義歯を製作するための重要な「顎間関係の記録」とは？
いかに正確さが求められるか。高度な技術や考察力を駆使した”記録”の方法。
無歯顎の咬合採得はとても難しい治療と言われており、最終的に患者が快適に使用でき、機能的にも問題のない義歯を作り上げるには、この「顎間関係の記録」というものをいかに正確に行うことができるかが大きなポイントとなります。
また、さらに「審美性」も重要になり、患者様が審美的にも十分に満足できるものになることも”正確な記録”というものに繋がってくるのです。
顎間関係の記録に関する記述は、主に総義歯を対象としていますが、部分床義歯、インプラントのフルブリッジ、および咬み合わせのテンプレートが必要と考えられる、より大きな歯を支える支持ブリッジにも、同じ原則が広く当てはまります。デジタル化はまだ成熟していません。デジタル化はまだ完全には進んでいません。
顎間関係の記録は非常に重要な作業であり、十分な知識と配慮が必要です。同時に、審美について話すことで、患者さんと良好な関係を築く機会にもなります。1 ～ 4 本の歯の小さな歯の隙間がある程度で、それ以外に合併症のない患者の場合、咬み合わせのテンプレートはおそらく必要ありません。ただし、審美性を高めるために前歯に装着する場合は別です。
機能と審美性は、顎間関係の記録時に決定されなければなりません。そのため、これは時間のかかる作業です。本当に良いものにするためには、患者も積極的に協力しなければなりません。
歯科技工士が模型を安全に咬合器に挿入できるように、顎間関係の記録を行います。わずかに残存歯が存在していたり、完全な無歯顎の場合、技工士は模型を咬合器に正しく挿入することができません。また、インプラント治療においても、咬み合わせのテンプレートが必要となる場合があります。最適な機能性と患者の希望に沿った補綴物を製作するためには、技工士に十分な指示が与えられなければなりません。
部分床義歯を作製する際、咬合が安定していて歯と歯の間に隙間があるだけの場合は、通常のワックスアップで顎位を合わせるだけで十分な場合があります。安定した咬合を得るためには、補綴前の研磨が重要です。咬合面を修正するために、延長した歯に必要な研磨を行います。
咬み合わせのテンプレート
前歯やその他の審美的な部分に大きな隙間がある場合は、咬み合わせのテンプレートを作成する必要があります。技工士は、義歯やブリッジをどのように設計する必要があるかをを知るために、咬み合わせのテンプレートからの情報が必要です。咬み合わせテンプレートは、実際の顎の登録（RP-IP）以上のものであることを覚えておいてください。場合によっては、予備の義歯の製作が必要になることもあります。
歯科技工士に依頼すれば、喜んで追加のバイトガイドを作成してくれるでしょう。そうすることで、作業の質が向上し、繰り返しの回数が減ることを知っているからです。残念なことに、歯科技工の多くは、技工士に与えられた情報があまりにも少なく、自分の経験に頼らざるを得ない状況で行われています。スウェーデン保健福祉庁(社会庁)の指示によると、歯科医師は歯科技工士に明確な指示を与えなければならず、それはカルテにも記入（スキャン）されなければなりません。
大きな歯の喪失の場合、顎間関係の記録は咬み合わせのテンプレートで行う必要があります。この場合は歯科技工士は十分な情報を得られないため、通常のワックスアップでは十分ではありません。両顎に十分な（歯の）支えがないと、模型を咬合器にしっかりと挿入することもできません。これが、さらなる歯科技工物製作の基礎となります。
たとえば、上顎に修復物を作製し、下顎に44～34の歯しか残存していない場合、上顎用の咬み合わせのテンプレートでは十分ではありません。下顎用の咬み合わせのテンプレートも、確実な顎間関係の記録のために必要です。これは主に歯科技工士がラッピングペーストを使用する際に、咬合器内で安全かつ正確に顎を位置合わせするためですが、良好な咬合面を得やすくするためでもあります。後の段階で、対合歯が交換されることは珍しくありません。適切な咬合の計画で顎間関係の記録を準備することで、このようなことが容易になります。
義歯のテンプレートは歯科技工士が注文し、最終印象と照合して作成します。部分床義歯の場合、通常、最終印象の後に義歯テンプレート（ワックスダム）を組み込んだ完全なスケルトンをオーダーします。ただし、咬合拡大のために義歯の骨格をコーティングする場合は例外です。このような場合は、スケルトンをオーダーする前に、バイトテンプレートで顎の位置合わせを行う必要があります。(技工士は、スケルトンのアンレー部分を適切な厚みまでどの程度盛り上げるかを知っておく必要があります。咬合を拡大するかどうかを技工士に確認します。
歯科医の顎間関係の記録後、咬み合わせのテンプレートを含む模型は、さらなる作業のために歯科技工士に引き継がれます。次に、模型を咬合器に安全に挿入できなければなりません。上顎と下顎の模型は一定の位置でしか組み立てられないように、十分なサポートが必要です。
HPおよびPPの咬み合わせのテンプレートによる顎間関係の記録は、以下のことを意味します。
- 瀝青のワックスを義歯床に最適に装着することができる
- 審美性が考慮される（歯の長さ、詰め物など）
- 患者の快適性を満たす（側方咬合の回避など）
- 垂直的顎間関係の記録、つまり咬み合わせの高さを決定
- 水平的顎間関係の記録、常に後退位置（RPモード）
- 正中線と犬歯のマーキングを行う
- 歯の選択（色、形）
- 歯科技工士は、上記の登録から十分な指示/情報を得て、咬合テンプレートを安全に咬合器に装着し、選択した歯を歯列弓の希望の位置に装着することができる
顎間関係の記録は、体系的に行うことで容易になります。以下に説明する作業手順は、安全な登録のために咬み合わせのテンプレートが必要な場合と似ています。歯がガイドされ、多くの放物線を作成するために、歯がその場に残っている方がやりやすいです。
咬み合わせのテンプレートによる顎間関係の記録の作業手順
ステップ 1. 上顎咬み合わせのテンプレートを調整する
- 歯の長さの調整。利用可能な場合: 古い義歯や、できれば患者の写真模型と比較します。患者の歯の非常に古い写真では、唇の位置が20年ごとに平均1mmずつ下がっていることに注意してください。言い換えれば、通常、写真ほど多くの歯は見えないとういことです。
- 咬合平面。ガイドとなる歯が残っていない場合：小臼歯と大臼歯を徐々に後方に短くし、カンペル平面から遠ざけます（こうすることで、患者は視覚的に満足します。） 図1参照）。また、下顎総義歯は一度作製すると、より良く機能します。これについては、「自身の”筋力”を活かした方法で下顎の総義歯を作製する」で詳しく説明しています。また、想像上の瞳孔線に従って咬合平面を調整します。
- 義歯床での唇側と頬側の充填。頬の噛み合わせがひどくならないように、オーバーバイトを作ることを忘れないでください。
- できれば親族などの協力を得て審美を行う（心理的に良い）。口元がわかる写真を持参してもらう。写真には歯が写っている必要はありません。
- 画像1：上顎の奥歯が短いことで、患者が審美的にも満足できている印象を受ける写真。下顎の補綴物がある場合、補綴物を口腔内に維持する力の恩恵を受けることができます。
ステップ 2. 垂直的顎間関係の記録
- 下顎の咬み合わせのテンプレートと上顎の咬み合わせのテンプレートを希望する咬合高さ（垂直的顎間関係の記録）に合わせ、義歯床の希望する位置に合わせます。また、側方に過蓋咬合があることを確認してください。そうしないと、頬や舌が咬んでしまう危険性があります。
- 最も簡単な方法は、下顎のテンプレートが数ミリの高さしかないときに加熱し、>下顎のテンプレートを上顎のテンプレート（古い上顎義歯）に近づけることです。次に、テンプレートを上顎に適合するように形成し、歯科技工士が方向を決めやすいようにワックスで数ミリの深さの印象を取ります。
- この工程を、咬合が完成するまで繰り返します（咬合が欠けていると、連結が壊れてしまいます）。次に、咬み合わせのテンプレートに切り込みを入れ、ペーストまたはシリコンで登録します。
- 咬み合わせの高さは、下顎の咬み合わせのテンプレートの高さによって決まります。ステップ 1で、上顎の咬み合わせのテンプレートはほぼ完成しました。
- 咬み合わせを大きく高くする必要があるかもしれませんが、これは適度に行わなければなりません。患者が調整できなければなりません。2～3mm程度であれば、患者さんが一度で対応できます。それ以上必要な場合は、調整期間終了後にもう1回行うことも可能です。その後、技工士が下の歯を削り、新しい指標に従って押し上げます。
どのようにして「正しい」咬み合わせの高さを得るのか？
患者の以前の骨格が許容できる咬み合わせの高さであれば、当然これをコピーします。そうでない場合は、適切な咬み合わせの高さを見つけることが難しいため、以下の組み合わせが最適です。
- M法。” m “で発音し、第一小臼歯が咬合接触したときに2～4mm低くなるようにします。例えば、鼻先と顎の間を測ります。図2をご覧ください。
- 審美性。審美についての良いアドバイス！
- S法。” s “を発音するとき、前歯部の咬み合わせのテンプレートとの間に1～3mmの距離があることが望ましいです。
- コンフォート義歯
ステップ 3. 審美
- 唇をしっかり支えてはいるが、伸びすぎてその機能を損なっていませんか？もしそうなら交換してください！下顎総義歯の場合、通常、機能性を優先して唇のサポートについて交渉する必要があります。
- 患者は見た目に満足していますか？
- 口紅は十分に見えますか？
- 患者は唇を閉じるのが困難ですか？食いしばっているように見えますか？古い補綴学のモットーによると、咬み合わせは高すぎるより低すぎる方が良いといわれています。
- このような場合は、上記のステップ1に戻って変更することができます。
ステップ 4. 側方の顎間関係の記録
咬み合わせのテンプレートは、前歯の位置の明確なガイドラインとなるように設計します。通常、今日の歯科技術では、歯列の前歯部に少なくとも1mmの水平的なオーバーバイト(過蓋咬合)を形成するようにします。そうしないと、咬合はRPに拘束され、患者はRPとIPの間を自由に移動することができません（「中心的自由度」を確保する必要があります）。
顎間関係の記録中に、側方部分に正常なオーバーバイトがあることを継続的に確認しながら行います。咬み合わせの際、患者は頬や舌を噛んでしまうことがよくあります。どのような歯の状態かを最初から見て、調整していきます。
また、側方部の正常な過蓋咬合を定期的にチェックします。端から端までの咬み合わせの際、患者は頬と舌を軽く噛むことがあります。
歯科技工士に、通常の場合、正面の RP 位置に 1 mm の水平オーバーバイトがあるはずであると報告します。完全な下顎義歯の土台が弱く、下唇が強い場合、数ミリのオーバーバイトが生じる可能性があります。画像1をご参照ください。
現在、ほとんどの歯科技工士は、RPとIPの間で調整可能な咬合器を使用していません。そのため、義歯は通常RPの前面に固定されます。患者はRPに固定されているように感じ、下顎や上顎の総義歯の場合、患者がIPを噛もうとすると脱臼する危険性があります。RPとIP間の自由な動き（セントリック内の自由）が必要です。
- 当院の患者の約85％は、RPとIPの距離が0～1mmです。
- 10%未満では、RP は IP と一致します。
- 数パーセントは二重閉塞、つまりRPとIPの間に2mm以上の開きがあります。
RPでの顎間関係の記録
顎間関係の記録は必ずRPで行います。患者を座位にします（半座位は最悪です）。咬合壁が部分床義歯の骨格の上にあり、口腔内で固定されている場合のみ、例外的に患者を横たわらせることができます。
顎関節がRPを開始しやすくするためのヒントを以下に示します。
- 落ち着いた平和な雰囲気を作りましょう。そうしないと、ストレスを感じている患者さんや歯科医が患者さんの顎の筋肉をリラックスさせることが難しくなります。
- 歯科医は能動的、患者は受動的でなければなりません。
- 患者は補助をしたり噛んだりしてはいけません。そうでなければ、誤登録の危険性があります。大臼歯の位置が低すぎる！臼歯は窩の中でわずかに高い位置にあります。
- 顎を緩めて動かし、RPに十分な強さで押し込むことから始めます。それでもうまくいかない場合は、舌を口蓋に入れたり、飲み込んだりしてもらいます。患者は指示を理解するのが難しいかもしれません。そこで最後の手段として、患者に上あごを前方に押し出すように指示します。驚くことに、これでうまくいきます！
- 歯科医は能動的、患者は受動的でなければなりません。
咬み合わせのテンプレートとの間の実際の位置合わせは、ペーストやシリコンを使って行うのが望ましいです。歯があり、咬み合わせのテンプレートで歯と咬合させる場合は、咬み合わせのテンプレートの上に1mmのワックスを置き、ワックスを加熱してから顎を合わせれば十分な場合があります（画像3参照）。全体的な精度は、ペーストやシリコンを使用する場合よりも全体的に精度が向上することさえあります。
画像3：この症例は16から26歳で下顎の咬み合わせのテンプレートで歯が咬んでおり、柔らかいワックスを噛んでいます。咬合の高さを示す残存咬合があり、咬合テンプレートが固定されているため、顎間関係の記録が容易です。
文献では、フェイスボウでの登録でより正確になるというサポートはありません。咬合器での平均化は、正しく行われれば十分です。
下顎切歯はボンウィル三角(切歯点（下顎左右中切歯の近心隅角間の中点）と下顎両側顆頭（下顎頭の上面の中央部頂点）の3点で形成される一辺4インチ（約10cm）の三角形のこと。)の頂点に位置させます（下図4参照、矢印がその位置を示しています）。
画像4.下顎咬合テンプレートの矢印は、歯列の咬合器での平均咬合時に下顎切歯を配置する場所を示しています。破線はボンウィル三角を形成します。 （画像はSSPD報告書、総義歯の顎登録）
何らかの理由で咬合器（インサイザルピン）を上下させると、顆間軸の状態が変化します。この場合、レジストレーションの精度が低下します。そのため、咬合器の変更は1～2mmに抑える必要があります。それ以上の変更には、新たな口腔内の記録が必要です。
顎間関係の記録に関するその他のファクト シートについては、以下をお読みください。
口腔内の状況に合っていることが重要！部分入れ歯(部分床義歯)の制作手順について
参考文献
取り外し可能な補綴の教科書 – スカンジナビアのアプローチ。 Eds Molin Thorén M, Gunne J. Munksgaard デンマーク 2012.
教科書または修正された補綴歯科 – スカンジナビアのアプローチ。 Eds Nilner K、Karlsson S、Dahl B. Gothia 2013。
総義歯治療中の顎登録。 Tangerud T、Silness J. SSPD レポート 1987 年。
クラウンとブリッジの製造のための顎登録。 Tangerud T, Carlsson G. SSPD レポート 1991.
