虫歯や歯周病が原因…「歯性感染症」の身体の兆候と抗生物質による治療方法とは
※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。
治療によるリスクを減らすため、口腔内の衛生を保ってしっかり予防を！感染症発症の際に安全に治療するためには
前回のテーマにもなっていた「感染症」、その記事の中では虫歯を介しても発症することを記載しました。さらに今回は「歯性感染症」と呼ばれる、虫歯や歯周病が原因で細菌性の炎症が周囲の組織まで波及してしまう疾患についてのお話です。
歯性感染症の主な治療法は、ドレナージを作成することです。歯科での抗生物質の使用は、治療の用途に推奨される徴候や症状などが厳密に許可される「適応症」である必要があり、また広く有効性の期待できる「広域スペクトル」の抗生物質は、ほとんどの場合避ける必要があります。
すべての抗生物質治療においては、単回投与であっても通常の口腔内フローラ(口腔内の様々な微生物)に変化があり、回復するのに数ヶ月かかる可能性もあります。
抗生物質耐性とは、細菌が抗生物質に対する耐性を持つようになることです。これはスウェーデンだけでなく、国際的にも深刻化している問題です。したがって、適切な種類の抗生物質を使用し、使用用途が適切な適応症であること、用量、回数が適切な抗生物質を処方する必要があります。
「口腔感染症」のリスクを減らし、歯科治療における抗生物質の処方を減らすために最も重要なことは、良好な口腔衛生と予防歯科治療です。
以下の推奨事項は、2014年からのスウェーデン医療製品庁の国内推奨事項に準拠しています。
「感染症」とは？
感染症は、組織内の病原性微生物が侵入し増殖していくことです。
急速に増殖する細菌は、発赤、腫れ、膿の形成、痛みなどの局所症状を伴う「急性感染症」を引き起こします。急性感染症では、一般的に発熱を伴う可能性があります。
一方の「慢性感染症」では、細菌はゆっくりと増殖します。その場合、患者はより病変が比較的均等に広がっている状態である「びまん性」の症状を示すか、反対に発症しているにもかかわらず症状がない状態の「無症候性」になることもあるのです。そのため、慢性感染症の場合は抗生物質での治療がはるかに難しく、効果が遅れるか、効果が見られない場合さえあります。
口腔感染症の蔓延の初期にみられる兆候は、リンパ節の腫れ、局所的な腫れ、痛みです。患者は、以下の兆候のいずれかと合わせて、38度を超える発熱の症状であることを救急科に必ず伝えてください。
- 痛み/嚥下困難（呼吸障害のリスク）
- 顕著なギャップの難しさ（開口障害）
- はっきりと話すことができない（気道の脅威を示している可能性があります）
- 錯乱（呼吸困難の兆候）
- 口底または輪状部の腫れ/硬化
- 顕著な軟部組織の腫れや顔の赤み
- 喉の発赤または腫れ
- 不自然な目
- ヨークアーチの上または下顎の筋の下の顕著な腫れ
- 口蓋垂の逸脱
複雑な感染症や全身感染症の蔓延や兆候のリスクがある時は、微生物培養が適切な場合があります。培養により微生物が感染を引き起こした原因が判明します。また、抗生物質に対する感受性を調べるために、耐性試験も実施する必要があります。
微生物培養は、抗生物質による治療を開始する前に行います。サンプリングする際は、口腔の正常なフローラによる汚染を避けるよう注意が必要です。
抗生物質治療の適応症
抗生物質は、患者に発熱、倦怠感がある場合、またはリンパ節の腫れ、嚥下困難、嚥下困難などの蔓延の兆候がある場合にのみ処方します。これらの場合、抗生物質はドレナージの補助です。唯一の治療法としての抗生物質は、ドレナージが有効でない時に投与する場合のみです。
瘻孔(ろうこう)、歯髄炎や痛みは、抗生物質治療の適応症ではありません。
歯性感染症では、ドレナージは通常、歯髄を介した穿頭、膿瘍の切開、または歯の抜歯に有効です。感染症が発生した場合、膿を排泄するためにドレナージを作成することは、確立された治療原則です。これにより、組織の圧力が緩和され、さまざまな場所に膿が広がったり蓄積したりするリスクが軽減されます。感染または炎症を起こした組織での手術に対する禁忌はありません。
抗生物質は、具体的な適応症がなくても歯科で使用されることが多いことを示す研究があります。 「安全のために」抗生物質を投与することは、多くの場合、不確実で誤った治療法の選択です。
調剤の選択
口腔感染症は通常、ペニシリンVによる治療によく反応を示します。スウェーデンでは副作用が既知で軽度であり、ペニシリン耐性が低いため、引き続きペニシリンVを第一選択薬として使用します。
半減期が非常に短いため、1日あたりの投与回数は、各投与時に投与されるペニシリンVの量よりも重要な治療効果である可能性があります。
抗生物質の濃度が十分に長い間は、MIC値（治療の対象となる微生物の少なくとも90％の増殖を防ぐために必要な血中の抗生物質の最小濃度）を超えることが重要です。
このため、ペニシリンVは1日3回投与することをお勧めします。
比較的短い治療時間が効果的であることを示す研究があるため、スウェーデンでは、1.6 gx 3を5～7日間投与することを推奨しています。
投与された抗生物質の効果は「治療の2日後まで」しか期待できないため、適切な痛みの緩和を補い、切開またはドレナージを作成する他の手段によって即時に緩和させることが重要です。切開はまた、組織の圧力を低下させ、抗生物質の浸透を促進します。
ペニシリンアレルギー
患者がペニシリンアレルギーである場合、どのようなアレルギー反応が現れたかを知る必要があります。かゆみのない発疹、あるいは蕁麻疹や他の症状のない軽度の胃腸症状は、IgE(身体の中に入ってきたアレルギーの原因物質（アレルゲン）に対して働きかけ、身体を守る機能を持つ抗体)を介したアレルギーの発現ではありません。
ペニシリンアレルギーが疑われる場合は、 クリンダマイシンによる治療をお勧めします。広域スペクトルの抗生物質治療を避けるために、アレルギーは穏やかな段階でヘルスケアを介して検証する必要があります。
抗生物質治療では、クロストリジウム・ディフィシル腸炎（重度の下痢）のリスクがあります。クリンダマイシンなどの広域抗生物質を使用すると、そのリスクが高まります。したがって、抗生物質治療に関連して発生する下痢が長引く場合は、すべての患者に投薬を中止し、医師に連絡するように指示する必要があります。
一般的な歯科治療では、ペニシリンに対する過敏症の場合を除いて、クリンダマイシン処方の適応はありません。
口腔感染症に対する効果が低く、相互作用の問題が多く、耐性を発現するリスクがあるため、エリスロマイシンは現在推奨されていません。
治療の失敗
治療が失敗した場合、または48時間以内に悪化した場合：
- 診断を再評価する
- 排水を新たに試みる
- 患者が処方箋に従って抗生物質を服用していることを確認する（コンプライアンス）
- 必要に応じて、 メトロニダゾールを補給する（以下を参照）。
- 専門の歯科医療または医療とのコンタクトを検討する
治療の推奨歯性感染症
治療が失敗した場合のサプリメントとして
ペニシリンアレルギーの場合
MOUTHPHEIS感染症
粘膜感染症
細菌性粘膜感染症は、多くの場合、複数の耐性を持つ腸内細菌によって引き起こされるため、これらの感染症を抗生物質で治療することは非常に困難です。それでも治療が計画されている場合は、最初に培養と耐性の決定を行う必要があります。通常、これらの感染症の抗生物質治療は不要であり、長期的には以前よりも大きな問題を引き起こします。さらに、培養結果は解釈が難しく、不確実な場合があります。
粘膜感染症は健康な患者ではまれであることに注意する必要があります。
しかし、口腔内の最も一般的な粘膜感染症は、細菌ではなく、真菌やウイルスによって引き起こされます。抗生物質治療を開始する前に、これらのタイプの感染症を除外することが重要です。真菌感染症は抗真菌剤で治療し、ウイルス感染症は抗ウイルス薬で治療する必要があります。
詳細については、ファクトシートを参照してください。
歯肉炎
プラーク誘発性歯肉炎は表在性の感染症であるため、抗生物質での治療はしないでください。しかし、患者が高熱と壊死性乳頭を持っていたり、スピロシェティックに誘発された急性壊死性潰瘍性歯肉炎（ANUG）の場合は、抗生物質治療を必要とします。その際はメトロニダゾール（400 mg x 3で5～7日間）が処方されます。
この治療法は通常、強力な鎮痛剤と解熱剤で補う必要があります。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度2
状態：壊死性歯肉炎および歯周炎
対処法：感染管理-機械的および薬用
アクションの効果：
メトロニダゾールまたはV-ペニシリンによる全身抗生物質治療と組み合わせた局所創傷創面切除および感染制御は、歯肉の痛みの除去および壊死性創傷の治癒をもたらす
動機：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは1です。機械的感染管理は、必要に応じて薬物治療（全身抗生物質治療）と組み合わせて効果があり、口腔の健康にプラスの影響を与える機会があります。社会庁は、得られる効果あたりのコストは低いと評価しました。なお、科学的根拠は不十分であるため、この措置の効果は社会庁の専門家グループによって評価されています。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
歯周炎
歯周炎は、主に機械的洗浄で治療する必要があります。サプリメントとしての抗生物質治療は、わずかな効果しかありません。これは、多くのバクテリアが休眠期にあり、抗生物質が効果を発揮するのは成長期のみであるという事実によって説明されます。さらに、フローラはしばしば混合されて複雑であり、例えば腸に由来するいくつかの異なる扱いにくい微生物があります。
社会庁の国内ガイドラインでは、歯周炎の従来の治療における抗生物質治療に反対するようアドバイスしています。抗生物質治療は侵攻性歯周炎と見なすことができますが、この治療は、培養と耐性の測定が行われた後または全身性細菌感染の兆候がある場合には、歯周病学の専門家と協力して治療する必要があります。
局所抗生物質治療は科学的支援が不足しているため、避ける必要があります。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度10
状態：歯周炎（ステージ1-4）
対処法：抗生物質による全身補助療法
アクションの効果：
機械的感染治療に加えて、ポケットプローブの深さと臨床的な歯の付着レベルにプラスの効果はありません。
動機：
この状態は、口腔の健康に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは3です。全身性抗生物質治療の使用は、機械的感染治療に対する副作用がほとんどないため、口腔の健康にさらにプラスの影響を与える可能性はごくわずかです。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、抗生物質は、感染を拡大するリスクがあり、患者の全身の状態が影響を受ける場合にのみ考慮されるべきであることを意味します。社会庁は、この措置は費用効果が高くないと評価しました。治療の効果は、科学的根拠の支援を受けて評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
歯周膿瘍
歯周感染症の急性化においては、例えば膿瘍の形成やドレナージを作成することが重要です。抗生物質は、感染が原因または感染が広がる兆候がある場合に一般的に使用されます。ペニシリンVが最初の選択肢であり、歯周病学の専門家とのコンタクトを検討してください。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度2
状態：歯周膿瘍
対処法：ドレナージと全身抗生物質治療
アクションの効果：
痛みや腫れの解消
動機：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは1です。全身の抗生物質治療と組み合わせて必要な場合は、ドレナージは良い効果があり、口腔の健康にプラスの影響を与える機会があります。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、抗生物質は、感染を拡大するリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ考慮されるべきであることを意味します。社会庁は、得られる効果あたりのコストは低いと評価しました。なお、科学的根拠は不十分であるため、この措置の効果は社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
インプラント周囲炎
インプラント周囲炎の抗生物質治療には、歯周炎と同じ制限が適用されますが、インプラント周囲炎では治療を成功させることがさらに困難になるという違いがあります。これは、ミクロフローラの組成がより複雑になるためです。
これらの症例は、歯周治療専門医に紹介する必要があります。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度8
状態：インプラント周囲炎
対処法：抗生物質による全身補助療法
アクションの効果：
インプラント周囲病変の治癒に関する効果は低い。
動機：
この状態は、口腔の健康に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは3です。全身抗生物質治療の使用は、追加の効果が低いため、口腔の健康にさらにプラスの影響を与える特定の機会があります。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、抗生物質は、感染を拡大するリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ考慮されるべきであることを意味します。社会庁は、得られる効果あたりのコストは中程度であると評価しました。なお、全身抗生物質治療の効果の科学的根拠は不十分であるため、社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
優先度推奨スケールに従って行わないでください
状態：インプラント周囲炎
対処法：唯一の治療法として抗生物質による全身治療
アクションの効果：
病状に臨床的に有意な影響はありません。
動機：
この状態は、口腔の健康に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは3です。唯一の治療法としての全身抗生物質治療の使用は効果がなく、したがって、口腔の健康にプラスの影響を与える機会もありません。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、抗生物質は、感染を拡大するリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ考慮されるべきであることを意味します。社会庁は、この措置は費用効果が高くないと評価しました。なお、科学的根拠は不十分であるため、効果は社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
歯内感染症
根管からの細菌は、根尖性歯周炎を引き起こします。病変は症候性または無症候性である可能性があります。無症候性の形態では、おそらく増殖中の細菌はなく、抗生物質は効果がありません。患者が一般的に罹患している場合、または感染の拡大の証拠がある場合、根尖感染はドレナージと組み合わせた抗生物質で治療する必要があります。ペニシリンVは第一選択薬です。
壊死した根管は、壊死した歯髄に出血がないため、全身の抗生物質で治療することはできません。
歯髄炎は、細菌が象牙質管にある炎症（感染ではない）です。抗生物質は象牙質管に到達しないため、効果はありません。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度2
状態：症状が広がり、全身の状態に影響を与える症候性頂端性歯周炎
対処法：抗生物質治療とドレナージ
アクションの効果：
2～3日以内に良好な症状緩和、5日後に高い割合の症状緩和。
動機：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは1です。全身の抗生物質治療とドレナージは良い効果があり、口腔の健康にプラスの影響を与える機会があります。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、感染が広がるリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ抗生物質を検討する必要があることを意味します。コストは、得られた効果ごとに低いと評価されています。なお、科学的根拠は不十分であるため、効果は社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
推奨スケールに応じた優先度9
状態：一般的な状態に影響を与えない症候性の頂端性歯周炎
対処法：全身抗生物質治療のみ
アクションの効果：
さらなる治療を待つ急性期治療状況にある患者の大部分について、3～10日以内の症状の緩和。
動機：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは1です。全身の抗生物質治療だけが良い効果と口腔の健康にプラスの影響を与える可能性がありますが、最終的な治療ではありません。この状態では、洗浄と根の充填を継続する必要があります。コストは、得られた効果ごとに低いと評価されています。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、感染が広がるリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ抗生物質を検討する必要があることを意味します。この状態には、治療の選択肢があります。なお、科学的根拠は不十分であるため、効果は社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
推奨スケールに応じた優先度10
状態：一般的な状態に影響を与えない症候性の頂端性歯周炎
対処法：根管系のクレンジングに加えた、全身の抗生物質治療
アクションの効果：
根管システムのクレンジングに追加の効果はありません。
動機：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは1です。根管システムの洗浄に加えて、全身の抗生物質治療は追加の効果がなく、口腔の健康にプラスの影響を与える機会はありません。したがって、治療費に対する効果が高くありません。社会庁は、抗生物質の使用に常に伴う耐性を発現するリスクを考慮に入れています。これは、感染が広がるリスクがあり、患者の全身の状態に影響を受ける場合にのみ抗生物質を検討する必要があることを意味します。なお、科学的根拠は不十分であるため、効果は社会庁の専門家グループによって評価されました。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
抜歯後の副鼻腔への貫通
健康な副鼻腔への貫通（抜歯に関連して）の場合、貫通の即時中止と抗生物質（ アモキシシリン2g、またはクリンダマイシン600mg）の単回投与が推奨されます。
関節のある歯の再分割
関節のある歯を移植する場合は、ペニシリンVによる抗生物質治療をお勧めします。関節のある歯の局所抗生物質治療を追加することはお勧めしません。
骨髄炎、放射線性骨壊死症および骨壊死症
骨髄炎、放射線性骨壊死症、および骨壊死症は複雑な感染症であり、専門の歯科治療によって、または専門の歯科治療と相談して治療を行う必要があります。
智歯周囲炎
智歯周囲炎は、患者が発熱による全身症状の感染症の兆候を示すため、抗生物質で治療します。智歯周囲炎は、広がるリスクがある場合にも治療する必要があります（リンパ節の腫れ、喉の腫れなど）。一次治療薬はペニシリンVです。
高熱を伴う厳しい状態の場合は、直ちに患者を病院に搬送する必要があります。
まとめ
局所的な歯の感染症の治療は、主にドレナージと感染症の原因を治療することです。抗生物質治療は、患者の全身状態に影響を及ぼしている場合、または感染を拡大する兆候やリスクがある場合にのみ処方する必要があります。
抗生物質治療を検討する場合、ペニシリンVが第一選択薬です。
ペニシリンアレルギーの場合は、クリンダマイシンをお勧めします。ペニシリンに対する過敏症以外の状況でのクリンダマイシンの使用は、特定の臨床的または微生物学的理由から正当化されなければなりません。抗生物質のすべての処方は、医療記録で正当化されなければなりません。
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成人歯科医療に関する社会庁の国内ガイドライン
本記事は、興学会と日本スウェーデン歯科学会の活動の一環として歯科先進国と言われているスウェーデンの先進歯科医療に関する論文等を翻訳しご紹介するものです。記事内に掲載の各機関は指定のない限り、スウェーデン国内の機関を示します。また、記事の内容には、一部誤訳等を含む場合があるほか、研究・臨床段階の内容も含まれており、実際に治療提供されているとは限りませんので予めご了承ください。
