自身の”筋力”を活かした方法で下顎の総義歯を作製する
同じ口腔内でも上顎と下顎とでは作製にも違いが！日常生活での歯茎の動きを取り入れた作製方法とは
特に総入れ歯の場合、一度完成したものの、使用してみると合わない…なども少なくありません。その後も頻繁に修正するようなこともありますが、特に下顎の義歯では自身の筋肉の動きにより、それを前提に考慮した方法で製作することが必要になってくるのです。
総義歯の装着は難しい作業ですが、ほとんどの患者は最終的にはマスターすることができます。
上顎の総義歯は、通常、口蓋にしっかりと保持されるため、装着は比較的簡単です。
しかしこれは下顎の総義歯には当てはまりません。 通常は、歯頸部が最小であること、舌が大きいこと、患者が義歯を離脱させてしまうことが原因です。患者の予後が悪い場合は、さらに難しくなります。したがって、総義歯を作製する際には、下顎義歯で可能な限り最高の機能とその保持のために、上顎の治療時にすでに歯の配置と咬合面を最適化することを考える必要があります。
実際に完全に適用しなくても、筋(圧)形成での印象採得法を知っておくとよいでしょう。これは口の複雑な動きのパターンを理解し、最適な下顎義歯を設計する方法です。特に、歯頸部が高度に吸収している場合は、補綴物を変位させるのではなく、周囲のすべての組織（舌、口唇、頬の筋肉、義歯床部の粘膜面 (基底面) ）が補綴物の固定を助けるように設計しなければならないことを理解する必要があります。
総義歯に関するその他のファクト シートについては、下記をご参照ください。
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下顎総義歯を最適に機能させるための一般的な基準：
- 患者との良好な関係とコミュニケーション (最も重要)。
- 後臼歯の硬い部分は義歯床に覆われている。
- 口輪筋は前面に、頬筋は側面の筋溝にある。これを保持する。
- 下顎の前歯は、上記の筋溝に合わせて頬側に傾斜（前傾）させ、水平的なオーバーバイト(過剰咬合)を1mm以上残す必要があります。ほとんどの場合、2～7mm、場合によっては10mm以上の著しい過蓋咬合があり、下顎唇が下顎義歯を持ち上げてしまわないようになっています。唇がくぼんで見えるかもしれませんが、これは下顎義歯の機能を向上させるための「代償」であることを患者に理解してもらうことが重要です。RPとIPの間を自由にスライドできるよう、オーバーバイトは常に存在させる必要があります。また、上顎の総義歯は、前歯部を噛むと簡単に傾いたり外れたりします。
- 離開する咬合面は、舌側の4、5、6 番で、舌が義歯を簡単に持ち上げることはできません。舌は固定するのに役立ちます。
- No.7s（粘膜への咀嚼圧(咬合圧)を軽減し、土台となる骨の吸収を抑えるため）。また、削りやすくなります。
- 上顎義歯は、より良好な咬合のために、遠心方向に短い小臼歯と大臼歯が連続しています (カンペル平面(左右のCamper線によって作られる平面。これと平行に仮想咬合平面を設定する)を避ける)。咬合面は遠心側に隆起しています。図1参照。
- 歯を削るときは、咬頭(歯一本一本の山)のない歯が少ないことを確認します（負の力が減少します）。
基底面
下顎無歯顎の骨吸収が著しく、結晶が非常に小さい場合、従来の下顎総義歯では良好な機能を得ることは困難です。これは上記が考慮された場合も同様です。機能を改善する 1 つの方法は、基底面を積極的に考慮して保持を改善することです。
基底面とは、舌、唇、頬と接触する面のことです。これらの面（上記ポイント2～6参照）が適切に設計されていれば、補綴物のバランスをとり、意図した補綴スペースに補綴物を固定するのに役立ちます。逆に、不適切にデザインされた基底面は、補綴物を大きく変位させる可能性があります。
補綴機能の欠如を補うために舌が大きくなっているため、補綴物を入れるスペースがあまりないこともよくあります。一部では、舌の力を使って食事をしたり砕いたりしなければならないときに、義歯を取り外している患者もいました。
筋形成は、基底面のデザインをより簡単に取得するのに役立ち、義歯の保持に貢献します。
印象トレー
筋(圧)形成には、このような困難な症例に通常残される小さな補綴スペースに個別に適合する印象トレーが必要です。印象採得中、印象トレーは適度に固定されていなければなりません。そのため、メロットメタルと呼ばれる重金属で生産されています。印象採得のテンプレートとして、咬み合わせのテンプレートがワックスで作成され、補綴室でトリミングされ、カバーの折り目で数ミリ伸びているはずです。咬み合わせのテンプレートのデザインには注意が必要です。印象材を充填するため、咬み合わせのテンプレートはやや小さめにします。特大の印象トレーで削り始めると、時間がかかり面倒です。
印象採得の型として、バイトワックスを用いて作成され、上顎の仮の顎間関係の記録 (1 番) が行われます。ほとんどの場合、上顎総義歯を同時に作成する必要があります。そのため、上顎の最終的な印象に基づいて作成された従来の上顎の咬み合わせのテンプレートに対して顎間関係の記録を行います。
下顎義歯の最適な機能
下顎義歯の機能は、上顎の歯の位置によって大きく左右されます。下顎義歯が機能するための最良の条件を得るために、上顎の咬合面と歯の配置をあらゆる方法で最適化する必要があります。弱点は下顎義歯です！したがって、上顎義歯と下顎義歯を同時に作製することにより、最良の結果が得られます。
特に、矢状面の傾斜をより簡単に最適化することができます。
多くの教科書では、通常、鼻翼下部と両耳珠の間の仮想平面であるカンペル平面に従うことを推奨していますが、全体を作製する際には、機能的および審美的側面も考慮に入れる必要があります。小臼歯と大臼歯の両方において、より傾斜した平面の方がより効果的で見栄えも良くなります。そのため、「大臼歯での笑顔」を避けることができます（ファクトシート「補綴のための顎間関係の記録」もご参照ください）。
よく知られているように、歯列弓(前歯の先端から奥歯（臼歯）の外側にかけて馬蹄形(∩の形)を描いている曲線)では吸収の強い上顎の隙間は時間の経過とともに小さくなり（半径が小さくなり、アーチが狭くなります）、吸収の強い下顎の隙間は時間の経過とともに半径が大きくなります（アーチが広くなります）。交叉咬合の状態により、総入れ歯のままにしておいた方が良い場合もあります。そのため、上顎の咬み合わせのテンプレートに戻り、変更することが適切な場合があります。交叉咬合を新たに追加するには、頬や舌の噛み合わせの点で問題が生じる可能性があるため、確実な理由が必要です。
オクルージョン(咬合)の傾斜面
顎間関係の記録は、上顎の咬み合わせのテンプレートを希望の歯の長さと唇のサポートに設定すると同時に、全体像を考慮に入れることから開始します。下顎義歯は、咬合面をカンペル面よりも大きく傾けるとより効果的です。これは、大臼歯と小臼歯が意図したカンペル平面よりも短く作られていることを意味します (画像 5にはっきりと示されています)。
下顎骨の角は、ほとんどが「ソリ」のような形になっているため、咀嚼中に義歯を前方 (口外) に押し出そうとする力のが発生します。
前歯の長さが決定されたら、通常はテンプレートを 7’s 領域のベースプレートに合わせて少しずつ削り落とすだけで十分です (画像 1を参照)。
スケッチに従ってカンペル平面をさらに傾けると、下顎義歯をわずかに口の中の後方に押し込もうとする力が発生します (小さな赤い矢印)。
下顎の唇は、下顎プロテーゼの硬さ／弱さに比べて非常に丈夫です。そのため、下顎の前歯部はできるだけ口の奥に引っ込める必要があります。
反対側では、舌も収容しなければならないため、妥協が必要です。舌が義歯を簡単に持ち上げることができないように、舌側の表面は咬合方向に広がっている必要があります (舌側の印象壁については以下も参照してください)。下唇に十分なスペースがあれば、患者が数cmの口を開けても、唇が義歯を干渉することはあまりありません。その場合、義歯は固定されている可能性さえあります！唇の筋肉は筋肉の溝に留まっています。歯のセットをテストする時にのみこれを発見した場合は、前歯を（口の中に）戻すか、自分で歯を動かすか、歯科技工士に任せる必要があります.
画像1. 赤いラインで示している咬合平面は仮想のカンペル平面 (鼻翼の下部と両耳珠の間の仮想の平面) の上にあります。左を指している小さな赤い矢印は、咀嚼中に義歯がさらされる背側の力の影響を示しています。前部のオーバーバイトと唇の強い筋肉のくぼみに注意してください (大きな青い矢印)。これらは補綴物を基部から上方に持ち上げたいため、凹状のデザインと下顎切歯を背側 (口の内側) に移動することによって、義歯のためのスペースを必要とします。
患者のより明るい外見
咬合平面をより傾斜させることで、患者はより幸せそうに見え、”大臼歯での笑顔”を避けることができます（図2）。
また、該当する場合のもう 1 つのプラスの効果は、下顎臼歯部後方のトライアングルをカバーするスペースが広くなることです。
画像2：左の写真は「大臼歯での笑顔」。これは現実の写真で、なぜ愛用の上顎義歯の上顎小臼歯を短く（研磨）しなければならないかを患者さんに説明したときのものです。とりわけ、機能を最適化するために咬合平面を変更する必要がありました。同時に、これは「より明るい」外観をもたらします。
1)希望する前歯の長さが確立された後、2) 前臼歯と大臼歯の上顎咬合テンプレートの短縮が行われ、3) 上顎の咬合面が瞳孔線と平行に決定された後、下顎のテンプレート (印象トレー用のテンプレート) を上顎のテンプレートに合わせて、希望する咬み合わせの高さに合わせます。
上顎義歯の設計は下顎義歯の機能に影響を与える
- RP で少なくとも 1 mm (通常は 4 ～ 5 mm) の前部の水平オーバーバイト
- 垂直的な前歯の過蓋咬合を最小限に抑える(ディープバイトなし)
- 咬合の平面を最適化する
- 機能のために、上の歯の前に下の歯がある最適な配置を優先します。上顎義歯は通常、歯が支持面の少し外側になるように比較的よくフィットし、通常はうまく機能します。
下顎の咬合のテンプレートは、義歯床の中央にフィットするようにカットされたワックスベンチです。このテンプレートは、被せ物の折り目で 1 ～ 2 mm 伸びていなければならず、大きすぎてもいけません。基底面は印象材を置くのに十分なスペースを確保する必要があります。その上、伸びすぎた印象トレーで削ることはあまり良い方法ではありません。上記の「下顎総義歯の最適な機能のための一般的基準」の2～6を考慮する必要があります。
仮の顎間関係の記録後、ワックス・ブロック（模型）は英国の歯科技工士に送られ、歯科技工士はそれを埋め込み、メロットメタルに鋳造します (図 3a-bは型と印象採得時の様子を示しています)。
咬み合わせの高さに問題がある場合は、2～3mm以上上げるべきではありません。それ以上上げると、調整が非常に複雑になります。患者さんの調整が完了したら、下顎義歯をさらに高くすることができます。古くの補綴のモットーは、「高すぎるよりも低すぎる方が良い」です。
その後の歯科医院での印象採得には印象トレーを使用します。
(A) 粘膜に適した印象材 (中粘度で、多くの選択肢があります) を使用して、堅固な粘膜の基底面から始めます。突破口があるとすれば、印象採得の段階で少し磨きをかけてから、新しい印象材を作製する必要があるかもしれません。基底面に残った印象材は、固化後に切り取られます。
(B) 次に、ゆっくり固化する比較的流れやすい材料を使用した基底面の筋(圧)形成。印象トレーには、適切な印象材を使用します。
筋(圧)形成のトレース
瞬間（b）。唇、頬、舌によって形成される基底面は、形成するための硬化中に患者が動く時間を確保するためにゆっくりと固化する印象材を使用する必要があります。
印象材は、エラストマー（遅延剤を含む）でも、固化後に適度に安定する軟質基材でもよいです。この材料は、患者が口や舌を動かしたときに少なくとも5分間は可鍛性でなければなりません。使用できる軟質基材はいくつかあので、適切な固さの一貫性をテストします。。
印象材は基底面に自由に適用され、その後すぐにトレイが口に挿入され、追加の材料が舌側および頬側に適用されます。患者は 100 から逆方向に大声で数えるように求められ、10 カウントごとに伸ばして舌先を口角と口蓋に触れさせます。余剰材料は順次除去されます。
仕上がりの印象採得の後、舌小帯が低い場合は、舌小帯の上に舌を置き、舌小帯を保持するようにします。舌小帯が高い場合は、舌の動きによって義歯がわずかに浮き上がったり外れたりする可能性があるため、舌小帯を切除する必要があります。舌面は上方（咬頭側）に収束してはなりません。
顎間関係の本記録
印象材が固まったら、顎間関係の本記録を行い、次回の義歯を注文します。
咬み合わせの高さに問題がある場合は、2～3mm以上は高くしないでください。これ以上高くすると、装着が非常に複雑になります。患者さんが慣れてきたら、下顎義歯をさらに高くすることができます。古くからの補綴のモットーは、「高すぎるよりは低すぎる方が良い」です。
通常の歯のセットでは、もちろん 7 はありません。粘膜への咀嚼圧力は咬合面に比例し、粘膜に不必要な圧力をかけないようにします。
歯のセットのテスト
歯のセットは慎重にテストされます。
多くの場合、下顎前歯を後方に移動させ、下唇とぶつからないようにするのが適切な場合があります。ぶつかる場合は、患者さんに少し口を開けてもらうと義歯が前方に持ち上がっているのがわかります。このように義歯の装着が難しい症例では、特に下唇の充填が審美的に最適でないことを受け入れなければなりません。
また、下顎の前歯部および頬側に、歯がセットできる筋溝があることを確認してください。
前歯部の過剰咬合は、記録したRPで咬み合わせが固定されるのを避けるため、少なくとも1mmは必要です。ほとんどの患者のRPとIPの差は0～1mmです。中には、2mm以上の差がある二態咬合（デュアルバイト）の患者もいます。
頬側の過剰咬合も要チェック。不正咬合は、患者が頬を噛む原因になるため、避けてください。場合によっては、代わりに明確なクロスバイト（交叉咬合）を使用する方が良い場合もあります。
患者に会話を許可し、咬み合わせの高さをチェックします。咬み合わせの高さが大きくなると、調整が難しくなります。
こうしてチェックされ、場合によっては修正された義歯は歯科技工士に戻され、歯科技工士が義歯を成型します。
筋力のある下顎の作業手順
1. 下顎のアルジネート印象材
アルジネート印象材の色鉛筆（水彩色鉛筆）で、被せ物の折り目をつける位置に下絵を描きます。こうすることで、歯科技工士から伸びすぎた印象トレーが送られてくることを回避できます。伸びすぎた印象トレーを削るのは大変です！
上顎の総義歯を同時に作製する場合、つまり上顎もいずれ総義歯になる場合は、この状況では先を見据えて、事前に上顎の確定した印象採得を行い、このステップで完成した上顎のテンプレートを作製する必要があります。下顎で最適な機能を得るために上顎の咬み合わせのテンプレートを設計する方法については、上記を参照してください。
歯科技工士は、ワックスから咬み合わせのテンプレートを作成し、印象トレーを模型化します。
2. ワックスでの咬み合わせのテンプレートのテスト/調整と顎間関係の予備記録
a.被せ物の折り目に過度の伸びがあってはなりませんが、ワックスは全体で 1 ～ 2 mm 足りない状態でなければなりません。印象材が被せ物の襞を形成する余地がなければなりません。印象トレーで塊を削るより、ワックスを剥がす方が楽です！
b.臼歯部後方にトライアングルが含まれていることと、フレンジ(義歯床翼部、義歯床の縁)があることを確認します。これらの領域は、実際の印象採得中に他に何もないとしても、良好な保定が得られます。
c.「補綴スペース」のワックスの壁を中央に配置します。やや伸ばし気味にします。
d.耳輪筋とオトガイ筋(表情筋（浅頭筋）の中の口筋のひとつ)に十分なスペースができるように、ワックス台を前に移動します。咬合方向の溝を作ります。同時に上顎の総義歯を行う場合は、そこにあるワックス台も、うまく機能する噛み合わせになるよう調整する必要があるかもしれません。
e.RP で顎間関係の仮記録（記録番号 1）を行います。
歯科技工士は、ワックスを塗った型をメロットメタルで鋳造します。
3. 以下のポイントa～eに従って、印象トレーでの印象採得と顎間関係の記録
印象トレーが大きすぎる場合は研磨してください。伸びが不十分な場合は、カーバイトカッターで切り取ります。原則として、最後にワックスダムを慎重に調整した後、ステージを一致させる必要があります。
a.適切な接着剤を基底面の粘膜の固い部分コーティングし、中濃度のエラストマーで印象採得します (以前はペースト印象でした)。凝固後、基底面になったものを切り取ります。
b.基底面に適切な接着剤をコーティングし、柔らかい基材などの硬化の遅い素材を使用します。材料をトレーにのせ、所定の位置に置いた後、余分な材料をスプーンの周りに口の中に置きます。患者は上記のように関節を動かすことができ、余分な部分は「オーバーフロー」して取り除かれます。
c.RP ジョーレジスター（ジョーレジスターNo.2）には、ペーストまたはA-シリコーンなどを使用します。
d.舌小帯が前方の高い位置にある場合は、切除する必要があります (高い位置にある場合は脱臼し、低い位置にある場合は口の底に残ります)。
e.歯の色と形を決定します。
歯科技工士が印象採得後、咬合器に装着し、筋形成の基底面の形状に合う義歯を作製します。
4．歯列のテスト
上記の「下顎総義歯を最適に機能させるための一般的な基準」のポイント2 ～ 6に従って、歯のセットを確認します。
歯の色と形をチェックし、望ましい咬み合わせの高さであることを確認します。
成型の技術に戻ります。上顎骨が含まれている場合は、硬口蓋のレリーフと A ラインの消去、およびすべての粘膜面を研磨する必要があることを技術者に指示します。詳細については、 「より良い義歯で快適な日常に！義歯の複製によるメリットとその改善方法とは」のファクトシートをご参照ください。
5．完成した筋形成による下顎総義歯の引き渡し
引き渡す前に、義歯を 24 時間水に浸けて保管し、残留モノマーを浸出させる必要があります。
慎重に研磨し、可能であれば流動性のある印象材を使用して加圧印象を行い、圧痛の可能性のあるエリアを確認します。咬頭の対が急峻でないほど、機能は向上します。したがって、この原則に従って研磨する。横方向の動きを注意深くチェックしてください。研磨の詳細については、 「総入れ歯の定期的なメンテナンス、『リベース』とは？」のファクトシートを参照してください。
小臼歯と大臼歯の舌面が咬合方向に収束し、舌を「閉じていない」ことを確認します。必要であれば、舌面を研磨してわずかに乖離させ、保定をサポートします。
6.フォローアップチェック
通常よりも多くのフォローアップチェックや調整が行われる可能性があります。これは難しいケースについてです！
結論
筋形成による義歯でこのような高いレベルの成功が得られるのは、術者の方法と技術によるものだけでなく、大部分がプラセボ効果によるものです。この方法では、従来の補綴治療と比較して患者が印象採得に積極的に参加し、少なくとも 1 回余分に診察する必要があります。上顎の総義歯も含まれている場合、従来の方法で作製された 1 回の HP と比較して、2 回の来院が追加されます。この方法は新しく、患者にとって面倒なものですが、通常は良い結果をもたらします。
しかし、補綴治療を成功させるための最も重要な要素は、患者との良好な関係を確立することです。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度4
状態：機能障害を引き起こす下顎の完全な歯の欠如
対処法：総義歯
治療の効果：
10年間のフォローアップ期間後、総義歯は通常、インプラント支持のオーバーデンチャーと比較して口腔内の快適性が劣ります。
総義歯を積極的に選択した患者は、10 年間のフォローアップ期間後に、インプラント支持のオーバーデンチャーに匹敵する咀嚼機能を実感しています。
総義歯と比較して、インプラント支持補綴の需要が高まっています。
12ヶ月後、インプラント支持のカバープロテーゼと比較して、同等の生活の質を提供できます。
10年間のフォローアップ期間後、インプラント支持のカバープロテーゼと比較して、後処理の必要性が少なくなります。
評価：
この状態は、口腔の健康に非常に大きな影響を与えます。つまり、1 がその状態の最高ランクです。下顎の総義歯の治療は、口腔の健康にプラスの効果をもたらす可能性がありますが、通常、インプラント支持のカバープロテーゼやインプラント支持のブリッジなどの固定構造と比較して、知覚される快適さは劣ります。コストは、得られる効果ごとに低いと評価されています。この措置の効果は、社会庁の専門家グループによって評価され、科学的根拠によって裏付けられています。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
参考文献
ビョークマン、エベ。動的印象法による完全な下顎義歯の製作。デンタル ジャーナル、1965;57:421-34。
ビョークマン、エベ。完全なプロテーゼに関連するいくつかの生物学的観点。歯科ジャーナル、1967;59:16-29
ビョークマン、エベ。義足のフィッティングと機能的な印象。歯科ジャーナル、1967;59:704-10
Eds Molin Thorén M、Gunne J. Removable Prosthodontics の教科書 – スカンジナビアのアプローチ。ムンクスガード デンマーク 2012.
歯科材料のナレッジ センター 国家保健福祉委員会 (KDM)。総入れ歯の材料です。記事番号 2005-123-24
