お口に水ぶくれ？水疱やただれの症状が主に表れる「粘膜類天疱瘡」とは

歯周病との見分けも重要な「粘膜類天疱瘡」。口腔内などの粘膜や皮膚に発症する症状と治療方法。

「類天疱瘡」や「天疱瘡」は、自己免疫性水疱症とも呼ばれる「自己免疫疾患」です。自己免疫疾患は自身の身体が自分自身を攻撃してしまうという、難しく恐ろしい病気でもあります。
また、原因もよく分からず、病気が判明した際には痛みなどの症状により口腔ケアも難しくなってくる場合もあるため、通院し口腔ケアの方法などを歯科医にサポートしてもらうことも大切になってくると思います。

類天疱瘡は、皮膚や粘膜に水疱や潰瘍を形成する慢性自己免疫疾患です。類天疱瘡は長期にわたる治療が必要であり、多くの場合、副作用を伴います。主に高齢者が発症し、近年発生率が増加しています。

分類

• 水疱性類天疱瘡（BP：bullous‌pemphigoid）：最も一般的な疾患で、主に皮膚に発症し、まれに口腔粘膜に影響を与える。
• 粘膜類天疱瘡（MMP）：口腔粘膜の罹患率が最も高く（患者の約85％）、眼粘膜（結膜）の罹患率が2番目に高い（約65％）。皮膚と同様に、鼻咽頭、食道、喉頭、および生殖器の他の粘膜にも影響を及ぼすことがある。

注意！これ以降、このファクトシートでは、粘膜類天疱瘡 (eng. 粘膜類天疱瘡 – MMP) の状態のみを扱います。

疫学

• 変異が大きいため、文献から信頼できる発生率を見つけるのは難しいですが、いくつかの研究では、人口100万人あたり年間約0.5～2例の発生率が示されています。特にMMPの発生が長期間にわたって増加しているため、これらの数値は臨床状況では控えめに見えます。症例数の増加の理由は、診断の改善と高齢者人口の増加である可能性があります。
• ほとんどが女性で（約 2:1）、50 ～ 60 歳で発症することがよくあります。粘膜類天疱瘡は小児では極めてまれです。
• ほとんどの研究では、既知の民族的または地理的な偏りは示されていません。

病因と病態

粘膜類天疱瘡は膀胱の慢性の自己免疫疾患です。病気の引き金となるものは不明ですが、いくつかの要因が文献で言及されています。例えば薬物療法。遺伝や環境も一定の影響を与えている可能性があります。

粘膜類天疱瘡の病因はまだ不明です。しかし、上皮細胞を基底膜に固定するヘミデスモソームのさまざまな構造を自己抗体が攻撃することが知られています。白血球が活性化され、多くのサイトカインが放出されます。水ぶくれの発生には、他のメカニズムも関与しています。

症状

• 水疱や潰瘍による粘膜の痛み。歯磨き時の痛みや出血。辛い食べ物や飲み物、酸性のものを食べたときのしみるような痛みや焼けるような痛み。口の奥の病変による嚥下困難。
• 全体像は、ほとんど症状のない病変から、場合によっては機能障害につながる広範な潰瘍までさまざま。
• 目：刺激感および灼熱感。光に過敏。涙目。
• 皮膚：刺激感やかゆみ。痛みと不快感。
• 性器：刺激感と灼熱感。
• 耳鼻咽喉：鼻および喉の灼熱感および刺激感。嚥下障害。

臨床所見

• 透明または赤/青の水疱。
• 典型的な “血の混じった水疱が見られることもある。
• 水疱が破裂すると潰瘍が形成され、目に見える形で水疱の残骸が残る。
• 硬い歯肉全体、時には可動性歯肉にも、目立つ紅斑が現れることが多い。この状態は文献上、「剥離性」歯肉炎と呼ばれることがある。上皮剥離の徴候。
• 粘膜類天疱瘡は、頬、硬口蓋、軟口蓋、および舌にも病変を引き起こす可能性があるが、口唇にはめったに発生しない。
• 患者は歯肉の痛みや出血のために口腔内の不衛生を示すことが多く、清潔に保つことが難しくなり、状態が悪化。
• 口腔：上記のような臨床所見がある場合は、口腔顎顔面外科を紹介する。
• 眼：初期の充血と涙液の増加。注意事項！眼科紹介。
• 皮膚：主に四肢と体幹に水疱形成と瘢痕形成がみられるが、頭頸部にもみられることがある。注意！皮膚科紹介。
• 性器：水疱および潰瘍。注意！婦人科医/泌尿器科医の紹介。
• 耳鼻咽喉：水疱および潰瘍。注意！耳鼻咽喉科の紹介。

診断

• 既往歴。おそらく、この状態を引き起こす可能性のある薬物は多数あります。ある種の類天疱瘡は、悪性疾患と関連している可能性があります。
• 臨床検査。類天疱瘡を診断する1つの方法は、病変部のごく近くに水疱を使うことです。その後、静かに空気を抜きます。上皮が基質から剥がれ、「水ぶくれ」が形成されます (下の画像 4 を参照)。ポケットプローブを用いて上皮を分離することもできます。
• PADおよび蛍光抗体法（Immuno-fluorescence：IF）による生検。病変の周囲を自由に生検します。

鑑別診断

• OLP（口腔扁平苔癬）（画像6 ）
• 尋常性天疱瘡（画像7 ）

原因は不明なことが多い…OLP（口腔扁平苔癬）の治療方法とは

深刻な自己免疫疾患、口の中の水疱と潰瘍「尋常性天疱瘡」の原因と治療方法とは

処置

• 治療は常に口腔衛生の最適化から始まります。必要に応じて、朝晩クロルヘキシジン溶液での口腔内の洗浄を行う。
• 「不必要な」外傷を避けるよう患者に促す。鋭利な歯や詰め物などは取り除く。
• クロベタゾール APL経口ゲル 0.025% による対症療法。

治療スケジュール：

• 3～4週間、朝晩少なくとも5分間、 クロベタゾールAPL経口ゲル0.025%で口をすすぐ。 1 日 2 回のすすぎの場合、ナイスタチン経口懸濁液 100,000 IU/ml、1-4 ml x 4 またはフルコナゾール錠 50 mg x1 による抗真菌治療を同時に受ける必要があります。
• 調整。明らかな改善がみられた場合は、毎晩のみ約 3 週間、すすぎを続けてください。抗真菌治療はもはや必要ありません。
• 6～7週間後、すすぎは一晩おきにに減らします。評価を行う。
• 次に、「可能な限り最小の維持用量」、つまり患者が主観的に無症状になる用量で投薬します。その後、通常、週に 1 ～ 2 回のリンスで投薬は中止します。その後、投薬を完全に中止することができます。

治療が失敗し、特に歯肉病変が生じた場合、 クロベタゾールAPL経口ゲル 0.025% を、わずかに軟化させた自由に成形できるプラスチック製のスプリントで、少なくとも 30 分間、毎朝と夕方に 4 ～ 6 週間投与することができます。まれに、重度の治療失敗の場合、一般的なコルチコステロイドまたは新しい生物学的薬剤を含む他の免疫抑制治療が必要になる場合があります。このような治療は、常に医師と協力して行う必要があります。

観察技術

眼の粘膜に問題がある可能性が少しでも疑われる場合は、患者を直ちに眼科医に紹介する必要があります。皮膚に問題がある場合は皮膚科医に紹介し、性器に問題がある場合は婦人科医/泌尿器科医に紹介し、鼻咽頭にに問題がある場合は耳鼻咽喉科医に紹介します。

予後

ほとんどの症例は良好です。薬物療法を中止した後に病気が再発することは比較的よくあることです。しかし、病気は目立たなくなることが多く、時間の経過とともに落ち着いてきます。重症の類天疱瘡では、治療の副作用が大きな問題になることがあります。予後が最も良好なのは口腔病変のみの場合です。

経過観察

病変が治癒し、患者が自覚的に無症状になるまで続けます。専門歯科医による評価と治療の後、疾患活動性の低い患者は、経過観察のために一般歯科医に戻ることができます。再発した場合は、できれば専門の歯科医師と相談しながら、新たな検査と治療計画を行います。

参考文献

van Beek、N. Weidinger、A. Schneider、S W. Kleinheinz、A. Gläser、R. Holtsche、M.M. von Georg、A. Hammers、C.M. Hubner、F. Lima、AL. Gola、D. Sadik、C D. Zillikens、D. Katalinic、A. Schmidt、E. König、IR. 2016 年の北ドイツにおける類天疱瘡の発生率 – 自己免疫性水疱症のシュレスヴィヒ ホルシュタイン登録からの最初のデータ。 J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 年 1 月 11 日。
Carey、B..およびSetterfield、J..粘膜類天疱瘡および水疱性疾患。臨床および実験皮膚科学。 2019年44:732-739
Mattson、U. Bäckman、K. 理論と実践における口腔医学。ストックホルム: Gothia fortbildning AB, 2016
Ptruzzi、M.口腔に影響を与える粘膜類天疱瘡：病因、診断、および治療に関する短いレビュー。 Immunopharmacol Immunotoxicol。 2012年6月; 34(3):363-7。
Scully、C. Muzio、L. 口腔粘膜疾患: 口腔粘膜類天疱瘡。 Br J 口腔マキシロファク外科。 2008 クリスマス。 46(5):358-66 9 月 4 日。
Schmidt, E. & Zillikens, D. (2013)。類天疱瘡疾患。ランセット 381(9863)、320-332
Sheikh、S. Grupta、D. Pallagatti、S. Singla、I. Grupta、R. Goel、V. 口腔粘膜疾患の治療における局所薬の役割。文献レビュー。ニューヨーク州デント J. 2013 年 11 月。 79(6):58-64
Taylor, J. Shephard, M. Setterfield, J. Ahmed, R. Carozzo, M. Grando, S. Mignogna, M. Kuten-Shorrer, M. Musbah, T. Elia, A. Mc Govan, R. Kerr, A R. Hodgson、T. Sirois、D. World Workshop on Oral Medicine VI 粘膜類天疱瘡の治療に関する全身的レビュー
欧州皮膚科学会および性病学アカデミーによって開始された、粘膜類天疱瘡の診断と管理に関する欧州ガイドライン (S3) – パート 1.J Eur Acad Dermatol Venereol 2021 Sep; 35(9):1750-1764。
H. Rashid、A. Lamberts、L. Borradon、S. Alberti-Violetti、RJ BarryM. Caproni, B. Carey, M. Carozzo, F. Caux, G. Cianchini, A. Corrá, GFH Diercks, FG Dikkers, G. Di Zenzo, C. Feliciani, G. Geerling, g, Genovese, M. Herti, P .Joly, AV Marzano, JM Meijer, V. Mercadante, DF Murell, M. Ormond, HH Pas, A. Patsatsi, C. Prost, S. Rauz, BD van Rhijn, M. Roth, E. Schmidt, J. Setterfield 、G. Zambruno、D. Zillikens、B. Horvàth

ブログ一覧ページへ戻る