良性腫瘍でも、的確な治療の選択が重要になる、顎骨腫瘍とは？

自覚症状はある？腫瘍が大きくなると、歯が動いたり、歯並びに悪影響を及ぼすことも…

腫瘍という言葉を聞くと、たとえ良性という診断を受けたとしても、不安な気持ちが残るのではないでしょうか。顎骨に生じる腫瘍全体を顎骨腫瘍を呼び、その中で良性の腫瘍なのか、悪性の腫瘍なのかが分けられます。ここで良性腫瘍であったとしても、的確な診断と治療が重要になってくるのです。

腫瘍という用語は、新しい組織の形成（腫れやしこり）を指し、ラテン語の「tumor」に由来しています。この新しい組織形成は腫瘍とも呼ばれ、生理学的機能を持つことはほとんどないかまったくありませんが、他の組織や隣接組織の成長とは無関係に、時間の経過とともに多かれ少なかれ継続的にサイズが大きくなることがあります。

良性腫瘍であるということは、転移を形成せず、一部の例外を除いて一般的に解剖学的限界を尊重することを意味します。これは、周囲の組織に成長し、身体の他の組織に転移を誘発する能力も持つ悪性腫瘍とは異なります。しかし、良性腫瘍は他の組織を圧迫したり、腫瘍周囲の組織を吸収して腫瘍が治癒するスペースを確保したりすることで損傷を引き起こす可能性があります。良性腫瘍は、その成長パターンにより、徐々に非対称性（患側と健側との外観の違い）が増加することもあります。

良性腫瘍の特徴は、常に「正常な」細胞、つまり多かれ少なかれ完全に分化または成熟した細胞で構成されていることです。さらに、良性腫瘍は、発生した組織に基づいて命名されることが多く、たとえば、エナメル質を形成するエナメル芽細胞に発生するエナメル上皮腫や、骨組織に発生する骨腫などがあります。

顎の良性腫瘍は多様であり、比較的まれです。文献によると、口腔病理組織標本の最大3％、体内の全腫瘍の最大0.003％という数字が報告されています。

一般的に、顎の腫瘍は、歯を生じる組織に由来するかどうかによって、歯原性腫瘍と非歯原性腫瘍に分類されます (表 1)。純粋に歯原性の腫瘍は顎の中または顎に直接隣接した部分にのみ見られますが、非歯原性の腫瘍は骨格の他の部分に見られることが多いです。 WHO による顎の腫瘍の以前の分類は 2005 年に改訂され、現在は組織学的特徴だけでなく、疫学、病因、発生場所、遺伝学、予後などにも基づいています。この分類は定期的に更新されており、特に角化嚢胞性歯原性腫瘍は現在では再び嚢胞とみなされ、顎骨腫瘍から除外されています。

顎骨腫瘍の遺伝的原因は複雑で、ほとんど未解明ですが、腫瘍の発生と進行に影響を与える可能性のあるいくつかの分子が特定されています。たとえば、がん遺伝子 Ras、Myc、Fos、がんウイルス HPV および EBV、インターロイキン 1 および 6 などです。エナメル上皮腫ではタンパク質 BRAF の変異も確認されており、予後評価や再発の可能性の治療に重要となる可能性があります。遺伝学の分野が進歩するにつれて、分類はさらに改訂され、腫瘍形成の原因が特定される可能性があります。

臨床所見

罹患した患者の症状は、通常、軽度であるか、疾患の初期には広範囲に及びます。これらは多くの場合、不快感や緊張感など、他の多くの疾患と一致する症状であることが多いです。感染症は、角化囊胞性歯原性腫瘍などの特定の変化に続いて発生することがあります。歯周炎の傾向がない患者において、ある領域で歯のゆるみが増加すると、悪性および良性の両方の腫瘍形成の兆候である可能性があります。咬合の変化、周囲の歯の萌出不全も腫瘍の臨床兆候である可能性があります。ただし、これらの変更によって感度の低下は発生しません。

まれに、腫瘍が検出されずに長期間増殖すると、非対称性が生じることがあります（画像1）。多くの場合、成長は非常に遅いため、影響を受けた患者の周囲の人々は変化に気づきません。

腫瘍の大部分は、別の理由で行われたX線検査に関連して発見されます。また、あまりまれではありませんが、咀嚼中に自然に、あるいは外傷に伴って顎が骨折した場合にも腫瘍が発見されます。

X線所見

すでに述べたように、歯原性腫瘍の多くは、別の理由で行われたX線検査に関連して発見されます。 X 線画像では、その所見がさまざまな診断に当てはまる可能性があるため、通常、画像化されている病変の種類について明確な答えは得られません。

腫瘍の種類に応じて、所見には骨溶解プロセスと硬化プロセスの両方が含まれる場合があります。その他の放射線不透過性形成も、例えばさまざまな種類の歯牙腫に関連して見られることがあります（画像2）。

突起は単巣性または多巣性であり、腫瘍は周囲の歯根を置換または吸収することがありますが、悪性腫瘍とは異なり、顎の良性腫瘍は一般に周囲の骨格から比較的明瞭に区別されます（画像2および3）。

臨床所見および放射線学的所見から腫瘍形成が示唆される場合は、さらなる検査と治療のために患者を口腔外科の専門医を紹介する必要があります。

鑑別診断

いくつかの良性顎腫瘍は臨床的特徴と放射線学的特徴が類似していることから、鑑別診断は一般に困難であり、また、疾患がまれであるため不確実性が高いです。臨床所見とX線検査の両方から悪性腫瘍の疑いが生じる可能性があるため、迅速な診断が重要です。

正しい診断を得るための最も安全な方法は生検です。病変が明確でサイズが小さい場合は、最初の手術で病変全体を切除（切除生検）することが有利な場合がありますが、追加の処置の必要性を減らし、手術の費用を減らすために、創腔を慎重に掻き出すことを忘れないでください。再発のリスク。変化が大きい場合、または周囲の組織から広範囲に渡って区切られている場合は、切開生検を実施する必要があります。切開生検とは、変化の一部を切除して組織病理学的分析とその後の診断を行うことを意味します。

治療

良性の顎腫瘍の治療にはいくつかの選択肢があります。治療法の選択は、患者の全般的な状態に加えて、腫瘍の範囲と、顎の病理学的変化の診断の一部となる生検によって得られた組織病理学的診断によって決定されます。

一般的に、大きな腫瘍は小さな腫瘍よりも広範囲な治療を必要とします。組織病理学的および分類に基づくより攻撃的な腫瘍には、より無害な腫瘍よりも高い根治性が求められます。腫瘍の種類によっては、治療を行わず、定期的に臨床検査や放射線検査を受けて経過を観察することも可能です。

治療の選択肢

経過観察

最も侵襲の少ない治療法であり、病理組織学的診断の後、それ以上の治療は行わず、定期的な臨床検査とX線検査を受けます。この選択肢は、腫瘍が小さく、進行が遅く、腫瘍によって機能も審美も影響を受けない場合に適しているでしょう。この方法が考慮される腫瘍または腫瘍に類似した状態の例としては、さまざまなタイプのセメント腫、骨腫、線維性異形成などがあります。

腫瘍摘出術（腫瘍の掻爬の有無にかかわらず）

この手術は患者への侵襲が最も少ないタイプで、腫瘍をそのままの状態で単純に摘出するか、腫瘍摘出後に骨腔を注意深く削り取る方法が併用されます。腫瘍自体を取り囲む骨壁や骨髄腔に残っている腫瘍の残骸を除去するために行われます。この選択肢は、歯牙腫、外傷性骨嚢胞、セメント質骨形成線維腫など、ゆっくりと増殖し再発リスクが低い小さな腫瘍に適しています。

局所的/部分的切除を伴う核出術

この手術は、腫瘍摘出術よりも根治的であり、顎骨自体の最大数mmというやや広い範囲で腫瘍を除去しますが、顎の連続性は維持されます（画像5）。腫瘍が緻密骨を突き破っている場合は、腫瘍を覆う軟部組織も切除対象に含める必要があります。少なくとも、問題となっている領域の骨膜（骨膜）は切除対象に含める必要があります。このタイプに関連する可能性のある腫瘍は、小さなエナメル上皮腫、石灰化歯原性腫瘍、歯原性粘液腫など、やや悪性度の高い腫瘍です。

全切除

これは最も広範囲にわたる手術であり、0.5～1cmの余裕を持って患部を除去し、患部の骨を覆う軟部組織も除去する場合があります。この手術法は、腫瘍が見つかった領域の大部分を覆うほどの大きな腫瘍に用いられ、腫瘍と周囲の骨（マージン）を切除すると残った骨に強度が残らない（画像6）が、より大きな悪性腫瘍に対する標準的な処置でもあります。この処置は、局所的に周囲の組織に浸潤する傾向があるさまざまな種類のエナメル上皮腫などの最も攻撃的な腫瘍の種類にも推奨されます。

この手術は、罹患した顎の連続性の喪失、咬合の喪失、咀嚼能力の喪失という形で患者に大きな影響を与え、多くの場合、口唇と顎部の感覚の喪失という形で神経学的影響を伴います。腫瘍は下顎の外側に位置します。

このような患者のリハビリテーションには、遊離人工血管を用いた大規模な治療が必要であり、罹患率も高く、回復には長い時間がかかるが、審美的にも機能的にも、最終的に良好な結果が得られることが多いです（画像7および8）。

近年、顎の腫瘍の治療のためのいくつかの新しい代替治療法が発表されています。興味深い選択肢のひとつは、幹細胞から生成される骨です。間葉系幹細胞（MSC）は患者の脂肪組織から抽出され、実験室環境で処理された後、切除後に生じた欠損を埋めるために個別に調整されたテンプレートに移植されます（画像9）。

最近発表された、特に下顎の欠損を治療するもうひとつの新しい方法は、失われた骨を置き換えるために個別に製造されたチタン製補綴物です（画像10）。

予後

顎の良性腫瘍は、歯原性、非歯原性ともに一般的に再発のリスクは低いです。しかし、腫瘍の中には他の腫瘍よりも再発する傾向が高いものもあります。これらには、エナメル上皮腫、歯原性粘液腫、中心性巨細胞肉芽腫（CGCG）が含まれます。

再発しやすい腫瘍は、手術後5～10年という長期間にわたり、臨床的およびX線によるモニタリングを受ける必要があります。その他の腫瘍は、手術後最大1年間、またはX線検査で病変が治癒し臨床症状が残っていないことが示されるまで経過観察します。

ICD10コード

K09.2

D16.4

D16.5

参考文献

Barnes L、Eveson JW、Reichart PA、Sidransky D、世界保健機関の腫瘍の分類、頭頸部腫瘍の病理学および遺伝学。リヨン：IARCプレス、2005年。
熊本正之. 歯原性腫瘍の分子病理学.口腔病理学雑誌2006年; 25:65-74.
ベルBR。顎の歯原性および非歯原性腫瘍。口腔および顎顔面外科（Andersson L、Kahnberg KE、Pogrel、MA 編） Wiley-Blackwell、オックスフォード、英国、2010年。629-685頁。
do Canto AM、da Silva Marcelino BMR、Schussel JL、Wastner BF、Sassi LM、Corrêa L、de Freitas RR、Hasséus B、Kjeller G、Junior CAL、Braz-Silva PH。エナメル上皮腫における BRAF V600E 変異の免疫組織化学分析。臨床口腔調査。 2019:23:779-784.
Ellis III E. 口腔病変の外科的治療。 Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery（Hupp JR、Ellis III E、Tucker MR編）に掲載。 Mosby-Elsevier、米国ミシガン州セントルイス、2008年。pp 449-468。
ゴールド L、ウィリアムズ TP。歯原性腫瘍：外科病理学と管理。口腔顎顔面外科誌に掲載。第 2 巻: 外傷、外科病理学および顎関節症 (編集者: Fonseca RJ、Marciani RD、Turvey TA)。 Saunders-Elsevier、米国ミシガン州セントルイス、2009年。466-538頁。
Gunham O、Erseven G、Ruacan S 他歯原性腫瘍。 409件の事例シリーズ。オーストデントJ 1990; 35: 518-522.
Hammarfjord O、Roslund J、Abrahamsson P、Nilsson P、Thor A、Magnusson M、Kjeller G、Englesson-Sahlström C、Strandkvist T、Warfvinge G、Heimdahl A、Krüger-Weiner C. 再発性エナメル上皮腫の外科的治療、選択肢はあるか? Br J 口腔顎顔面外科2013年12月;51(8):762-6.出典：10.1016/j.bjoms.2013.08.013.電子出版 2013年9月16日。
Rasmusson L、Kjeller G、Nannmark U、Schaefer C、Miettinen S、Sandor G. 顎の欠損部の骨再建のための自家幹細胞。ジャーナルオブデンティストリー2018;1 11:64-68.
Regezi JA、Kerr DA、Courtney RM。歯原性腫瘍：706症例の分析。口腔外科ジャーナル1978; 36: 771-778.
Regezi JA、Sciubba J. 口腔病理学。臨床病理学的相関関係。 W.B. サンダース、米国ペンシルバニア州フィラデルフィア、1998 年。
シュミットBL.良性の非歯原性腫瘍。口腔顎顔面外科誌に掲載。第 2 巻: 外傷、外科病理学および顎関節症 (編集者: Fonseca RJ、Marciani RD、Turvey TA)。 Saunders-Elsevier、米国ミシガン州セントルイス、2009年。592-610頁。
Öhman D、Schaefer C、Nannmark U、Kjeller G、Malmström J. 患者固有のインプラントによる下顎再建：連続した 5 人の患者の症例報告。国際ジャーナル口腔顎顔面インプラント。 2019年1月/2月;34(1):e7–e11.

ブログ一覧ページへ戻る