急性の口腔感染症における外科治療、「ドレナージ」を行う症状とは？

感染症による膿瘍の形成…感染はどこまで広がる！？

口腔内の「感染症」と聞くと、何が思い浮かびますか？「歯槽膿漏（歯周病）」は、歯周病菌による細菌感染症です。組織の中に膿が溜まる「膿瘍」は、う蝕(むし歯)や歯周病(歯槽膿漏)などの歯の原因による感染、炎症が大半です。この感染症が歯だけに留まらず、あらゆる箇所で猛威を振るうのです…

歯槽膿漏は歯、壊死した歯髄、歯根膜に発生し、顎や周囲の軟組織に広がる可能性があります。気道や脳に近接しているため、外科的、場合によっては薬理学的介入が最も重要になります。歯内療法や抜歯を行えば、抗生物質を投与することなく感染を治癒させ、膿瘍を排出し、感染の進行を食い止めることができます。

したがって、感染物質の排出は重要であり、抗生物質による治療だけで代替すべきではありません。しかし、歯内療法や抜歯を行ったとしても、感染が拡大することもあります。感染が著しく拡大し、患者が入院した場合、感染の進行をできるだけ早く止めるためには、原因の特定、膿瘍の排膿、原因となる歯の抜歯などの外科的介入が重要です。同時に、患者にはペニシリン系抗生物質の全身投与が行われ、通常は静脈内投与が行われます。

拡大した歯槽膿漏の病原性微生物叢は混合細菌叢であり、多くの場合、嫌気性微生物叢が優勢であるか、完全に嫌気性です。微生物の例としては、緑色連鎖球菌、プレボテラ、フソバクテリウム、などが挙げられます。最も一般的な症状は、腫れ、痛み、発赤、発熱、機能障害、全身の衰弱、体温の上昇、LPKやCRPの血中濃度の上昇など、炎症の主要な徴候に関連するものです。感染が局所から全身に進行し、さらに解剖学的空間へと広がるかどうかは、微生物の病原性、患者の免疫状態や健康状態に左右されます。

診断

診断を確実に行い、患者の症状が歯の感染症によって引き起こされているかどうかを判断することは歯科医の重要な仕事です。徹底的な病歴と健康状態の申告、臨床検査とX線検査が最も重要です。

• 患者の健康状態の医学的評価
• 歯の遺伝子？
• 全身的な影響？
• 感染拡大のリスク？
• 感染は拡大しているか？
• 急性か慢性か？

診断の重要な側面は、感染がどの段階にあるかを把握することです。
つまり、悪化、後退、治癒、あるいは一時的な抑制が起こりうるということです。例えば、徐々に悪化する慢性の経過と、短期間で患者の全身的な健康状態に深刻な影響を及ぼす急速な感染の経過では、重症度が異なります。

患者が歯原性感染症に対して適切な原因治療を受けているにもかかわらず症状が持続している場合、、感染の拡大が進行しているのか、治療や以前の病状の後遺症なのかを判断することが難しい場合があります。

これを判断するには、いくつかの側面を評価する必要があります。

• 発熱、毛細血管 CRP、P-LPK、SR など、時間の経過とともに数回測定される臨床感染パラメータは、患者が感染の影響を受けているかどうか、病気がどの方向に進行しているかについての情報が得られます。
• 経時的な全身状態の評価
• 新たな症状が以前の症状と併せて現れると、症状が悪化している可能性があります。

重篤な感染拡大のリスクがある歯原性感染症の患者を管理する場合、または感染拡大が進行している患者を治療する場合の重要な考慮事項：

• 原因は解決したか/解決できるか？
• 患者は食物を経口摂取できるか（PEGなど他の通常の食物を摂取している場合を除く）。
• 患者は自宅で一人で管理し、症状が急激に悪化した場合に助けを求めることができるか？
• 症状が急激に悪化して助けが必要になった場合、患者は最寄りの医療施設まで長距離（数時間）を移動しなければならないか？
• 患者は感染症にもかかわらず、現在服用している薬を服用できるか？
• 感染はどのような経路で広がっているのか？
• 患者はどの程度医学的に安定しているか？

これらの事項の1つ以上が不明で、患者が急性拡大の危険性のある歯原性感染症に罹患していることが認められた場合、その患者を入院させる可能性について検討すべきです。感染が拡大している患者に遭遇した場合、心に留めておくべきことのひとつは、次のことです。
「現在の状況が悪化した場合、患者はどのような状況に陥るのか？」

医療病棟に入院し、入院治療を受ける患者は、ケアプランに関して毎日検査および評価を受ける必要があります。適切な原因療法が行われたかどうか、感染症がコントロールされているか、回復傾向にあるかどうかを評価することは、定期的に考慮される要素です。

患者が改善傾向を示し、臨床的にも確認され、入院後に経口摂取が可能で、自分で身の回りのことができ、立ち上がって歩くことができる場合、一般的には在宅の可能性が考慮されます。ただし、フォローアップの計画が必要です。

感染の拡大

感染が広がると、感染は歯と顎から離れて周囲の組織に広がります。膿瘍は骨膜下から粘膜下へと進展します。そのためには、感染が歯槽骨と骨膜を貫通しなければなりません。膿瘍は通常、顎内の歯の位置や隣接する解剖学的構造によって一定のパターンで発生します。気道障害のリスクがあります。このような症状が現れた場合は、治療のため口腔外科医または耳鼻咽喉科専門医に相談してください。通常は、より広範囲な検査（CT）、抗生物質の投与、軟組織の外科的ドレナージが必要になります。

上唇

病変が上唇の付け根まで及んでいる場合は、上の前歯が疑われます。

犬歯窩

上顎の犬歯および小臼歯からの感染の拡大により、頬から目にかけて腫れが生じることが多くあります。ほうれい線溝が滑らかになります。この部位は下まぶたに非常に近いため、眼窩やさらに頭蓋骨に広がる危険性があります。緊急に治療する必要があり、可能であれば口腔外科の専門医による治療を受ける必要があります。

頬腔

頬の腫れの場合、上顎臼歯と下顎臼歯の両方が原因となることがあります。これは典型的な頬の腫れです。広がりは、上方では側頭領域に向かって、下方では顎下領域、後方では下顎窩に向かって広がる可能性があります。下顎の親知らずからの感染でも、下顎窩を介して感染が広がり、その後顎下に定着することがあります。頬への広がりから口底筋の外側の下顎への広がりは、下顎の付け根より下に広がっているように見えても、通常、顎下や舌下への広がりよりも深刻ではありません。頬を中心とした広がりであることを示す徴候は、患者が口底に腫れを感じず、口の中で舌を動かしても痛みを感じず、舌の動きが制限されておらず、口底が口は腫れや圧痛がなく触知できることです。

顎下への広がり

これは2つの口腔底疾患の感染経路としてはやや軽度です。このスペースは口底の下顎舌骨筋の下に位置するため、口底が舌下への広がりと同じ程度まで舌を押し上げることなく下方に広がることができてしまうため、顎下の筋肉はやや管理しやすくなります。多くの場合、下顎の奥歯で、顎舌骨筋の下の根尖位置にあります。

口腔底蜂窩織炎

下顎小臼歯および大臼歯の感染は舌下に広がる可能性があるため、経過観察が必要です。これは、下顎の親知らずからの感染が広がる潜在的な経路でもありますが、親知らずの根は通常、下顎の顎舌骨付着部の下にあるため、代わりに顎下腔への感染の経路となります。明らかな全身状態に加えて、患者は嚥下困難を呈し、口腔底は硬く腫れています。これらの患者は、医療（顎顔面外科）で緊急に治療する必要があり、外科的介入治療に加えて、静脈内抗生物質による入院が必要になる場合が多くあります。

治療

骨膜下膿瘍の形成を伴う急性感染症（画像6）は外科的に排膿することが望ましいです。症状のある歯は、切開と膿の排出と組み合わせて穿孔するか、歯を抜いて抜歯窩を通して排膿できるようにすることが可能です。抜歯する場合、膿瘍が骨膜下に広がり始めた場合、原因歯の歯槽突起の外側または内側を外科的に切開することで、膿瘍の内容物にアクセスして排出するための良い方法となることがよくあります。通常は嫌気性の微生物叢が酸素の供給によって阻害されるため、感染した組織を「空気にさらす」ことも利点となります。切開または穿刺後に膿瘍を洗い流す際は、できれば生理食塩水で行うと効果的です。成熟した膿瘍の基準のひとつは、触診すると膿が変動することであり、これは粘膜のすぐ下に膿があることが触知できることを意味します。診断に不確かな点がある場合、歯科医はカニューレで吸引して膿や感染を確認することができます。この吸引物は培養に送ることができ、嫌気性培養に適しています。

ドレナージまたは原因治療と組み合わせたドレナージの形での外科的介入は、感染症治療の第一選択肢であり、感染の拡大の方向を変える可能性が最も高いものです。急性感染症において外科的排膿を行わずに抗生物質のみで治療することは、極めてまれな治療法であり、好ましくないと考えるべきです。後日原因に応じた治療を計画できたとしても、外科的介入なしに抗生物質治療のみで感染の進行を止めるのは非常に困難であり、処方された抗生物質にもかかわらず患者の状態が悪化し、患者は最終的に外科的治療を必要とする可能性があります。より資源集約的な治療法が必要です。

歯性感染症が見つかり、その歯の治療として抜歯が計画されている場合、感染が継続していることは治療の禁忌ではなく、原因指向型の治療を実行するよう指示されます。歯性感染症が進行し、感染が広がっている歯の抜歯を待つ具体的な理由としては、次のようなものが考えられます。

• 広がりの状態により、現時点での抜歯が事実上不可能な場合。
• 患者の医学的理由により、直ちに抜歯が不適切である場合。（例：血液凝固阻止剤など）。

抗生物質を処方するかどうかは個別に判断する必要があります。（「歯性感染症」に関するファクトシート、「虫歯や歯周病が原因…「歯性感染症」の身体の兆候と抗生物質による治療方法とは」をご覧ください）。周囲の重要な解剖学的構造を常に考慮する必要があります。

膿瘍の外科的手術、ドレナージ

1. 局所麻酔。膿瘍内への注射は避け、膿瘍周辺部に注射する。キシロカイン・アドレナリン系の血管収縮薬による麻酔が望ましい。
2. メスで粘膜をわずかに切開する。膿瘍が成熟している場合は、粘膜のすぐ下に膿が認められるはずである。
3. 次に、ペアンを脚の方に鈍く動かし、ペアンの作動部分を開閉する。膿瘍は多くの場合、いくつかの小さな空洞で構成されており、膿をすべて排出することが目標となる。
4. 可能であれば、培養と耐性評価のために細菌サンプルを採取する。
5. 膿の排出が多く、感染が進行している疑いがある場合は、ラバーダムや滅菌手袋などでできたドレナージチューブを縫い付け、切開創と膿瘍を開いた状態に保つことができる。患者には膿をマッサージし続けるように指示することがある。ドレナージは1～2日後に除去する。
6. 高熱や腫れが悪化した場合は医療機関に連絡する必要性について、術後に正確な情報を提供する。
7. 治療の管理。

歯の遺伝子による深部感染

感染が深部に広がり、気道に広がる危険性が疑われる場合は、直ちに入院して顎顔面の検査と治療を行うべきです（画像7）。検査には、CTスキャン、気道障害の評価、抗生物質の静脈内投与、ドレナージなどが含まれます。

参考文献

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ゴールドバーグ MH、トパジアン RG。歯原性感染症および歯に起因する深筋膜腔感染症。 Topazian RG、Goldberg MH 編。口腔および顎顔面感染症。第2版。フィラデルフィア：W.B.サンダース; 1987年、p. 170.
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