2024.9.9

メスを入れずに注射針での治療。顎関節の関節腔穿刺における可能性とは

洗浄したり関節可動域を広げることも可能。関節腔穿刺の効果やリスクは？

顎関節症においては、様々な治療法がありますが、スプリント療法や薬物療法などのみでは限界があることも事実です。しかし、今までの治療で改善されなければ外科的治療しか道はないわけではなく、手術を決断する前段階に、今回の注射針を使用した関節腔穿刺と呼ばれる治療法が存在します。
関節腔穿刺の中でも、パンピング・マニピュレーションや関節腔洗浄療法は、治療頻度も高く、関節腔内に注射針を穿刺して生理食塩水や局所麻酔薬を注入し、関節腔の洗浄をすることで関節の可動域の拡大や痛みの緩和が目指せるのです。

関節穿刺は、関節の近くから、関節の中に針を刺すことを意味し、16 世紀にはすでに記述されていました (1)。顎関節の関節鏡検査が 1980 年代に普及したとき、特に比較的単純な方法での顎関節の関節腔穿刺が開発されました (2)。顎関節の関節穿刺に関して説明すると、関節腔を洗浄することです。

ファクトシート：関節鏡検査と同時に治療も可能。内視鏡手術で症状の改善を目指せる顎の関節鏡視下手術とは

適応症

復位を伴わない関節円板前方転位(慢性化したクローズドロック)
顎関節の変形性関節症
顎関節に影響をおよぼす慢性の多関節炎

咬合のスプリントの緩和、開口訓練、薬物療法などの非侵襲的な治療をまず試みる必要があります。それらが効果的でない場合は、外科的介入が正当化されます。スウェーデン保健福祉庁(社会庁)が歯科診療ガイドラインを作成した際の状況は、関節腔穿刺は顎関節の開放手術（関節円板の摘出術を参照）に匹敵する成績でしたが、関節鏡手術よりもわずかに悪い結果であるというエビデンスが示されていました(3)。また、後の系統的レビューでも、関節円板の転位の治療では関節鏡検査は関節腔穿刺に比べて優れていると判断されています (4)。ただし、関節腔穿刺は安価で優れた方法であり、関節鏡検査の機器や関節鏡検査の経験が不足している場合に常に最初の選択肢となります。

関節円板切除に関するファクトシート：治療の効果が得られない場合の手段、「関節円板切除術」とは

メリット

局所麻酔下で行うことができるシンプルで安価な方法
原則として、療養は必要ない
費用対効果が高い

デメリット

関節の癒着を伴うより高度な状態では効果が制限されてしまう

治療

関節に局所麻酔をする

皮下組織に約 2 ml のキシロカイン(アドレナリン添加)、1% または 2% 溶液を浸潤させ (画像 1A)、患者の意識がなくなり次第、さらに 2 ml を関節深部 (約 15 mm) に注入します。頸部で耳介側頭神経を封鎖します（画像 1B）。原則として、麻酔は運動機能（顔面神経の上枝）にも麻酔効果を及ぼします。これは 1 ～ 2 時間以内の一時的なものです。患者には術前にこのことを説明し、コンタクトレンズは外しておく必要があります。

関節の洗浄

関節室上部に (図 2) に配置されている 2 つのカニューレ(≒管)を使用します。これらのカニューレの寸法は少なくとも 0.5 mm である必要があり、理想的には 1本（ドレーン）の寸法を大きくして、できるだけ少ない抵抗力で洗浄できるようにする必要があります。シリンジを細い方の後方のカニューレに適用すると、洗浄が均一で軽い圧力で行われ、それによって洗浄液が前部カニューレを通って出てくるのが確認出来ます。2つの内腔を持つ特別なカニューレ（いわゆるShepard cannula）のみで上関節腔の関節腔穿刺を行う手技も使用できます。1本または2本のカニューレを用いた手技の比較では、結果に違いは見られませんでした (5)。使用する洗浄液は生理食塩水または酢酸リンゲル液です。通常、約 100 ml の水で洗浄します。これは、炎症時に関節内に蓄積する炎症産物を効果的に除去できることが研究で示されているためです (6、 7)。このような量は、上関節腔の 50 倍の容量で洗浄することを意味するため、執刀医は洗浄液がドレナージからも出てくることを常に確認することが重要です。ドレナージがない場合、またはドレナージが不十分な場合は、手術を中止する必要があります。

関節腔穿刺は、副腎皮質ステロイドやヒアルロン酸などの関節内投与で補うことができます。この治療法が予後を改善するという明確なエビデンスはなく、現在のところ推奨される治療法とは考えられていません(8-10)。

結果

関節腔穿刺の結果は75～90％であり、顎関節の痛みと開口する能力の両方を良好に緩和することが報告されています (11-13)。

合併症

硬膜外血腫の症例が報告されていますが、その他の大きな合併症は報告されていません (14)。個々の症例では、耳の前の感覚が低下したり、関節の外側が局所的に腫れたりすることがあります。

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度7
症状：可逆的治療によって緩和されない復位を伴う症候性の関節円板の転位の無効化
処置：関節腔穿刺

詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。

推奨スケールに応じた優先度4
症状：可逆的治療によって緩和されない復位を伴わない症候性の関節円板の転位の無効化
処置：関節腔穿刺

詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。

参考文献

Aceves-Avila FJ、Delgadillo-Ruano MA、Ramos-Remus C、Gómez-Vargas A、Gutiérrez-Ureña S. 治療用関節穿刺の最初の説明: 歴史的メモ。リウマチ学（オックスフォード）。 2003;42(1):180-3。
ニッツァン DW、ドルウィック MF、マルティネス GA.顎関節関節穿刺：重度の制限された口の開口部に対する単純化された治療。 J Oral Maxillofac Surg. 1991;49(11):1163-7;ディスカッション 8-70。
2011 年成人歯科治療の国家ガイドライン – ガバナンスと管理のサポート。国民健康福祉委員会: Edita Västra Aros, Västerås; 2011年。
アル・モライシ EA。顎関節の内部障害の管理における関節鏡検査と関節穿刺：系統的レビューとメタ分析。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(1):104-12.
Nagori SA、Bansal A、Jose A、Roychoudhury A. 顎関節の関節穿刺の 1 回穿刺法と 2 回穿刺法による結果の比較: 最新の系統的レビューとメタ分析。 J 口腔リハビリ。 2021;48(9):1056-65.
ザルデネタ G、ミラム SB、シュミッツ JP。連続顎関節穿刺によるタンパク質の溶出。 J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(7):709-17.
Dimitroulis G、Dolwick MF、Martinez A. 閉じた蓋の治療のための顎関節穿刺および洗浄: フォローアップ研究。 Br J 口腔マキシロファク外科。 1995;33(1):23-7.
Bouloux GF、Chou J、Krishnan D、Aghaloo T、Kahenasa N、Smith JA、他。関節穿刺後の顎関節痛の短期的な軽減において、ヒアルロン酸またはコルチコステロイドは乳酸リンゲル液よりも優れていますか?パート 1. J 口腔マキシロファク外科。 2017;75(1):52-62.
Bergstrand S、Ingstad HK、Møystad A、Bjørnland T. 変形性顎関節症の治療のためのヒアルロン酸注射の有無による関節穿刺の長期的有効性。口腔科学ジャーナル。 2019;61(1):82-8.
Olsen-Bergem H、Bjornland T. 若年性特発性関節炎および顎関節の関節炎患者のコホート研究: ステロイドを使用する場合と使用しない場合の関節穿刺の結果。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(8):990-5.
Nitzan DW、Samson B、Better H. 顎関節の突発性、持続性、重度の閉鎖ロックに対する関節穿刺の長期転帰。 J Oral Maxillofac Surg. 1997;55(2):151-8。
アルパスラン C、ドルウィック MF、ヘフト MW。顎関節関節穿刺の5年間のレトロスペクティブ評価。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(3):263-7.
Nitzan DW、Svidovsky J、Zini A、Zadik Y. 顎関節の症候性変形性関節症に対する関節穿刺の効果、および術前の臨床的および放射線学的特徴の効果の分析。 J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(2):260-7.