どんな症状や原因が？口腔内のウイルス感染症とは

口腔ケアでお口の中を清潔にしておくことも、感染症予防になります！

私たちの口腔内には、さまざまな細菌が存在しています。また、菌を外部から取り込んでしまうことも多いため、普段からの予防対策はとても重要です。今回のテーマである感染症には、どのようなものがあるのでしょうか。口腔内を普段から清潔に保つ習慣を身に着けることで細菌数を減らし、う蝕や歯周病を予防することにも役立ちます。さらに、口腔内のウィルス感染症は全身的な健康にも影響を及ぼすため、この予防にもなるのです。

原文執筆者: Sjöberg Wivi-Anne • 上級歯科医

原因

口腔粘膜では、ウイルス感染は通常、比較的急速に発症し、ほとんどの場合、水疱や潰瘍を引き起こします。単純ヘルペスは直接接触によって伝染しますが、水痘帯状疱疹ウイルスとコクサッキーウイルスは主に汚染された飛沫を吸入することで感染します。 HPVの感染経路は完全には解明されていませんが、直接接触によって感染が起こる可能性が高いと考えられます。

単純ヘルペスウイルス（HSV）

単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1：HSV-1）は二本鎖DNAを持つ神経向性ウイルスです。口腔粘膜に好発しますが、神経系、皮膚、性器粘膜にも影響を及ぼすことがあります。単純ヘルペスウイルス 2 型 (HSV-2) は主に性器粘膜に見られますが、口腔粘膜にも現れることがあります。HSV-1の一次感染は通常小児期に起こり、その後は無症状のままですが、まれに急性ヘルペス性歯肉口内炎として現れることもあります。原則として、感染は活動性の感染症を患っている親から子供に伝染します。人によっては、感染は無症状のままであるが、再活性化が起こることもあり、ほとんどの場合、口内炎（口内ヘルペスまたは口唇ヘルペス）を引き起こします。 HSV-1に関しては、スウェーデン人の約80%が血清陽性ですが、HSV-2に対する抗体を持っているのはわずか15%です。

臨床所見

ヘルペス性歯肉口内炎の一次感染

一次感染では、例外的に口腔粘膜の広範囲にわたる炎症、潰瘍、水疱が見られ、非角化粘膜と角化粘膜の両方に影響を及ぼします。病気は急速に進行し、非常に痛みを伴う状態となり、発熱や倦怠感などの全身状態の悪化を伴うことも少なくありません。患者が食事に困難を覚え、入院に至ることも珍しくありません。

単純ヘルペスの再活性化

HSV-1感染者の約20％（12％から40％）が口唇ヘルペスまたはヘルペス性歯肉口内炎の形で定期的に再活性化します。口唇ヘルペスの再活性化は口腔外でも起こりますが、変化は皮膚全体に広がることが多く、場合によっては口周囲の皮膚から始まります。変化は小さな水疱として始まり、それが融合して大きな潰瘍となり、時には痂皮形成につながることもあります。口腔では、再活性化により多発性の小水疱、フィブリンおよび角化粘膜の紅斑を伴うまたは伴わない潰瘍が生じる可能性があります。再活性化はほとんどの場合片側のみに起こり、通常は非常に痛みを伴う状態です。免疫力が低下した患者では再活性化により、臨床像がより非典型的な外観を呈し、口腔全体に変化が生じる可能性があります。

症状

口腔粘膜に多数の小水疱、潰瘍、紅斑が見られ、口腔内の変化は激しい痛みを伴うことがあるため、全身状態が悪化することも珍しくありません。唾石が出るケースは一般的です。また、臨床的に何か症状が現れる前、刺すような痛み、灼熱感、痒みなどの症状、いわゆる前駆症状を経験することも珍しくありません。

鑑別診断

その他のウイルス感染症：水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）。ウィルス感染症である帯状疱疹では、通常、片側に水疱が発生します。ウイルスの種類をできるだけ簡単に区別するために、ウイルスの種類ごとにPCR検査が行われます。

コクサッキーウイルスは、口腔内だけでなく手足にも水疱や潰瘍を引き起こします。

急性壊死性潰瘍性歯肉炎（ANUG）は、歯間乳頭と歯ぐきの辺縁に壊死や潰瘍が発生します。

再発性アフタ性口内炎（RAS）は、主に可動粘膜（口腔粘膜の動く粘膜）に潰瘍を引き起こします。

診断

臨床像と病歴を併せて診断すれば十分ですが、暫定的な診断を確認するにはPCR検査を行う必要があります。

治療

単純ヘルペス感染症は1～2週間後に自然治癒しますが、必要に応じてパラセタモールによる鎮痛が必要になる場合があります。または、症状を軽減し治癒プロセスを早めるために抗ウイルス治療を開始します。一次感染は症状が現れないまま起こる可能性があり、その場合は薬物治療を必要としません。再活性化した場合、または一次感染が問題を引き起こした場合は、できるだけ早く薬物治療を開始する必要があります。症状が始まってから1～2日以内に治療を開始すると、最良の効果が得られます。

局所治療

アシクロビル（アンチ®）、（ゾビラックス®）、（ヘルプジル®）

バラシクロビル（バルトレックス®）

ペンシクロビル（ベクタービル®）

全身治療

アシクロビル（アシクロビル®）200mgを1日5回、5日間

バラシクロビル（バルトレックス®）500mgを1日2回、5日間

ヘルペスの一次感染では通常、再活性化よりも長い治療期間が必要です。腎不全の場合は、薬の投与量を調整する必要があります。

HSV-1によって引き起こされる、その他のあまり一般的でない症状

多形紅斑は、唇に紅斑、水疱、潰瘍、痂皮などの症状が現れる水疱性疾患です。全症例の90%はウイルスによるもので、そのうち80%はHSVによるものです。

顔面神経麻痺は症例の約25%を占め、顔面神経の上部にある感覚神経節に潜伏するHSV-1によって引き起こされます。

爪周囲炎はHSV-1またはHSV-2によって引き起こされ、同じ指の爪の表皮に繰り返し水疱が生じます。

角膜ヘルペス/ヘルペス網膜炎もHSV-1によって引き起こされ、角膜に眼感染症を引き起こします。

ヘルペス脳炎は、HSV-1が脳内で増殖することで発生し、意識低下、発作、失語症などの神経症状を引き起こし、ほとんどの場合発熱を伴います。

再活性化のリスク要因

感染症、免疫力の低下、ストレス、月経、疲労、外傷、日光などが再活性化を引き起こす要因となります。

水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）

水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）は神経向性のヘルペスウイルスに属し、HSVと同様に二本鎖DNAで構成されています。このウイルスは、HSV-1やHSV-2と同様に、脊髄の背部にある感覚神経節または脳神経に潜伏して定着します。しかし、HSVとは異なりVZVは一次感染時にほぼ必ず症状を引き起こします。初感染により水痘（水ぼうそう）が発生し、再活性化すると帯状疱疹が発生します。水痘は小児疾患のひとつであり、全小児の95%以上が罹患しています。感染は主に空気を介して起こり、ウイルスの複製はまず上気道の上皮細胞と扁桃腺で起こります。その後、肝臓と脾臓で増殖が続きます。ウイルスが皮膚に広がるのは感染から14日後です。

臨床所見

一次感染（水痘）

通常、発熱と上気道の軽い症状を伴い、体に発疹や水疱が見られます。変化は唇や口腔粘膜にも影響を及ぼす可能性があります。水疱がかさぶたになると、かゆみなどの不快感が生じることがあります。

再活性化（帯状疱疹）

潜伏していたウイルスが再活性化すると帯状疱疹が発症します。胸部の皮膚分節内に多数の水疱が見られますが、顔面や口腔内にも発生することがあります。最終的には水疱が破れてかさぶたが残ります。再活性化はほとんどの場合片側性ですが、主に重度の免疫抑制状態の個人では、まれに両側性の変化が報告されています。帯状疱疹は通常、非常に痛みを伴う症状であり、抗ウイルス薬の投与が遅すぎると、帯状疱疹後神経痛を発症するリスクがあります。このリスクは、高齢者や免疫力が低下している人にとっては重大です。顔面が侵された場合は、視覚障害や聴覚障害の合併症のリスクがあるため、医師に相談する必要があります。免疫力が低下している人や免疫抑制状態にある人に帯状疱疹感染が疑われる場合も、この種の感染症が生命を脅かす可能性があるため、医師に相談する必要があります。

症状

症状や痛みの感じ方は個人によって異なり、軽い症状から非常にひどい不快感まであります。筋肉痛、吐き気、食欲減退、頭痛などの前駆症状がよく見られますが、初期段階では皮膚のチクチク感、刺すような痛み、しびれも起こることがあります。その後、皮膚の発疹、口腔内潰瘍、軽い発熱などが現れることがあります。口腔症状が皮膚の発疹に先行する場合もあります。

帯状疱疹感染後に起こる非常に痛みを伴う合併症は、帯状疱疹後神経痛です。これは治療が非常に難しい痛みの症状であり、加齢とともに罹患するリスクが高まり、再発すると痛みが持続します。

鑑別診断

最も一般的な鑑別診断は、単純ヘルペスウイルスによる一次感染です。その他の鑑別診断としては、伝染性膿痂疹（とびひ）、スティーヴンス・ジョンソン症候群(SJS)（皮膚や粘膜に水疱や潰瘍を引き起こし、病変の中心に壊死を伴うこともある）などがあります。

診断

診断は臨床像と既往歴データに基づいて行われますが、診断を完全に確定するにはPCR検査を実施する必要があります。

治療

水痘感（水ぼうそう）の一次感染の場合、感染症は自然治癒するため、症状の緩和以外に治療が必要になることはほとんどありません。

帯状疱疹が再活性化した場合、帯状疱疹が疑われる場合は、帯状疱疹後神経痛を発症するリスクを軽減するために、すぐに抗ウイルス治療を開始する必要があります。抗ウイルス治療は、滲出性水疱がある限り有効です（理想的には、発症後 72 時間以内に開始する必要があります）。これは、高齢患者や医学的にリスクのある患者にとって、帯状疱疹後神経痛のリスクが高いため、特に重要です。免疫抑制状態の患者または重篤な症状のある患者で帯状疱疹の再活性化が疑われる場合は、必ず医師に連絡してください。

全身治療：成人および12歳以上の小児：アシクロビル（Aciclovir®）800mgを1日5回、7日間投与します。あるいは、バラシクロビル（Valtrex®）500mgを1日3回、7日間投与します（12歳未満の子供には投与しないでください）。

エプスタイン・バール・ウイルス（EBV）

エプスタイン・バール・ウイルスもヘルペスウイルスに属し、唾液を介して感染します。小児のEBV一次感染は通常無症状で、鼻咽頭の上皮細胞とB細胞に感染します。ウイルスが潜伏状態のままで再活性化すると、発熱、喉の痛み、リンパ節の腫れなどの症状を伴う伝染性単核球症を引き起こします。成人人口の約90%がEBV血清陽性です。伝染性単核球症は自然に治りますが、症状を緩和するために、NSAIDs などの市販の鎮痛薬や解熱薬が必要になる場合もあります。

コクサッキーウイルス

コクサッキーウイルスは通常、夏と秋に流行し、いわゆる水疱を引き起こします。5〜6歳未満の子供が最も多く感染し、家族内で感染が広がる可能性があります。口腔症状には舌、口、喉が含まれますが、典型的な症状としては手（指と手のひら）と足（つま先）の水疱も含まれます。最初は赤く平らな変化が見られ、それが水疱に発展し、その後潰瘍になります。発熱や口腔粘膜の灼熱感も起こることがあります。診断は明確な臨床像に基づいて行われ、症状は自然に治ります。

ヒトパピローマウイルス（HPV）

HPVには200種類以上の種類があります。このウイルスは5つの異なるサブグループ(属)に分けられ、アルファパピローマウイルスが通常粘膜の変化を引き起こしますが、ベータパピローマウイルスも口腔粘膜の変化に見られることがあります。 HPV は、良性（低リスク）または悪性（高リスク）の変化を引き起こすリスクに応じて分類されます。低リスクのHPVには、乳頭腫や顆粒細胞腫を引き起こす HPV6、HPV11などがあります。 HPV16、HPV18などの高リスクのHPVは、口腔扁平上皮細胞の変化を引き起こし、扁平上皮癌に進行する可能性があります。尋常性疣贅（指状疣贅）などのベータパピローマウイルスは、口腔内粘膜に疣贅を引き起こす可能性があります。尋常性疣贅はHPV1、2、4によって引き起こされます。

HPVは基底細胞層に定着し、外生的に成長する上皮変化を引き起こします。

臨床所見

乳頭腫と顆粒細胞腫は、通常、より茎状でカリフラワーのような構造の外観をしています。疣贅は基部が広く、つららのような外観をしていることが多いです。

症状

臨床像を除けば、刺激があり見た目が悪くなる以外、不快感は感じられません。

鑑別診断

口腔粘膜に発生する可能性のあるその他のイボのような変化は、局所性の上皮の肥厚 (FEH) など、HPVによって引き起こされます。 FEHはHeck病とも呼ばれ、HPV13、32によって引き起こされます。

診断

診断は臨床像に基づいて行われますが、変化を確実に区別するためにはPCR検査を実施する必要があります。しかし、乳頭腫なのか、コンジローマなのか、疣贅なのかは臨床的に意味がないので、PCRなしで診断が行われます。

治療

診断を確認するためにPADを要求して外科的切除を行うだけで十分です。

HIV（ヒト免疫不全ウイルス）

HIVはレトロウイルスです。つまり、その遺伝物質は RNA で構成されており、RNAからDNAへの逆転写が行われます。このウイルスは、とりわけTヘルパー細胞の数を減少させ、免疫システムの弱体化につながります。ヘルパーT細胞は、細菌、ウイルス、真菌、寄生虫から体を守るために必要であり、ヘルパーT細胞が減少すると、日和見感染症がより起こりやすくなります。過去には、口腔の変化がHIVの初期症状となることが多かったです。 HIV感染者の約50%に口腔症状が見られ、AIDSを発症するとこの数字は80%に増加します。現在、個人が受けられる効果的なHIV治療のおかげで、近年、口腔粘膜の変化はいくらか減少しています。

臨床像

HIV における最も一般的な口腔日和見感染症は口腔カンジダ症です。口腔カンジダ症の有病率は 17～75% と報告されており、タバコ、広域スペクトル抗生物質、コルチゾンの使用によりリスクが高まります。鉄分、ビタミン B12、葉酸の欠乏もカンジダ感染の素因となる可能性があります。ほとんどの場合、カンジダ感染症は偽膜性として現れますが、紅斑性カンジダ症や口角炎として現れることもあります。

歯周炎、壊死性歯肉炎、壊死性歯周炎などのさまざまな種類の歯周病も、HIV感染者ではよく見られます。

HIV 感染者の 27～39% が口腔乾燥症を経験します。これにより、辛い食べ物を食べた時に灼熱感を感じることが多くなりますが、発話や嚥下障害を引き起こすこともあります。臨床的には、特に舌に乾燥した赤くなった粘膜が見られます。

カポジ肉腫はヒトヘルペスウイルス8によって引き起こされ、HIV感染者の約6%に発生します。

HIV感染者ではT細胞数が低下すると再発性アフタ性潰瘍が発生することがありますが、これらの潰瘍がどのように発生するかは不明です。一説によると、これは血管炎の一種とのことです。

毛状白板症は、ほとんどの場合、舌の側縁に発生し、HIVで見られることがあります。これはエプスタイン・バー・ウイルスによって引き起こされますが、真菌感染とも関連しています。

その他の口腔症状としては、色素沈着、ヘルペス、HPV感染などがあります。これらの変化は抗レトロウイルス治療によって引き起こされる可能性が高く、CD4+Tリンパ球数の減少に伴ってより一般的に発生します。

診断

HIV が疑われる場合は、感染症クリニックに連絡し、HIV血清検査（HIV-Ag コンボ検査）と、貧血、白血球減少症、血小板減少症などを検出するための臨床検査を受ける必要があります。

治療

現在、HIV感染者には効果的な治療法があり、日和見感染は減少しています。抗レトロウイルス療法（ART）による治療は、主に循環するウイルスの量を減らすことを意味します。

ICD10コード

B00.9 単純ヘルペス感染症、詳細不明

B01.9 単純性水痘

B02.9 合併症のない帯状疱疹

B08.4 秋の水疱

B07 ウイルス性イボ

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