器具の破折（ファイルの破折）によるファイル破折片の除去法とは？

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

治療の際に発生してしまったら…適切な診断と対処を行うためには。

歯科治療の中でも特に難しい治療であるのが、根管治療です。また、治療にあたってのリスクというものは全く発生しないということはありません。もちろん、そのリスク発生させないためにも治療には細心の注意を払って行うことは当然のことです。それでも起こってしまうものの中に、今回の器具の破折というものがあります。これはどのような状況で起こり、起こってしまった際にはどのように対処しているでしょうか。

根管治療の準備中、治療の際のファイルの破折、より適切に表現すると器具の破折が発生する可能性があり、ニードル（レンチ）や根管ドリルの先端が外れたりすることがあります。
これらは、それ自体が損傷や炎症を引き起こすわけではありませんが、歯科医師が最適な根管治療を行うことができなくなる可能性があります。可能であれば、大きなリスクを伴わずにできるのであれば、破折した器具を除去することが望ましいです。
破折した器具が除去できない場合は、診療所の事故報告書に記載し、関連する傷害保険の会社に患者の傷害として報告する必要があります。患者には事故の状況を報告しなければなりません。

破折の半数以上は下顎大臼歯の近心根でで発生します。同様に、上顎洞の頬側近心根も多くみられます。
その理由はおそらく、これらの歯根が数次元に湾曲し、管腔に峡部がある複雑な解剖学的構造をしているためと考えられます。
管腔の数は、水平方向に15～20度ずらした2枚のX線画像に基づいて決定されます。根管自体の画像ではなく、1 つ以上の亀裂を確認する必要があることに注意してください。亀裂が2つある場合は、おそらく2つの管があるか、少なくとも1つの楕円管または二重湾曲の根管があります。

位置の想定

破折した器具を除去しようとする前に、いくつかの要素を考慮する必要があります。

破折した器具の位置

器具が歯根の歯冠側3分の1の位置にある場合、除去の予後は非常に良好です。経験、知識、および必要な器具を備えた歯科医師であれば、ほとんどのケースで器具を除去できます。
一方、器具が根元の「屈曲部を越えて」位置し、器具の上部に直接入り込むことができない場合、器具を除去できる可能性は非常に低くなります。
むしろ、それを試みる場合には予後不良を回避しなければなりません。管内の象牙質を広範囲に除去すると、歯周組織に穿孔が生じたり、歯根が弱くなったりして、将来の歯根破折のリスクが高まる可能性があるからです。

歯の診断

将来の治癒に対する最大の予後因子は、歯の初期診断です。
破折ファイルが発生した時には歯髄が不可欠であり、無菌的条件下であらゆる術式に従って生活歯髄切断法を行い、すべての根管を確認し、根に可能な限り充填された場合、ほとんど問題はありません。予後は、破折がなかった場合よりも悪くなります。
一方、歯が感染していて、破折ファイルにより根管の適切な清掃が妨げられている場合は、抜歯の重要性を強調しています。

破折した器具の視認性

破折歯の除去で最も重要なことは、視認性です。
手術用顕微鏡を使用すれば、「肉眼」よりもはるかによく管腔を観察することができます。拡大鏡も非常に役に立ちます。視認性が向上することで、成功の可能性がまったく違ってきます。
さらに、特殊な器具やチップを備えた超音波装置が利用できることも非常に重要です。

器具にアクセスする方法のひとつは、歯冠部から下へ一直線にアクセスすることです。次に、ファイルにアクセスするために多くの歯質を犠牲にする価値があるかどうかを判断する必要があります。
もう1つの方法は、隣接する管腔を経由する方法です。多くの場合、管腔は近接しており、もう一方の管腔を介して側面から破折したファイル部に到達し、器具を抽出することが可能です。

歯科医自身で行うか、依頼をするか

経験も重要な要素です。幸いなことに、個々の歯科医師が器具の破折で悩むことは比較的稀です。
もちろん、この特定の臨床状況を頻繁に扱う人は、成功する可能性も高くなります。
治療者として、紹介の可能性を検討せざるを得ない場合があります。考慮すべき要素としては、地理的な近さ、専門医での待ち時間などが挙げられます。

患者の姿勢

優れた患者情報があれば、大多数の患者は、事故のない治療はないという事実を受け入れます。特に、湾曲した根管など、実際の状況が困難な場合はなおさらです。
事前の情報は情報であり、後の情報は説明の試みと受け取られかねません。
しかし、歯に破折が残ることに耐えられない患者もいるので、専門医に相談することをお勧めします。
象牙質内にあるNiTiファイル（ニッケルチタンファイル）の破折によるニッケルアレルギーの場合、アレルギーの影響のリスクが高まるという報告はありません。NiTiファイルが先端に突出している場合は、歯内療法医、場合によってはアレルギー専門医に相談することをお勧めします。

破折ファイルの除去を控える

器具を除去せずに元の処置が可能であれば、器具が残っていても問題はありません。

根管治療を受けて治癒を続けることを決定した場合は、治療の概要をご参照ください: 「破折ファイルが存在している状況に対する根管治療とは」

デブリードマン（debridement）の逆根管治療と根管治療を決定した場合は、治療の概要をご参照ください: 「ファイル骨折 – ファイル断片への根管と逆行性治療」

治療の流れ

1. 器具の破片がよく見える真っ直ぐな入り口を作る。
2. スペーサーを装着し、ファイルと接触するように切開する。
3. スペーサーの先端をサンドペーパーでヘッドの最も厚い部分まで研磨する。
4. 再度、このスペーサーでスペースを取り、ファイル上に「平らな棚」を作る。
5. 専用の超音波ファイルを用いて破片のある歯冠部の周りを視認性の高い状態でよく振動させ、ファイルの周りに溝を作る。
6. 次に、破折した器具と常に接触した状態で、超音波ファイルから破片にエネルギーを伝達し、振動が緩むように破片の長さ方向に器具を動かす。歯根の穿孔や弱体化のリスクを避けるために、歯の解剖学的構造を考慮することが重要。
   破折した器具が湾曲している場合は、内側の湾曲で治療する。同じ根に別の管がある場合は、隣の管のある側に向かって治療する。
7. 超音波チップを使用する場所を知るためには、視認性を確保し、乾燥した状態状態で作業することが重要。同時に、歯周組織への熱損傷の危険を冒さないように、象牙質を冷却することも重要。そのため、洗浄液を使用することもできるが、使用する必要はない。
8. 状況がコントロールされたと感じるまで続ける。危険を冒さないこと。直視できない箇所での作業はしない。
9. 破折した器具が抜けた場合は、通常の方法で治療する。

ファイル除去用キット一式

市場には、さまざまな破折ファイル除去用のキットが存在します。ひとつは、3番ドリルでファイルの周囲に穴を開け、破折した器具をねじ込む方法、破折した器具を外側のスリーブと内側のピストンで挟む方法、シアノアクリレートを充填した外側のスリーブでファイルを接着する方法です。その後、固化させるために、これを破片にねじ込みます。しかし、管腔を直接観察せずに、管腔の奥深くまでトレフィンバーで掘削することはまったく好ましくありません。

英国の歯内療法医を対象とした調査によると、98.5%が超音波を使用しており、この数字はおそらくスウェーデンにも当てはめることができます。

関連項目

「破折ファイルが存在している状況に対する根管治療とは」

「ファイル骨折 – ファイル断片への根管と逆行性治療（coming soon…）」

参考文献

Cheung Gary SP (2009) 器具骨折: メカニズム、破片の除去、および臨床転帰。歯内療法のトピックス、16、1-26
スピリP、パラショスP、メッサーHH。器具骨折が歯内治療の結果に与える影響。 J Endodont 2005: 31:845-850

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