治療の効果が得られない場合の手段、「関節円板切除術」とは

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

手術での改善はみられる？リハビリでも効果なし、変形が強い場合などの手術法やリスクは？

これまで、顎関節症に対しては、スプリント療法、薬物療法、咬合治療や歯ぎしり・ストレスの抑制などでの改善の策をご紹介してきました。しかし、現実にはこのような治療を行ってきても改善されない場合も。特に関節円板などに変形などが起こってしまうと、手術をして切除しなければならないこともあるようです。ただし、成功率も高いため、改善への道が閉ざされたわけではありません。

関節円板切除術は、再発を伴う疾患に関連する脱臼の治療として、スウェーデンで開放して行う最も一般的な手術法です。関節鏡検査や顎関節人工関節全置換術がうまくいかない場合、復位を伴わない関節円板前方転位の患者や慢性の多関節炎の患者には、関節円板切除術を行うこともあります。

この方法は、早くも20世紀の初めにすでに報告されており、耳の前で関節を露出させる必要があります(1)。

スウェーデンや海外のいくつかのクリニックでは、長期間の追跡調査を伴う治療研究がじっしされています(2-6)。すべての研究は、関節円板切除術が成功率約85％の非常に優れた手術であることを示しています。復位性関節円板前方転位、非復位性関節円板前方転位、慢性の多関節炎という異なる診断の間で関節円板切除術の結果を比較した研究によると、慢性の多関節炎の患者の予後は復位性関節円板前方転位に比べて有意に悪いことが示されている(7)。成功した結果を示さない患者は、通常、痛みが残ります。ごく稀に、追加手術を行う必要があります。

適応症

• 復位を伴う関節円板前方転位
• 復位を伴わない関節円板前方転位（関節(腔)穿刺や関節鏡検査が機能しない場合）
• 慢性の多関節炎（関節(腔)穿刺や関節鏡検査が機能しない場合）

そもそも、装具の取り外し、関節靭帯のトレーニング、薬物療法などの非侵襲的治療をまず試みるべきです。非侵襲的治療の効果がない場合は、関節鏡検査または関節円板切除術が必要となります。上記の適応症を参照のこと。 「成人歯科治療のための国家ガイドライン」では、復位を伴う関節円板前方転位の診断に関して、関節円板切除術は関節鏡検査および修正された下顎頭切除の両方と比較してより良いと評価されています（8）。

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メリット

• ガクガク・パッキッなどの関節雑音・クリック音、引っかかりのリスクがない。
• 現在最も費用効果が高い。

デメリット

• 関節円板整位術に比べ、無症候性の変形性関節症のリスクはわずかに高い。

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治療

手術は麻酔下で行われ、片方の関節で約60～90分かかります。いわゆる耳抜きを行い、関節包の外側を露出させ、切開します。

• 各顆頭と結節に横方向にドリルで穴を開け1.1mmのキルシュナー鋼線を通し、その後、特殊な開口器を用いて関節腔を広げる（画像A）。
• 次に、関節円板を小さなメスで切り取る（画像B）。
• 次に、被膜、筋膜、皮膚を縫合する（画像C）。

手術は通常日帰り手術で行われ、約2週間療養します。

合併症

合併症は症例は少なく、その主なものは神経への影響です。

手術に関連して顔面神経の側頭枝の緊張が原因で起こる額の筋肉の一時的な不全麻痺は、症例の8～17％で発生する可能性があります（3、5）。この不全麻痺は一時的なもので、最長3ヵ月続きます。

術後は、耳の前の感覚が低下し、こめかみがわずかに上がるのが一般的です（3、6）。これも時間の経過とともに減少し、1年後にチェックすると、通常はなくなるか、患者が気にならないほどの軽度になります。

手術後に引っかかるような音が発生する場合があります（2～6）。これらの音は耳に近いため患者には知覚されますが、クリック音と同様、周囲にはほとんど聞こえません。再発はおそらく、開口（関節の並進運動の際）の際に関節表面が接触することによって引き起こされ、変形性関節症のような変化は、しばらくすると顎関節のX線でも観察できます。ただし、これらの変化は、痛みや顎機能障害などの症状との相関関係を示していません（2～4）。

参考文献

1. LanzA.下顎隆起。 Zentralbl Chir 1909; 36：289-91。
2. Eriksson L、Westesson PL痛みを伴う顎関節の内部障害の効果的な治療法としての椎間板切除術：5年間の臨床的およびX線写真による追跡調査。 Jオーラルマキシロファクサージ。 2001; 59（7）：750-8;議論8-9。
3. Holmlund AB、Gynther G、AxelssonS.顎関節の内部障害の治療における椎間板切除術。 1年、3年、5年のフォローアップ。オーラルパトールを使用したオーラルサージオーラル。 1993; 76（3）：266-71。
4. Nyberg J、Adell R、Svensson B.片側性内部障害の治療のための顎関節椎間板切除術–5年間の追跡評価。 Int J OralMaxillofacSurg。 2004; 33（1）：8-12。
5. Miloro M、McKnight M、Han MD、Markiewicz MR置換なしの椎間板切除術は、顎関節の内部障害のある患者の機能を改善します。 JCraniomaxillofacSurg。 2017; 45（9）：1425-31。
6. ビョルンランドT、ラーハイムTA。顎関節の椎間板切除術：10年の結果の予測因子としての3年の追跡調査。 Jオーラルマキシロファクサージ。 2003; 61（1）：55-60。
7. Minston、W.、et al。、顎関節椎間板切除術の予後の予測因子としての術前X線写真および臨床的特徴。 Oral Dis、2021. 25（10）。
8. 2011年成人歯科医療の国家ガイドライン-ガバナンスと管理のサポート。社会庁、編集者：EditaVästraAros、Västerås; 2011年。

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