重度の「口腔顔面痛」における各分野との集学的共同研究
「口腔顔面痛」は何が原因？さまざまな原因から起こる症状を見極め、改善を目指す。
口腔顔面痛という言葉が示すとおり、症状は顔面部の各方面で起こり得ます。頭痛のような痛みだけでなく、虫歯による痛みや神経性の皮膚の痛みなども症状のひとつです。
これらの症状が長く続き、重度となるとその辛さは肉体的にも精神的にも計り知れません。特に痛みの期間や特徴は診断をする上でとても重要になるため、患者さんの状態や症状の訴えを的確に把握することが症状改善への道となり得るともいえるのです。
長期にわたる痛み
長期にわたる痛みとは、3ヶ月以上続く痛みの状態として定義されます。 IASP（国際疼痛学会）によると、人口の20％が慢性疼痛を患っており、その状態は男性よりも女性に多く見られます。毎年、人口の10％が長期の痛みにおける診断を受けています。
長期にわたる痛みは、倦怠感や睡眠障害など、日常生活に制限や問題を引き起こす他の症状の発生が増加に繋がることがよくあります。長期にわたる痛みは、生物学的、心理的、社会的要因の要素を伴う多因子です。
心理的要因は、長期的な痛みの期間の経験と行動に影響を与えます。長期的な痛みとさまざまな種類の精神障害の間には高度な併存症があります。うつ病、不安神経症（不安障害・強迫性障害）、長期的な痛みが同時に起こることがよくあります。研究はまた、痛みと生活の質の間に強い負の相関関係があることを示しています。
長引く痛みは、患者がプライマリ・ケアを求める最も一般的な理由の1つです。いくつかの研究によると、プライマリ・ケアにおける診察の20～40％は痛み、特に筋骨格系の痛みに関するものです。
痛みが長引くと、罹患者を苦しめるだけでなく、社会にも多大な影響とコストをもたらします。慢性疼痛治療に関するSBUの報告書では、スウェーデンにおける社会的コストは、主に病欠と生産損失による間接コストで、800億SEK(スウェーデン・クローナ)と見積もられています。医師の診察や投薬など、痛みの調査や治療にかかる直接的なコストは、年間75億SEKと見積もられています。
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長引く痛み – 高齢者
口腔顔面痛
口腔顔面痛とは、急性または慢性の痛みを指し、口、歯、顎、顔などが含まれます。
口腔顔面領域に現れる可能性のある痛みにはさまざまな種類があります。
- 頭痛
- 頭蓋内疾患
- 神経痛/神経因性疼痛
- 身体症状症(旧：身体表現性障害)
- 非定型の顔面痛
- 関連構造からの痛み-関連痛
- 歯痛
- 顎骨由来の痛み
- 歯茎、粘膜、舌からの痛み
- 顎関節機能障害（TMD：顎関節症）
口腔顔面痛の最も一般的な原因は歯痛であり、次いで顎関節症（TMD）です。ほとんどの場合、急性の痛みは歯に関連し、長期的な痛みは顎の関節と顎の筋肉に関連しています。口腔顔面領域の痛みは、咀嚼、咬合、コミュニケーション、感情の表現などの多くの重要な機能に影響を与えるため、患者の生活の質に悪影響を与える可能性があります。研究によると、成人人口の約5～12％がTMDによる口腔顔面痛を患っています。
TMDの病因は多因子であり、外傷、機能不全（歯ぎしり）、咬合、心理社会的、遺伝的およびホルモン要因などが議論されています。他の長期的な痛みの状態（線維筋痛症など）との併存症もあり、特定の一般的な疾患（基礎疾患であるリウマチ性疾患など）もTMDを引き起こす可能性があります。TMDの痛みは女性によく見られます。この理由は明確ではありませんが、生物学的要因（ホルモン的要因など）と心理社会的要因（介護者や管理戦略など）の両方が議論されています。
長期的な痛みの治療に関するSBUの系統的文献レビューは、動きに影響を与える咬合スプリントや治療戦略（バイオフィードバック療法や認知行動療法（CBT：Cognitive Behavior Therapy））が、TMDの痛みに対する無治療と比較してより効果的な痛みの緩和をもたらすといういくつかの証拠を示しています。 2017年以降のメタアナリシスでも、中等度の歯列矯正は顎関節症患者にとって効果的な治療法であると結論付けられています。現在、顎関節症の最も一般的な治療法は、装具、運動トレーニング、求心性刺激（鍼灸など）、薬理学的治療、行動療法などの可逆的治療法です。
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ほとんどの場合、TMDやその他の口腔顔面痛の患者は診断と治療に成功しますが、診断が困難な場合や、治療に抵抗性があったりする場合は、集学的治療が必要になる場合があります。
集学的リハビリテーション
あらゆる種類の痛みのリハビリテーションは、患者の自立、機能、生活の質を高めることを目的としています。多くの場合、痛みがある程度残っていても、患者さんは良い生活を送って仕事に戻ることができます。
長期的な痛みのためのさまざまな種類のリハビリテーション
リハビリテーションは、患者の状態がどの程度複雑で、どの程度の労力が必要かによって、3つのレベルに分類することができます。
- 痛みの管理では、単一のリハビリテーションが一般的です。これは、例えば支持的なカウンセリングや理学療法など、単一の対策が講じられることを意味します。あるいは、例えばTMDに起因する長期のTMDの痛みや頭痛のために、歯科医がブレースを付ける場合です。実施される処置は複雑になる可能性がありますが、他の専門家からのアクションは必要ありません。
- 中間リハビリテーションとは、いくつかの対策が講じられていることを意味します。ケアスタッフはチームで定期的に作業することはありませんが、作業は関係する治療スタッフ（医師または看護スタッフ）間の定期的な連携に基づいて行われます。
- マルチモーダルリハビリテーションは、患者が医学的に検査されている、大規模で複雑なリハビリテーションの必要性がある患者のリハビリテーションのために考案されています。チームは、一貫したリハビリテーションプログラムを計画および実施するさまざまな専門職（医師、看護師、心理学者、理学療法士、作業療法士、社会学者など）で構成されています。長期的な痛みに対するマルチモーダルリハビリテーションには、長期的な痛みの経験を減らし、仕事への復帰の増加と病欠の減少につながる強力な科学的根拠があります。このタイプのリハビリテーションは、心理的介入（認知行動療法(CBT：Cognitive Behavior Therapy)など）と身体機能の向上を目的とした対策を組み合わせたものであり、それほど広範囲ではない介入よりも、一般的な長期の痛みにおいて長期的に優れた結果をもたらします。
効果的な痛みのリハビリテーションを妨げる可能性のある心理社会的要因
長期的な痛みのある患者の環境には、痛みのリハビリテーションを妨げ、複雑にする可能性のある要因があります。治療を可能な限り成功させるためには、このような要因を早い段階で特定して考慮することが重要です。
このような要因の例としては、
- 運動に対する恐怖 – 患者は、運動は痛みを増すだけで、実際には有害であると思い込んでいるかもしれませんが、実際はその逆です。痛みは危険ではなく、運動は前向きなものであることを強調することが重要です。
- 障害や痛みに対する恐怖 – これはしばしばうつ病を引き起こし、身体的症状に否定的な焦点を当てることになります。
- アルコールや薬物乱用
- 未完了の保険 – 患者はさまざまなプロセスに巻き込まれる可能性があり、実際の痛みのリハビリテーションに集中することが困難になります。
口腔顔面痛患者の学際的調査と治療
- TMDと頭痛、首と背中の痛みの間には併存症があります。したがって、理学療法士は、TMDの痛みとそれに伴う首と背中の問題を抱える多くの患者の治療における特定のパートナーです。場合によっては、患者はプライマリ・ケアと定期的に接触し、保健所で患者を担当する医師（PAL）と協力することは、この患者グループの評価と治療の両面で重要な役割を果たします。この協力は、患者の中間的なリハビリテーションとみなすことができます。
- 非常に治療抵抗性のある口腔顔面痛の場合、学際的な評価とマルチモーダルリハビリテーションが重要でしょう。現在のところ、一般歯科治療から専門治療の長期的な痛みを伴うユニットへの明確な紹介経路はありません。ここでは、専門的な歯科治療（歯科生理学のためのクリニック）がリソースです。多くの地域では、専門的な歯科治療と医療における疼痛治療との連携が確立されています。口腔顔面痛グループは、国内のいくつかの場所で設立されています。
- 口腔顔面痛グループにおける協力は、さまざまな形をとることができます。ウプサラ地域では、2008年以来、ペインクリニック、痛みの心理学者、咬合生理学者、口腔外科医、耳鼻咽喉科専門医からなる口腔顔面痛のグループで構成されています。患者の質問によっては、理学療法士、リウマチ専門医、脳神経外科医などの他の専門医も痛みの回診に参加する場合があります。痛みのグループの評価後、患者が治療または痛みのリハビリテーションを受けることを目的とした治療計画が確立されます。場合によっては追加検査が必要になることもあります。目標は、患者が自分の痛みの説明モデルを受け取ることでもあります。その後、患者は、痛みのグループに報告する責任あるケア提供者によってフォローアップされます。
- 長期間にわたって治療が困難な口腔顔面痛を有するすべての患者にとって、診断・説明モデルを得ることは非常に重要でです。口腔顔面痛のグループで学際的な評価のために来る患者は、多くの場合、非常に長い間、しばしば数年にわたり痛みを抱えています。このような患者は、以前は自分の痛みについて漠然とした説明しか受けなかったと証言することも珍しくありません。これは当然、不安やストレスの引き金になります。研究によると、TMDの痛みを伴う患者のほぼ半数は、痛みが癌などの重篤な病気によるものではないかと懸念しています。安心させる情報は非常に重要です。
2018年に最近発表されたレビューでは、長期治療抵抗性の顎の関節痛を持つ患者は、理学療法士、歯科医、医師、心理学者がマルチモーダルな調査および治療する必要があることが推奨されています。開始された治療が可能な限り効果的であるために、彼らは生物心理社会的治療戦略に従うべきです。
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