第三大臼歯（親知らず）に対する下顎管の位置の把握

神経や動脈の通る下顎管の把握はとても重要です！

親知らずを抜歯することはよく聞く話ですが、入院が必要になったりする場合も。または、通っているクリニックから大きな病院を紹介されるケールもあるでしょう。親知らずは時折厄介な生え方していることもあり、今回のような下顎骨に存在する管で、下歯槽神経、下歯槽動脈、下歯槽静脈が通る「下顎管」に接しているかいないかを検査をして確認し、影響を及ぼさないようにすることはとても重要になります。

さまざまな歯科治療において、物体や構造物の位置が必要になる場合があります。その例としては、下顎管と第三大臼歯の関係、あるいは上顎に最もよく見られる埋伏犬歯の位置決めなどが挙げられます。また、病的な変化も、他の構造物との正しい位置の把握を必要とする場合があります (1)。同じことは、異物や根の残骸の有無の検査にも当てはまります (2)。

下顎管（画像1）は下顎骨内に位置し、オトガイ孔まで伸びています (3)。下顎管と下顎の歯根との関係は、非常に多様です。その関係は、密接に接触しているものから、まったく接触していないものまでさまざまです (4)。

下顎管は繊細な構造であるため、この領域での外科的処置には綿密な記録が必要です。顎骨内でのその位置や、周囲の歯の構造との関係を理解することが非常に重要です。このアプローチにより、感覚の喪失や痛みなどの合併症を防ぐことができる場合が多くあります (5)。下顎の第三大臼歯の抜歯や外科的除去などの処置を計画している場合は、X 線検査が必要です (6)。

スコーネの住民を対象とした最近の研究では、半数以上（n = 442）の症例で、下顎管が第三大臼歯の根の下方に位置していることが明らかになりました。これは、パノラマ X 線写真が、外科的抜歯前に下顎管の位置に関する十分な情報を提供することが多いことを意味します (7)。

神経損傷のリスクが高い場合は、パノラマ X 線写真に特定の放射線学的兆候が見られます (6)。

下顎管が歯根と重なっている場合は、他の放射線学的検査法を使用する必要があります (7)。

第三大臼歯に対する下顎管の位置を決定するさまざまな方法

口腔内画像―視差（パララックス）による技術

クラークは1909年に初めてパララックスを次のように説明しました。「2つの物体が存在し、一方が他方の後ろにある場合、後ろの物体は隠れます。しかし、横から見る場合、視点によって、両方の物体が多かれ少なかれよく見えるようになります。」（8）

十字線の位置を変えることで、ビームの角度が変化し、特定したい物体を他の物体に対してずらして映し出すことができます。これを視差（パララックス）（9）と呼びます。

同じ舌側、反対側の頬側（SLOB）の法則は、2 回目の露光中に、舌側の物体は目標と同じ方向に移動し、頬側の物体は反対方向に移動することを簡単に示します（4、10、11）。

パララックスによる技術では、異なる投影から2つの画像が撮影されます（1、2）。

1.等角投影図を撮ることから始める

2. 2番目の投影は、垂直方向に約15度の角度で撮影します。

患者には、両方の撮影中に検出器が同じ位置に留まるよう、明確な指示を与える必要があります。

以下は、視差法を用いて第三大臼歯に対する下顎管の位置を決定した2つの例です。

例1：

48番の歯の内視内X線写真

歯軸方向投影（ガイドとは反対方向）では、下顎管は上方に移動しており、48番の歯根の頬側に位置しています。

例2：

38番の歯の内視内X線写真

この例では、下顎管は歯軸方向投影で下方にシフトしており（グリッドと同じ方向、つまり管は焦点線に沿って走っている）、舌側、38番の歯根周辺に位置しています。

コーンビームコンピュータ断層撮影（CBCT）

CBCT は、3次元画像で物体を撮影します。スウェーデンでは、歯科専門医のみがこのX線技術の使用を決定する権利を有しています。

下顎管の位置に関する疑問がある場合、他の画像診断法では明確な答えが得られない場合にのみ、その使用が正当化されます。検査は明確な臨床的問題に基づいて行われ、患者に関する新たな知見をもたらし、その治療の改善につながる可能性のあるものでなければなりません (12)

以下の例では、口腔内画像では下顎管の位置を特定できなかったため、CBCT 検査を実施しました

48番の歯の口腔内X線写真

これら2つの口腔内投影では、48番に対する下顎管の位置を評価できないことを示しています。これは、CBCTスキャンによるさらなる検査が必要であることを示唆しています。

画像6のCBCT画像から、下顎管の位置と解剖学的構造、および第三大臼歯の根の解剖学的構造を評価することができます。この場合、下顎管が48番歯の根の先端で2つに分かれていることがわかります。

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度7
症状：下顎の第三大臼歯の埋伏歯の抜歯の必要あり
処置：手術予定の場合、口腔内X線写真および/またはパノラマX線写真に加えてCBCTを追加検査として実施

参考文献

1. ルンド、H. 歯科放射線学。初版。 2019年。ゴシア継続教育。
2. グロンダール、H. 口腔放射線学。 1999年。ゴシア出版社。
3. Kilic C、Kamburoğlu K、Ozen T、Balcioglu HA、Kurt B、Kutoglu T、Ozan H. 下顎管の位置と下歯槽神経の組織学的特徴。クリン・アナト。 2010年1月;23(1):34-42.出典：10.1002/ca.20889. PMID: 19918867。
4. ホワイト＆ファラオ。口腔放射線学の原則と解釈。第8版。 2019年。エルゼビア。
5. Kalabalik F、Aytuğar E. トルコ人集団における下顎管の位置特定：回顧的円錐ビームコンピュータ断層撮影研究。口腔顎顔面科学ジャーナル2019年6月30日;10(2):e2.出典：10.5037/jomr.2019.10202. ID: 31404191; PMCID: PMC6683388。
6. Gu L、Zhu C、Chen K、Liu X、Tang Z。円錐ビームコンピュータ断層撮影画像における下顎管と対応する下顎第三大臼歯の位置の解剖学的研究。外科、放射線科、解剖学。 2018年6月;40(6):609-614.出典：10.1007/s00276-017-1928-6.電子出版 2017年10月27日. PMID: 29079941; PMCID: PMC5958164。
7. Cederhag J、Lundegren N、Alstergren P、Shi XQ、Hellén-Halme K. 成人集団における下顎第三大臼歯および偶発的所見に関連したパノラマX線写真の評価。ユーロJデント。 2021年5月;15(2):266-272.出典：10.1055/s-0040-1721294. Epub 2020年12月26日。PMID: 33368065; PMCID: PMC8184276。
8. クラーク CA。レントゲン写真による未萌出歯の相対位置の確認方法。 Proc R Soc Med. 1910;3(オドントル派):87-90.出典: PMCID: PMC1961023。
9. ジェイコブスSG。未萌出歯の放射線学的位置特定：垂直チューブシフト法およびその他の位置特定技術に関するさらなる知見。 Am J Orthod 歯科顔面矯正学。 2000年10月;118(4):439-47.出典：10.1067/mod.2000.108782. PMID: 11029741。
10. ラドロー JB、ネスビット SP。米国とカナダの歯科大学で放射線画像による位置特定を指導しています。口腔外科、口腔内科、口腔病理学、口腔放射線学、内視鏡学。 1995年3月;79(3):393-7.出典：10.1016/s1079-2104(05)80234-3. PMID: 7621017。
11. Goerig AC、Neaverth EJ。歯内療法における頬側物体ルールの簡略化された考察。内分泌学ジャーナル。 1987年12月;13(12):570-2.出典：10.1016/s0099-2399(87)80008-0. PMID: 3482233。
12. Matzen LH、Berkhout E. 下顎第三大臼歯の円錐ビーム CT 画像：欧州歯科顎顔面放射線学会 (EADMFR) が作成した立場表明。歯科顎顔面放射線学。 2019年7月;48(5):20190039.出典：10.1259/dmfr.20190039. Epub 2019年3月5日。PMID: 30810357; PMCID: PMC6747425。

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