関節鏡検査と同時に治療も可能。内視鏡手術で症状の改善を目指せる顎の関節鏡視下手術とは

できるだけ手術による体の負担や傷を少なく。関節鏡視下手術の治療法や成功率は？

前回の内容であるパンピング・マニピュレーションや関節腔洗浄療法でも改善が見込めなかった場合、最終的には手術という手段を取らざるを得ません。しかし、顎関節に限らず、今では“切らない”手術が多くなっています。今回のテーマである顎の関節鏡視下手術も、内視鏡を使った手術です。

関節鏡検査という用語は「関節を調べる」という意味であり、その名の通り目視で関節を検査するために光学機器が使用されます。必要に応じて同時に治療も行います。顎関節の関節鏡検査は通常、全身麻酔下で日帰りで行われます。診断のみを目的とする関節鏡検査の場合は、局所麻酔、場合によっては鎮静下で行うことも可能です。

歴史

この方法は、光ファイバー技術が利用可能になった 1960 年代と 70 年代に整形外科で開発されました。その後、最初の顎関節鏡検査が実施され、顎関節鏡検査法は1980年代にスウェーデンの論文で評価されました(1、2)。この方法は現在世界中で使用されており、最も一般的な顎関節疾患の治療のための貴重なツールとなっています。

適応

• 復位を伴わない関節円板前方転位(慢性化したクローズドロック)
• 顎関節の変形性関節症
• 顎関節に影響をおよぼす慢性の多関節炎
• 顎関節症の診断

顎関節症の診断を除いて、咬合のスプリントの緩和、咬み合わせの訓練、薬物療法などの非侵襲的な治療を最初に試みる必要があることに留意してください。非侵襲的治療がうまくいかなかった場合、関節鏡検査が正当化されます。「成人の歯科治療のための国家ガイドライン」では、関節鏡検査は、復位を伴わない関節円板前方転位の診断に関して、関節円板切除術および関節腔穿刺の両方と比較して優れていると評価されています (3)。また、顎関節に影響を与える変形性関節症および慢性の多関節炎に関しては、関節鏡検査がその低侵襲性に基づいて最良の外科的選択肢であると考えられています。

顎関節鏡のもう一つの適応は、習慣性・反復性の顎関節脱臼の治療です。繰り返し脱臼する関節の関節円板の後部付着部を硬化させることにより、低侵襲で将来の脱臼を回避することができます（画像1）(4、5)。

メリット

• 低侵襲の外科治療で、良好な結果が得られ、合併症のリスクもほとんどない。
• 関節の癒着を解消し、それによって関節の滑走機能を回復する可能性がある。これは痛みの軽減と顎機能の改善を達成するために極めて重要である。
• 顎関節の開放手術と関節鏡検査との比較研究において、比較的良好な治療成績を示しており、上記の顎関節症の治療における第一選択である。

デメリット

• 比較的高価な機器が必要なため、現在は病院に併設された口腔外科クリニックで行われている。
• この方法は、顎関節のサイズが小さいことと、穿刺手順が「視覚的」であるため、習得がやや困難である。顎関節の内視鏡検査は、良い実践ができるようになるまで、経験豊富な同僚が行う必要がある。

治療

• 顎関節を触診し、穿刺部位を特定して印を付ける。
• バソプレシンを含まない局所麻酔薬2～3mlで関節室上部を拡張する。これは0.5mmの注射器／カニューレを用いて行う。関節腔が完全に満たされると、しばしば隆起を感じる。
• 約 5 mm の小さな皮膚切開が行われ、そこから関節腔の後方凹部をトロカール（プラグと器具のチャネル、画像2）で穿刺する。関節包を穿刺した後、尖ったオブチュレーターが丸いものに変更され、関節軟骨を損傷することなく関節室を探れるようになる。

• ドレナージカテーテル(カニューレ)＝ドレーンは穿刺部位の5～10mm前方に留置する。
• 丸みを帯びたオブチュレーターを取り外し、その場所に光学部品を取り付ける。
• 洗浄は、手順全体を通して器具チャネルを介して継続的に行われ、洗浄液はドレナージカテーテル(カニューレ)を通って出てくる。
• 光学系はデジタルカメラに接続され、デジタルカメラはコンピュータとモニターに接続される。検査はハードディスクに記録することもできる。その後、関連部分をジャーナルに転送して保存することができる。

まず、関節内の状態を診断します。変形性関節症の変化、炎症、関節包の線維化や癒着の程度を評価することができます（画像3）。

画像3. A) 後方の付着組織に明らかな毛細血管増生を伴う不可逆的な関節円板の転位を有する患者の顎関節。また、いわゆる滑膜の移動（矢印）が認められる。ここでは、滑膜が存在しないはずの関節表面で増殖しており、触知可能な滑膜炎を示している。B) 乾癬性関節炎患者の顎関節。関節上面全体に重度の退行性変化が認められるが、関節円板の穿孔（白矢印）があり、そこから顆の上部（黒矢印）が見える。

多発性の骨軟骨腫 (いわゆる滑膜軟骨腫症) や、リウマチ性疾患などのより顕著な炎症状態など、他の方法では診断が難しい特殊な状態を検出できる場合があります。関節鏡検査による診断は、コルチゾン注射が必要な場合の指針にもなります。コルチゾンは明らかな炎症がある場合にのみ注射し、変形性関節症があるが炎症がない場合は避けるべきです。特別に設計された生検鉗子を使用して、顎関節から生検を行うことも十分に可能です。

診断が完了したら、関節鏡視下治療を行います。これは、追加の皮膚切開を介して関節に追加の器具チャネルを挿入することにより、直接制御下で行うことができます。器具はこのスリーブを介して行われ、生検の採取、コブレーション、レーザー、またはシェーバーによる癒着の解消が可能になります (画像4)。顎関節に器具を装着することは、通常、鏡視下手術と呼ばれます。しかし、最も一般的には、治療は直接的な目視検査なしで行われ、いわゆる関節鏡による溶解および洗浄が行われます。これは、これは、丸みを帯びたオブチュレーターが器具の管に挿入され、スイープ運動により、咬合能力と動きが正常レベルまで達していることがわかるまで癒着が緩むようにする方法です。全体の手順の間、関節は少なくとも 100 ml の生理食塩水で洗浄されます。

鏡視下手術による溶解および洗浄の治療時間は通常、1関節あたり 20 ～ 30 分、外科的関節鏡検査では1関節あたり 30 ～ 50 分です。

画像4. A) 光学視管は耳に最も近い切開部から挿入されます。この5mm手前にドレナージカニューレが見えます。これよりさらに約 15mm 前方が手術器具のルートです。生検鉗子を関節に挿入できます。B) 関節円板後方に付着した組織からのサンプリング画像。

結果

関節鏡検査の成功率は 60 ～ 88% (6 ～ 8) であると報告されています。

合併症

文献では、中耳、顔面神経、副咽頭部の損傷など、単一の重篤な合併症が報告されています (9, 10)。経験豊富な関節鏡検査を行う医師にとって、合併症は非常にまれであり、個々のケースでは耳の前および/または耳の上の感覚の低下に限定されます。

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度7
症状：可逆的治療によって緩和されない復位を伴う症候性の関節円板の転位の無効化
処置：関節鏡検査

詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。

推奨スケールに応じた優先度3
症状：可逆的治療によって緩和されない復位を伴わない症候性の関節円板の転位の無効化
処置：関節鏡検査

詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。

参考文献

1. 大西正彦 [顎関節の関節鏡検査]. J Stomatol Soc Jpn. 1975;42:207-13。
2. Holmlund A. 顎関節の関節鏡検査。ストックホルム: Diss. (概要).ストックホルム：カロル。インスト。 1987年。
3. 2011 年成人歯科治療の国家ガイドライン – ガバナンスと管理のサポート。国民健康福祉委員会、編集者: Edita Västra Aros、Västerås; 2011年。
4. イベマ A、デ ボン LG、スパイケルベット FK。習慣的な顎関節脱臼における成功した低侵襲治療としての椎間板後組織の鏡視下焼灼。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;42(3):376-9。
5. トレス DE、マケイン JP。再発性顎関節脱臼の治療のための鏡視下電熱被膜縫合術。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(6):681-9.ドイ: 10.1016/j.ijom.2012.03.008. Epub 4 月 7 日。
6. Ulmner M、Weiner CK、Lund B. 顎関節鏡検査における予測因子: 前向きコホートの短期転帰研究。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2020;49(5):614-20.
7. ジンサー GW、ホルムルンド AB。全身性変形性関節症または関節リウマチに関連する顎関節症状を有する患者における鏡視下溶解および洗浄の有効性。 J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(2):147-51;ディスカッション 52。
8. Machon V、Sedy J、Klima K、Hirjak D、Foltan R. 縮小なしの顎関節前方椎間板変位患者における鏡視下溶解および洗浄。 Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(1):109-13。
9. Chowdhury SKR、Saxena V、Rajkumar K、Shadamarshan RA。診断用TMJ関節鏡検査の合併症：施設内研究。 J マキシロファク口腔外科。 2019;18(4):531-5.
10. Kassam K、Cheong R、Cascarini L. 副咽頭浮腫: TMJ 関節鏡検査のまれな合併症。クリンケース担当者2015;3(6):496-8.

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