総入れ歯の定期的なメンテナンス、『リベース』とは？
放っておかないで！口腔内トラブルの原因を防ぐためでもあるメンテナンスの必要性と改善により、お口の健康を守る！
日々を送る中で、『義歯が合わなくなってきた』『当たって痛い』『咬み合わせがすり減ってしまった』などのお悩みはありませんか？また、身近で聞いたことはありませんか？
自分の歯と同様に、義歯にも定期的なメンテナンスが必要です。
では、そのメンテナンスにおいての修理や交換時期などには、どのような判断による適切な対応が必要になってくるのでしょうか。
英文学では、「リライン」と「リベース」を区別しています。 リラインとは、補綴物の粘膜面のみを交換することを意味し、リベースとは、歯だけでなく、土台全体を交換することを意味します。
一方スウェーデン語では、リラインまたはリベースは通常、粘膜の表面の置換されるという意味で、同義語として使用されています。
プロテーゼ(義歯)は、下の粘膜の上にある骨（クリスタ）の上に装着されます。土台となる骨が徐々に吸収されると、個々にかなりの吸収が起こり、フィット感の欠如につながります。このような場合、補綴物(義歯)には望ましくない荷重がかかり、補綴物の破折につながる可能性があります。このような場合、上顎または下顎の義歯が正中線で破折することがよくあります。これは特に上顎の総義歯に当てはまり、口蓋は通常吸収されませんが、歯列の外側は吸収されます。このような場合、補綴物が高い方の硬口蓋の方に振られ、補綴物の正中線に破壊的な力が生じ、補綴物が破折（2つに分かれる）します。 摩耗と破損が起こったのです。
さらに、フィット感の欠如は、補綴性口内炎、擦過傷、および形成異常を引き起こす可能性があります。
口内炎は、リベース前または新しい義歯の印象採得前に治療すべきです。口内炎が過度の伸展（削り取る前提）やその他の機械的摩耗によって引き起こされる場合は、義歯をソフトベースにして1週間ほど装着させるのが適切でしょう。最も一般的な原因である真菌感染による口内炎の場合は、ソフトベースと抗真菌剤を義歯に局所的・全身的に塗布する必要があります。その前に、患者の病状をよく調べておく必要があります。詳細については、ファクトシート「“真菌”によって引き起こされる口腔感染症、『口腔カンジダ症』とは？」をご参照ください。
総義歯に関するその他のファクト シートについては、以下をお読みください。
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「リベースまたは新しい義歯の作成が必要ですか？」
このような質問をする最も一般的な理由は、患者が義歯が正しく装着できていない、機能していないと感じるからです。多くの不適合な義歯は、定期検診でも発見されます。残念なことに、総入れ歯を装着している方の多くは歯科検診を必要だと考えておらず、入れ歯の調子が非常に悪いときや壊れたときにしか来院しません。
リベースの代わりに新しいプロテーゼを作成する理由とは?
- すべてをゼロから行うことで、より優れた機能と審美の両方を実現できる可能性が大幅に高まる。咬合面と咬み合わせの高さを変更し、歯の位置、形、色を改善できる。
- 歯と土台の両方を交換する必要がある場合、リベースの総費用は、完全に新しい義歯とほぼ同額になる。
- 義歯がかなり壊れているため、予後良好な状態で修復やリベースすることができない状況の場合。
- 歯科技工士に義歯が預けられる場合、患者は義歯を廃棄する必要がないまたは廃棄を希望していないため、歯科技工士への受け渡しまでの時間を長く要する場合がある。
- 古い義歯は、新しい義歯に何かが起こった場合のバックアップとして残しておく。
- リベースの際の取り扱いによっては、古い義歯の状態を悪化させる恐れがあります。残念ながら、歯科医師が行うすべてのことが100％成功するわけではありません。過去に修理、ベース、調整した補綴物が、様々な形で素材に悪影響を及ぼしている可能性があります。再修理を行うと、義歯は基本的には使用できなくなり、歯科医師として「責任を取る」必要があり、原則として患者さんの負担なしで新しい義歯を作成しなければなりません。
新しいプロテーゼの代わりにリベースを行う理由とは?
- 唯一の「欠点」は、フィット感が悪いこと
- 患者の経済状況によっては、リベースは1回のみ、または絶対に必要な場合の1回のみとなる
- より迅速な治療とより少ないフォローアップチェック
- ただし、患者が精神的に安定し健康であることを常に確認する必要がある (新しい義歯についての議論、上記のポイント 5 と 6 を参照してください)。
義歯の保持と適合
義歯を保持するための物理的条件は、小さな歯頸部、浅い充填物のひだ、ドライマウス、口蓋隆起、審美的な理由から歯頸部を大きく超えた前歯部、口腔内の運動機能の欠如といった形で劣悪な場合があります。
上に挙げた要因のいくつかが存在するだけでも、すぐに保持が困難になります。
原則として、このような患者は常に補綴接着剤の使用に依存しています。
さらに、義歯の保持に対する患者自身の評価も大きく異なってきます。客観的に見て適合の悪い20年前の補綴物を、よく機能していると考える患者もいるのです。彼らは、徐々に悪くなる適合に順応していってしまっています。
また、客観的には非常に良好な義歯でも、機能することが非常に困難だと感じる患者もいます。これは特に、生まれて初めて義歯を調整する患者さんにとっては特に難しいことなのです。
また、考慮すべき心理的要因もあります。患者はトラウマなどが理由で義歯を好まない場合や、様々な理由でインプラントを埋め込むことができない場合もあます。これには、医学的・解剖学的禁忌、経済的・心理的禁忌が含まれます。これらの患者層は、客観的には非常によく機能する義歯を受け取ったとしても、自分の義歯を合わないと認識する傾向があります。
フィット感や保持力の客観的評価
- バイトフォークを切歯の方向に下向きに引っ張ると補綴物が簡単に緩む (吸引力が失われる) 場合、保持力が低下します。また、バイトフォークの切歯を軽く押して、Aラインのバイトフォークの緩みやすさを観察することでもテストできます。
バイトフォークの保持力を評価するのは簡単ではありませんが、明確な位置があるかどうかはわかります。安全な方法は、患者に少しあくびをしてもらうことです。次に、下顎の前部に対する唇の圧力により、多くの人がしゃがみます。ファクトシート「筋力を活かした方法で下顎の総義歯を作製する」を読んで、これをどのように改善できるかを確認します。 - 補綴物に流れやすい印象材を充填して所定の位置に配置し、同時に充填物のひだを調整し整えると、客観性が向上します。すると、印象材がどこに収まるかがわかります。プロテーゼに厚い層がある場合は、不適合であることを示しています。充填物のひだに貫通がある場合、義歯が過度に伸びている可能性があります。
- バイトフォークのカバーの折り返しの伸びすぎも、頬を引っ張ったときに緩むと目立ちます。Aラインの過度の伸びもまた、保持力低下につながります。
バイトフォークの場合、Aラインにのみ印象材を塗布すれば十分な場合もあります。バイトフォークが保持されていれば、「不具合」が発見されたことになります。バイトフォークを作る時の石膏模型の中で十分に空気が抜けていないため、そこから空気が漏れてしまうのです。Aラインで消去するとそこの印象に反映されてるのが分かります。消去はしていないので影響はありません。以下のポイント 6 も参照してください。 - 義歯が緩む理由としては、すり合わせが不十分な場合や、前歯にオーバーバイトがある場合があります。
- 中心性には自由度（RPとIPの間を滑走する自由度）が必要であり、ラテラートリュージョンでは咬合を持ち上げるような急な尖端があってはなりません。
正常咬合におけるラテロトリュージョンの研削の原則は、上顎と下顎の頬側と舌側の咬頭を研削することです。経験則：上顎頬側、下顎舌側（BULL）。カップの傾きが少ないのは良いことです。(咬合スプリントにより干渉からの最適な自由度が得られます)。
リベースのワークフロー
この手順は、正常な粘膜に適用されます。
（口蓋隆起の印象は、取り外し可能な補綴の教科書に記載されています。以下の参考文献を参照してください）。
- 咬合を確認し、必要に応じて研磨して調整します (干渉(咬合干渉：調和ある咬合面接触を妨げる歯の接触)により、印象採得中に補綴物が間違った位置に配置される可能性があります)。他の義歯に対して反対咬合で7がある場合は、少なくとも半顎で2～3mm削ることを検討する必要があります。もちろん、粘膜への圧力を減らし、骨吸収を遅らせるという利点を患者に伝えた上で。
- アンダーカットを取り除きます (そうしないと、歯科技工士の石膏模型が壊れる可能性があります)。
- 過伸展や過少伸展の可能性がある場合は、義歯を調整します。伸び不足の場合は、グロンカーなどで義歯を調整し整え、伸びすぎの部分は削ります。
- 印象材に適した接着剤で補綴物をブラッシングします。
補綴物に適切に適合させるために、流動性の良い軽量（低粘度）の材料を選択します。
ミスマッチが大きい場合は、バイトフォークを常に使用することを原則として、やや硬め（中粘度）の材料を選択します。 - 印象採得の際には、患者に軽く咬ませて正しい咬合を確保し、口腔内で義歯が正しい向きになるようにします（ポイント1と比較）。唇と頬を引っ張り、シワがよらないようにします。下顎に問題がある場合は、舌を触れる同時に湿った状態を保持させます。
- 技工士への指示：上顎補綴の場合 i) Aラインを消去する ii) 切歯乳頭と硬口蓋の開放、アルミホイル 2 x 0.2 mm（写真参照） iii) 補綴物に出生番号を記入する（患者が希望する場合）。最大0.4mmの開放に注意。心臓の吸引と混同しないように。これはより安全であり、粘膜に悪影響を与える。粘膜表面は、混ぜたチョークで塗りつぶすのと同等の滑らかさに塗りつぶす必要があります。義歯は、配布する 24 時間前に水中に保管して、残留モノマーが浸出するようにすることが好ましい状態です。
- 引き渡し。
バイトフォークが保持されず、「吸引」が不十分であることが判明した場合、歯科技工士が A ラインで削りすぎた、または削らなさすぎたことが原因である可能性があります。次に、A ラインの印象材を試します。あまり一般的ではありませんが、強く当たっている場合は、おそらく消去しすぎている可能性があります。軽い研磨でこれを修正し、印象材で再試行します。代わりに、浸透していない印象材がある場合は、消去が少なすぎるため、細い紐で埋める必要があります。接着剤を使用してアクリレート PMMA (ポリメチル メタクリレート) に取り付ける複合材料のメーカーがいくつかあります。 - フォローアップチェック
歯科技工士が硬口蓋の最も硬い部分を2×0.2mmの開放でスケッチします（延長部分は前方に触診する）。これは、補綴物が硬い部分に乗り上げないようにするためです。Aラインの消去は、特に重合中のアクリルの収縮を補うためです。
口蓋が高いほど凹みは深くなり、逆も同様です（写真：Jan Ekenbäck）。
なぜAラインを消去し、硬口蓋を開放するのか?
- Aライン消去は歯科技工士によって行われ、通常、注文する必要はありません。消去は、口蓋の後端（後方）で適合不良を引き起こすアクリルの収縮を補うために行われます。湾曲が大きいほど、より多くの部位を削って補わなければなりません。さらに、Aラインのすぐ前にはグランドがあり、湾曲が過度に補正された後にわずかに圧縮され、さらに優れた密閉性を提供するのに役立ちます。排除しなければ、バイトフォークは決してAラインで止まる（閉じる）ことはありません。したがって、Aラインでは必ずホークを外すようにしなければなりません。除去されているかどうかは、完成したプロテーゼを見ればわかります。
- 硬口蓋の開放は、硬口蓋（縫合糸とその周辺）とクリスタの弾力性の違いを補うために行われる。
開放の程度は歯科技工士の指示（処方）に基づいて触診し、プロットします。歯科技工士は、補綴物をプレスする前に、模型上に2層のアルミホイルを偏心させて置きます。プレス後、中央部には0.4mm、外側には0.2mmの開放が形成されます。粘膜は最終的にこの開放を埋めますが、効果は残ります。
粘膜は口蓋中央部では薄く、口蓋裂部では通常より厚くなっています。義歯で咬むと、粘膜は程度の差は生じますが圧迫され、その負荷圧のほとんどは硬口蓋にかかります。硬口蓋に吸収されなかった結晶も吸収されると、口蓋への圧力はさらに高まります。その結果、バイトフォークは硬口蓋上で揺れ動き、破壊的な力にさらされます。患者は適合不良を経験し、古くて適合不良の義歯が中心線で割れることも珍しくありません。
注意！
精度が損なわれるため、補綴物自体の他の軟らかい（弾力性のある）表面で印象採得を行わないでください。例えば、軟らかい土台や軟らかい印象材が残ってしまう可能性があります。
一方、重度の症例（通常は下顎義歯）では、義歯に軟らかい基材を装着し、患者に1～2日間装着させることを考慮できます。理想的なのは、筋力学的な軌跡のようなものです。義歯は歯科技工士に直接手渡され、歯科技工士が前述の従来のリベースを行います。
口蓋隆起の印象について簡単に
上顎顎堤の可動性が高い場合（口蓋隆起）には、充填物の印象採得という特殊な技法が必要になることがあります。多くの場合、可動しているクリスタは補綴物の維持に寄与するため、切除すべきではありません。個々のスプーンを作製し、可動部を穴から突出させます。いつものように、固定部の印象を作るために充填物のひだを切り詰め、流れやすい材料（アルジネート）の大きなスプーンでパッケージ全体を持ち上げます。この印象採得の目的は、作成した人工関節の正しい位置に可動するクリスタが適合するようにすることです。
参考文献
歯科材料のナレッジ センター 国家保健福祉委員会 (KDM)。リベース素材 2006-123-16
Eds Molin Thorén M、Gunne J. Removable Prosthodontics の教科書 – スカンジナビアのアプローチ。ムンクスガード デンマーク 2012.
