深刻な自己免疫疾患、口の中の水疱と潰瘍「尋常性天疱瘡」の原因と治療方法とは
治療しなければ死に至る…口腔粘膜に発生するなかなか治らない水疱は特に注意すべき病変！
普段、水疱は、たとえ皮膚や粘膜に発生したとしても、気が付いたら治っていることがほとんどでしょう。しかし、この「尋常性天疱瘡」と呼ばれる病変は、症状が治らず、さらには痛みを伴い、食事がとれなくなることがあるほどです。ここまできてしまえばさすがに異常であると判断できますが、そうなる前に普段から変化を感じ取り、少しでも早く治療することが重要です。
様々な大きさの水疱が皮膚、口などの粘膜に水疱が多数発生し、治りが悪いな…と感じた際は直ちに受診しましょう。
天疱瘡は、皮膚や粘膜に影響を与える自己免疫疾患です。天疱瘡は、実際には尋常性天疱瘡(pemphigus vulgaris：PV)が最も一般的な型であり、口腔粘膜を侵すことが多い疾患群です。
免疫抑制療法が可能になる前は、尋常性天疱瘡はしばしば致命的でした。炎症反応を緩和することができる薬の入手できるようになり、予後は著しく良くなりましたが、尋常性天疱瘡は依然として深刻な病気と見なされるべき存在です。
疫学
この病気はスウェーデンのでは珍しいです。信頼できる疫学的数値を見つけることは困難ですが、発生率はおそらく年間約0.5～1症例/100,000人です。病気は通常50代と60代に発生します。
尋常性天疱瘡はしばしば口腔粘膜に影響を及ぼし、この病気の患者の約90％が口腔に関与していると推定されています。最近発表された系統的レビューは、尋常性天疱瘡は口腔症状のみの可能性があることが示されました。
病因と病態
何がPVを誘発するのかは不明です。特定のHLA対立遺伝子が危険因子として特定されている遺伝的関連があります。天疱瘡は地中海地域でもより一般的であり、いくつかの薬がPVを発症させると考えられています。ただし、PVが発生する理由を説明できる単一の原因はありません。おそらく、自己抗体の産生とそれに続く水疱形成につながる遺伝的および引き金となる要因がいくつかあります。
デスモソームは、上皮の細胞を一緒に保持する構造、機能です。口腔に関与するPVでは、デスモソームの細胞外成分の1つ（デスモグレイン3）を標的とする自己抗体が開発されています。粘膜皮膚型尋常性天疱瘡では、デスモグレイン1に対する自己抗体もしばしば認められます。 IgG自己抗体が細胞同士の間隙に固定されると、タンパク質分解酵素の放出を引き起こし、上皮内の細胞が互いに剥離します。この現象は棘融解と呼ばれます。
棘融解により上皮内に水疱が生じます。上皮は薄く、細胞は互いに剥離するため、水疱はすぐに破裂し、粘膜の表層の潰瘍に置き換わります。
臨床症状
口腔病変の外観および範囲は様々です。初期には表面的な水疱が見られる場合もありますが、ほとんどの場合、PVはわずかな機械的ストレスで隣接する上皮が剥離する創傷形成として現れます（ニコルスキー現象）。創傷はしばしば隣接組織とはっきりと区別できます。さらにまれに、上皮が残っている口腔粘膜が棘融解によりわずかに白っぽくなることがあり（画像1）、この場合も炎症過程はある程度隠蔽されます。病変は口腔内のどこにでもできますが、歯肉と口蓋にできることが最も多いです。
検査と診断
PVの疑いがある患者は、検査のために専門医に紹介されるべきです。患者が口腔病変のみの場合、これらは専門の歯科医または優れた口腔医療スキルを持つ歯科医によって検査することが可能です。口腔粘膜の尋常性天疱瘡の診断が確認された場合、その段階で皮膚症状がない場合でも、患者は皮膚科医に紹介されるべきです。口腔病変が皮膚症状の前に出現することは珍しいことではありません。患者に皮膚病変もある場合は、もちろん専門医がこれらを検査する必要があります。これに関連して、天疱瘡の画像を有する個々の患者は、通常、根底にあるリンパ増殖性疾患の結果として、腫瘍随伴症候群としてこれを有する可能性があることにも留意する必要があります。
口腔内病変の出現は天疱瘡の疑いを引き起こす可能性がありますが、診断は生検によって確認する必要があります。通常、通常の固定生検（ホルマリン）と蛍光抗体法の両方で生検を行うことが正当化されます。
生検は、上皮が残っている領域で行う必要があります。ルーチンの病理診断では、通常、上皮細胞が互いに放出されているように見える場所で棘融解が検出されます（画像2 ）。
直接免疫蛍光法による検査のための生検は、PVの診断に貴重な補助となります。目的は、組織に固定されている自己抗体（IgG）を検出することです。生検は蛍光物質も結合した抗核抗体と培養されます。これは、デスモソームのデスモグレイン3に固定されている自己抗体に結合します。その後、蛍光顕微鏡で切片を照らすと、この免疫複合体が出現します。したがって、PVでは、検出された細胞間にIgG自己抗体が存在することで「光る」のです（画像3）。
鑑別診断
PVは、自己免疫性水疱症の一種です。これらの臨床徴候は剥離性歯肉炎であり、これは上皮変性の臨床徴候があることを意味します。したがって、鑑別診断では、口腔扁平苔癬（OLP）や粘膜類天疱瘡などの状態を念頭に置く必要があります。
蛍光抗体生検は通常、これらの疾患の確実な鑑別に使用できます。
治療
患者に中等度の口腔内病変しかない場合は、ステロイド外用薬（例：クロベタゾールゲルAPL0.025％）で治療するだけで十分な場合があります。
患者に皮膚病変がある場合でも、全身的な治療だけではほとんど効果がないため、口腔内病変に対するステロイド外用薬の治療は有益です。
ほとんどの患者は皮膚病変も発症し、免疫抑制剤による全身治療を必要とします。最初に、高用量のコルチコステロイドが投与されることが多く、その後、長期のコルチゾン治療の副作用を軽減するために、別の薬剤と組み合わせて維持用量に減量されます。
多くの場合、免疫抑制薬が必要になります。これらには、例えば、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル、およびシクロホスファミド(エンドキサン)が含まれます。
近年、天疱瘡の治療において、様々な生物学的薬剤の使用がますます一般的になっています。 治療法の1つとして、表面B細胞に発現するCD20に対するモノクローナル抗体（mAbs）で患者を治療することです。天疱瘡の治療に使用されるこのような製剤の1つがリツキシマブ（ Mabthera® ）です。これは抗体がB細胞に結合すると、除去につながります。この治療法は、上記の治療法に反応しなかった患者に使用されます。経静脈的免疫グロブリン（IVIg）療法の効果と、自己多血小板血漿（PRP：Platelet-Rich Plasma）療法による口腔病変の局所治療も実証されています。しかし、最近発表された系統的レビューでは、天疱瘡の口腔病変に対する生物学的薬剤の効果を評価することは困難であると結論付けました。これは、口腔病変が具体的に評価されたRCT研究が現在ほとんど行われていないためです。投与量と製剤の選択に関する治療計画は、疾患の重症度に適応されます。
もう1つの選択肢は血漿交換です。血漿交換では、血漿中の自己抗体を除去するために、患者の全血から血漿を分離させます。血漿交換は、他の治療法に反応しない進行性の尋常性天疱瘡の治療に対する代替療法である可能性があることを示した研究があります。
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