破折

• 歯は治療されずにそのままの状態にします。
• 1～2週間は軟らかい食事とクロルヘキシジンによる洗浄が推奨される。
• 鎮痛剤の処方を考慮する。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。

歯冠の破折片の重度の脱臼を伴う横断破折

• 緊急の場合は抜歯する必要がある。
• 抜歯の前に、鎮静と局所麻酔の選択を決定。
• 処置後、鎮痛剤を処方する。

垂直破折

• 緊急の場合は抜歯する必要がある。
• 抜歯の前に、鎮静と局所麻酔の選択を決定する。
• 処置後、鎮痛剤を処方。

乳歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェック。
• 抜歯した場合は経過観察する。

振盪

症状

• 損傷した歯には痛みがある。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

臨床所見

• 損傷した歯は打診に敏感であるが、動揺や出血の増加はない。

放射線学的所見

• 異常所見はなく、歯周溝も正常である。

治療

• 治療の必要はなし。
• 患者には治癒期間中（1～2週間）は消化の良い食事を摂ることが推奨される。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。

事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• その後、経過観察中に定期的にチェックします。

亜脱臼

症状

• 損傷した歯は柔らかく、動揺する。

臨床所見

• 損傷した歯は打診に対して敏感で、動揺性が増大しているが、ずれてはいない。
• 歯肉および歯周組織の出血が起こる可能性あり。
• 血腫がよくみられる。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

放射線学的所見

• 異常所見はなく、歯周溝も正常である。

治療

• 咬合と発音の確認。
• 干渉がある場合は、粉砕治療を行う。
• 治癒期（1～2週間）は軟らかい食事を摂る。
• この間、クロルヘキシジンでのうがいも可能。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。
• 鎮痛薬を処方すべきかどうかの意見。

事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• その後、経過観察中に定期的にチェックします。

挺出性脱臼

症状

• 損傷した歯は痛み、患者は噛み合わせが合っていないと感じる。

臨床所見

• 損傷した歯は長くなり、水平方向と垂直方向の可動性が増加する。
• 歯は歯槽から部分的に突出する。
• 打診による歯および歯周組織の出血が起こる。
• 頬側からの触診で骨板破折が認められることがある。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

放射線学的所見

• 損傷歯は脱臼し、歯根膜の隙間は特に根尖部で拡大する。

鑑別診断

• 歯冠の破折片の脱臼を伴う歯根破折。
• 側方脱臼。

永久歯の治療

• 局所麻酔。
• 整復と柔軟な固定（2週間）。
• 固定はX線で確認。
• 満足のいく結果が得られない場合は、再建と固定を繰り返す。
• 固定期間中はクロルヘキシジンで洗浄する。
• 治癒期間中は柔らかい食事。
• 鎮痛剤の処方。

永久歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• 固定は2～3週間後に解除される。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェックする。
• 外傷リスクの評価は、損傷の程度と歯根の発達段階によって異なる。
• 歯髄の閉鎖、歯髄壊死、歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮する。
• 壊死が確認された場合は根管治療を開始する必要がある。

乳歯の治療

• 損傷した歯は抜歯する。
• 患者の年齢と治療の成熟度に応じて、鎮静（経口または直腸）と局所麻酔のどちらかを選択。
• 処置後、鎮痛剤の処方。

乳歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• その後、患者は定期的なフォローアップを受ける。

側方脱臼

症状

• 患者は噛み合わせが合わず、損傷した歯が間違った位置にあると感じる。
• 歯の周囲に出血がある。

臨床所見

• 損傷した歯の位置がずれており、歯冠が口蓋側または頬側を向いている。
• 歯の動揺が強くなったり、楔状になったりする（この場合、歯はまったく動揺しない）。
• 歯が楔状になっている場合、打診時に大きな金属音が聞こえる。
• 打診はしみる。
• 歯肉および歯周組織の出血。
• 頬側の骨板に触知可能な破折が認められることがある。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

放射線学的所見

• 損傷した歯は根尖方向に歯根膜の隙間が広がっている。
• 口蓋脱臼は、多くの場合、挺出性脱臼の外観に似ています。

鑑別診断

• 歯冠の破折片の脱臼を伴う歯根破折。
• 挺出性脱臼。

永久歯の治療

• 局所麻酔。
• 整復と柔軟な固定（2～3週間）。
• 固定はX線で確認。
• 満足のいく結果が得られない場合は、再建と固定を繰り返す。
• 固定期間中はクロルヘキシジンで洗浄する。
• 治癒期間中は柔らかい食事。
• 鎮痛剤の処方。

永久歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• 固定は2～4週間後に解除される。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェックする。
• 外傷リスクの評価は、損傷の程度と歯根の発達段階によって異なる。
• 歯髄の閉鎖、歯髄壊死、歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮する。
• 壊死や感染による吸収が確認された場合は、根管治療を開始する必要がある。

乳歯の治療

歯根尖が頬側にずれている側方脱臼

閉鎖障害がない場合

• 咬合と発音の確認。
• 装置。
• 治癒期間中、1～2週間クロルヘキシジンで洗浄。
• 鎮痛剤の処方。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。

不正咬合や重度の脱臼の場合

• 抜歯が必要。
• 損傷した歯の抜歯は、緊急の場合にのみ行う。
• 抜歯前に、患者の年齢と治療の成熟度に応じて、鎮静（経口または直腸）と局所麻酔のどちらかを選択。
• 抜歯後の鎮痛剤の処方。

歯根尖が口蓋側に脱臼する側方脱臼

• 緊急時のレスキュー
• 患者の年齢と治療の成熟度に応じて、鎮静（経口または直腸）と局所麻酔のどちらかを選択。
• 鎮痛剤の処方。

乳歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• 歯をそのまま残す場合、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別に検査する。
• 抜歯治療中は、フォローアップで患者をモニタリング。

陥入

症状

• 損傷した歯は短くなるか、目視できなくなる。
• 歯が痛くなることがある。
• 広範囲の出血が認められる。

臨床所見

• 損傷した歯は陥入しているか、目視できない（完全に陥入しています）。
• 歯が埋伏していることがある（この場合、歯はまったく動かない）。
• 歯が楔状になっている場合、打診時に大きな金属音が聞こえる。
• 打診はしみる。
• 歯肉および歯周組織の出血。
• 頬側の骨板に触知可能な破折が認められることがある。
• 知覚過敏検査（永久歯）では、陽性または陰性の反応が示される。
• （乳歯では知覚過敏検査は行いません）。

放射線学的所見

• 損傷した歯の根尖側に歯周隙間がない。
• 歯がずれている。
• 乳歯の咬合が損傷している場合、永久インプラントに対して乳歯の位置を変更するかどうかを決定する。

鑑別診断

• 歯の萌出時
• 分離
• 歯冠の破折片の離断を伴う歯根破折

永久歯の治療

軽度または中程度の陥入を伴う開いた根尖部、軽度の陥入を伴う閉鎖された根尖部

• 損傷した歯が生え変わるまで待つ。
• 陥入歯の切縁と隣の歯の切縁の間の距離を測定して、陥入の程度を記録します。
• 咬合と発音の確認。
• 削り取る。
• 固定期間中はクロルヘキシジンで洗浄する。
• 鎮痛剤の処方。

高度の陥入を伴う開いた根尖部、中程度または高度の陥入を伴う閉鎖された根尖部

• 損傷した歯は再植する必要がある。
• 歯列矯正と外科的な再ポジショニングが可能。
• 歯列矯正による歯の縮小の場合、根管治療を開始できるように 3 週間以内に歯が存在する必要がある。
• 手術による整復の前には必ず局所麻酔を使用する。
• 整復後、損傷した歯は1～3週間柔軟に固定される。
• 再萌出および固定期間中クロルヘキシジンの洗口を行う。
• 抗生物質についての説明。
• 低予算。
• 鎮痛剤の処方。

永久歯の事後検査

• 1週間後の臨床検査。
• 1～3週間後に固定を解除するか、再発の有無を確認する。
• 完全に形成された根尖を持つ陥入歯は壊死を起こすため、固定を解除する前に損傷後3週間以内に予防的歯内療法を開始する必要がある。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別にチェックする。外傷リスクの評価は、損傷の程度と歯根の発達段階によって異なる。
• 歯髄閉塞、歯髄壊死（根尖開放） 、歯根吸収の徴候は、経過観察の際に考慮する。
• 壊死または感染による吸収（根尖開放）が確認された場合は、根管治療を開始し、専門医への紹介。
• 置換性吸収が判明した場合は、長期計画のために専門医に連絡する必要がある。

乳歯の治療

中等度の陥入した歯冠で、歯根尖が口蓋側にずれていない

• 陥入歯の切縁と隣の歯の切縁の間の距離を測定して、陥入の程度を記録する。
• 装置。
• 1～2週間クロルヘキシジンで洗浄。
• 可能であれば、患者は治癒期間中のおしゃぶりは避ける必要がある。
• 鎮痛剤の処方。

広範囲の陥入または歯根尖が口蓋側にずれている場合

• 抜歯が必要。
• 抜歯前に鎮静に関する決定を行う。
• 常に局所麻酔を使用する必要あり。
• 緊急の場合は抜歯を行う必要あり。
• 処置後の鎮痛剤の処方

乳歯の事後検査

• 1週間後と2週間後。
• 次に、外傷リスク評価（低、中、高リスク）に応じて個別に検査する。
• 陥入歯の周囲に腫れ、充血、膿瘍や膿の可能性がある場合には、抜歯が推奨されます。
• 傷害の程度に応じて、適切な期間をおいて治癒を確認。
• 抜歯した場合は、経過観察で患者を診察する。

離断

症状

• 歯が折れている。
• 口から出血している。

臨床所見

• 歯槽が空。
• 出血。
• 触診すると麻痺がある。

放射線学的所見

• 歯槽が空。
• 歯槽壁の破折の可能性がある。

鑑別診断

• 完全な陥入。
• 歯冠の破折片の離断を伴う歯根破折

永久歯の治療

• できるだけ早く再植を行う。
• 歯に損傷がなく、清潔であれば、損傷部位に直接再植が可能。
• そうでない場合は、歯科医院までの移動中に、牛乳、生理食塩水、または唾液で歯を湿らせる必要がある。
• 歯が乾燥した状態で保管されていた場合は、再植前に生理食塩水に最大 10 分間浸しておく必要がある。
• 再植前に局所麻酔を使用する。
• 再植術の前に、歯槽骨を洗浄して検査する。
• 再植後、歯は1～2週間柔軟に固定する。
• 固定期間中は、患者にクロルヘキシジンでうがいをし、優しくブラッシングすることが推奨される。
• 抗生物質、破傷風予防、鎮痛剤の使用を検討する。

永久歯の事後検査

開咬

• 1週間後の臨床検査。
• 固定してから1～2週間経ったら、固定を外す。
• 最初の4週間は週に1回、その後6か月間は毎月、治癒の状態を確認します。検査には臨床検査が含まれるべきであり、歯髄壊死や歯根吸収の兆候を考慮する場合は、放射線検査と組み合わせることが多い。
• その後、治癒の有無に応じて個別の検査が計画される。事後検査では、歯髄閉塞、歯髄壊死、歯根吸収、および歯根の継続的な発達の兆候を考慮する必要がある。
• 壊死や感染による吸収が確認された場合は、根管治療を開始し、専門医への紹介。骨吸収が判明した場合は、長期計画のために専門医に連絡する。

根尖部の検査

• 1週間後の臨床検査。
• 根管治療の開始（固定解除前）。
• 個別チェック。
• 歯髄の閉塞と歯根吸収の兆候は、経過観察の際に考慮する。

乳歯の治療

• 脱臼した乳歯は絶対に再植しない。
• 患部のみ傷のケアを行うこと。
• 鎮痛剤の処方。

乳歯の事後検査

• 1週間後と2週間後。
• 抜歯した場合は、経過観察で患者を診察する。

参考文献

Diangelis AJ、Andreasen JO、Ebeleseder KA、Kenny DJ、Trope M、Sigurdsson A、Andersson L、Bourguignon C、Flores MT、Hicks ML、Lenzi AR、Malmgren B、Moule AJ、Pohl Y、Tsukiboshi M. 国際歯科外傷学会外傷性歯損傷の管理に関するガイドライン：1. 永久歯の骨折および脱臼。デントトラウマトール 2012; 28:66-71. Dent Traumatol 2012 の訂正; 28: 499.
Andersson L、Andreasen JO、Day P、Heitnersay G、Trope M、Diangelis AJ、Kenny DJ、Sigurdsson A、Bourguignon C、Flores MT、Hicks ML、Lenzi AR、Malmgren B、Moule AJ、Tsukiboshi M. 国際歯科外傷学会外傷性歯損傷の管理に関するガイドライン：1. 永久歯の脱臼。デントトラウマトール 2012; 28:86-96.
Malmgren B、Andreasen JO、Flores MT、Robertson A、DiAngelis AJ、Andersson L、Cavalleri G、Cohenca N、Day P、Hicks ML、Malmgren O、Moule AJ、Onetto J、Tsukiboshi M. 国際歯科外傷学会ガイドライン外傷性歯損傷の管理：3. 乳歯列の損傷。デントトラウマトール 2012; 28:174-82.
歯科外傷ガイド：https://dentaltraumaguide.org

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