根尖性歯周炎を伴わない歯髄壊死の場合の「根管治療」、壊死した歯髄を除去する治療法。

根管治療が必要な歯髄壊死？この病態に対する治療法と目的とは。

歯髄壊死という言葉を聞けば、かなり深刻な状態であることはある程度想像できると思います。歯髄の炎症を放置してしまっていると、その炎症が悪化し、いずれは腐敗してしまうため、今回の根管治療のひとつである歯髄を除去する治療が必要となってくるのです。

歯髄壊死は、う蝕とその修復治療の結果、または歯の外傷後に発生します。歯髄は部分的または完全に壊死している可能性があり、無菌性または感染性の場合があります。後者の場合、症状および/またはX線所見を伴います。根管治療（歯髄壊死の治療）は、死んだ歯髄と生きている歯髄の残骸を取り除くことを目的としています。感染の場合は、細菌を死滅させる治療も行います。

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度3
症状：根尖性歯周炎を伴わない歯髄壊死の治療
処置：根管治療（壊死治療）

治療プロセス

虫歯治療

窩洞形成の目的は次のとおりです。

• 根管の確認を容易にするために良好な視認性を提供すること。
• 根管治療器具をまっすぐ挿入できるようにすること。

まっすぐな挿入方向を得るのが困難なのは、主に大臼歯の近心の根管では、窩洞内の根管口に沿った湾曲した根管が原因です。この湾曲は、根管の位置に応じて、近心舌側または近心頬側から象牙質を除去することによって、小さなラウンドバーを用いてまっすぐにすることができます。この処置は、ラバーダムを装着する前に行うことが望ましいです。

ラバーダムの使用

ラバーダムは次の目的で使用します：

• 口腔内からの汚染を防ぐこと。
• 洗浄液や根管治療器具の誤飲を避けること。

ラバーダムはクランプで歯に装着します。デンタルフロスを使用してラバーダムを近位に下げ、頸部に装着することも可能です。ラバーダムを装着する方法は他にもあります。例えば、クランプとデンタルフロスの代わりにウェッジを使用して近位部に固定する方法があります。

ラバーダムが歯頸部の周囲をしっかり密閉できない場合は、デンタルフロス、オラシール、液体ラバーダム、グラスアイオノマーセメントで密閉する必要があります。

洗浄深度の決定

洗浄の深さは、ロケーターおよび/またはインジケーターを使用したX線により決定します。両方の技術を組み合わせるのが最適です。根管孔の位置がレントゲン上の根尖と一致することは滅多にないため、器具の適切な挿入深度は、根尖から1～2 mmの間であることが多いです。

根管治療用器具

根尖性歯周炎の予防や治療を成功させる上で、根管治療器具のサイズの設定が重要であるかどうかは明らかではありません。ただし、洗浄液が最適な効果を発揮するには、根管治療器具はISO規格#35未満であってはなりません。まっすぐな根管の場合、根の寸法に応じて器具のサイズが大きくなることがあります。根管に一定のテーパー（例：0.04 mm/mm）を付与すると、根管内での作業が容易になります。市販されているほとんどの機械式インスツルメントシステムは、根管に望ましいテーパーを付与するなど、根管の準備を容易にします。治療は、可能な限りインスツルメントの操作が1回の治療で完了するように計画する必要があります。NiTi（ニッケルチタン製）のインスツルメントは、ステンレス製のインスツルメントよりも、根管本来の構造を保持しやすいため、好んで使用されます。ニッケルチタン製のインスツルメントには、手動式と機械式の両方があります。

洗浄

器具の操作中は、有機組織を溶解し、細菌を死滅させ、スミア層(スメア層：歯を削った際に出る切削片が、象牙質の象牙細管に詰まることによって形成される層)を除去するために、根管内を洗浄液で満たす必要があります。

次亜塩素酸ナトリウムは有機組織を溶解し、細菌を死滅させます。スウェーデンでは、Dakin溶液、すなわち緩衝次亜塩素酸ナトリウムが一般的に使用されています。EDTA は研磨層を除去しますが、抗菌性は低いです。器具の操作中は、ファイルを交換するたびに根管を次亜塩素酸ナトリウムで洗浄する必要があります。

器具を使用した後、歯に水酸化カルシウムのインレーを詰めるか、または歯に詰める前に、根管をEDTA溶液で洗い流し、乾燥させます。

EDTAは次亜塩素酸ナトリウムを不活性化するため、次亜塩素酸ナトリウムとEDTA溶液を混ぜないでください。

さらに読む：「歯を長く守り続けるためにも大きな意義を持つ「根管治療」における「消毒剤」の重要性」

塗布

1 回の治療セッションでインスツルメントを完了できない場合、またはさまざまな理由 (時間がない、滲出液や出血、水酸化カルシウムによる長期治療が計画されている根管開放部位など) により根管充填が適切でない場合に使用します。水酸化カルシウムは、できれば歯科用貼薬針であるレンツロで塗布することが望ましいです。注射器で水酸化カルシウムを注入する場合は注意が必要です。かなり過剰になる危険性があります。

覆髄

一時的な覆髄は、密着性があり、耐摩耗性があり、貼付および剥離が容易でなければなりません。酸化亜鉛-オイゲノール含有材（IRMなど）、グラスアイオノマーセメント、2種類の覆髄材（Zoe＋グラスアイオノマーセメントなど）などが有用です。漏洩した修復物を除去し、覆髄材を十分な厚さ（少なくとも4mm）にすることが重要です。そのため、根管と覆髄材の間に綿球を入れない方がよい場合もあります。

さらに読む：「治療をしっかりと完了させるために。詰め物や被せ物を一時的に固定する「仮着」とは」

根管充填

ガッタパーチャは最も一般的なコア（歯の土台）の材料であり、固体とプラスチックの両方の形で入手できます。コアはシーラーと組み合わせて使用します。シーラーは成分によって分類することができます。比較臨床研究では、どのシーラーが他のシーラーよりも優れているかを明らかにすることができませんでした。ガッタパーチャポイントは、そのテーパーと根尖の寸法に基づいて選択され、根管形成部にできるだけ近づけるようにします。シーラーは、ペーパーポイント、ガッタパーチャポイント、またはレントロノールを使用して、乾燥した根管内に挿入します。

さらに読む：「「根管治療で使用される「根管充填材」とは？

フォローアップ

問題となっている歯の臨床検査とX線検査によるフォローアップは1年後に行うことができます。ただし、予後とリスクを考慮してフォローアップを個別に行う必要があります。予後を評価するのが難しい場合、または予後が悪いと考えられる場合は、早期のフォローアップが正当化される場合があります。治療の目的は、患者が主観的にも臨床的にも症状がなく、X線写真で根尖周囲の状態が正常であることを示すことです。

予後

予後とは、健康な根尖周囲の状態の見通しを指します。主に根管内に感染が残っているかどうかで判断されます。微生物学的診断を日常的に使用することは正当化されません。したがって、臨床医は、治療前に治療した歯が感染していたかどうか、器具の使用と充填が適切であったかどうかを間接的に示す X 線を参照します。

有用なX線学的徴候は2つあります。根尖の状態と根管充填の質です。

• 根尖の状態 – 術前に根尖が正常であれば、根尖骨が破壊されている場合よりも予後は良好です。
• 根管充填の質 – 根管充填が根尖から1～2mm以内に達しており、密である場合、根管充填が短い、漏れがある、または過剰な器具の操作により根管充填が過剰である場合よりも予後は良好であると考えられます。

推奨文献

Fatima S、Kumar A、Andrabi SMUN、Mishra SK、Tewari RK。異なる準備サイズとテーパーによる根尖第3拡大が術後疼痛と一次歯内治療の結果に与える影響：前向きランダム化臨床試験。内分泌学ジャーナル。 2021年9月;47(9):1345-1351.
Ng YL、Mann V、Gulabivala K. 非外科的根管治療の結果に影響を及ぼす要因に関する前向き研究：パート 1：根尖周囲の健康。国際エンドジャーナル2011;44:583–609
Ricucci D、Russo J、Rutberg M、Burleson J. Spångberg LA 1,369 根管の歯内治療に関する前向きコホート研究：5 年後の結果。口腔外科、口腔内科、口腔病理学、口腔放射線学、内視鏡学。 2011;112:825–42.
Saini HR、Tewari S、Sangwan P、Duhan J、Gupta A。異なる根尖形成サイズが一次歯内治療の結果に与える影響：ランダム化比較試験。内分泌学ジャーナル。 2012年10月;38(10):1309-15

ブログ一覧ページへ戻る