それぞれの症状に適した治療方法を。「歯肉退縮」の治療原則とは

早期の発見で外科的治療にならずに済むかも！「歯肉退縮」の症状と治療法を見る

口腔トラブルの中でも発症しやすい「歯肉退縮」ですが、しっかり管理できていれば予防も、早期発見できれば外科的治療も避けられることもある口腔内トラブルでもあります。

歯肉退縮については関連記事：『日常生活からの改善や見直しが重要かも…誰もが発症する可能性の高い「歯肉退縮」』を参照

治療

歯肉退縮は、失われた軟組織を再生または改善するために、「歯周形成手術」と呼ばれる手術で治療することができます[1]。しかし、完全な歯の根の被覆が常に治療目標であるとは限らないことに注意してください。主な治療目標は、患者さんの自覚的な訴えや期待に基づいて設定する必要があります。

したがって、状態によっては非外科的治療だけで十分な場合があります。歯周形成手術を検討する前に、どのような初期治療を実行できるかを常に確認し、非外科的治療を評価する必要があります。

初期治療

存在する病因を排除できるかどうかを検討することが重要です。

次の初期治療が適切である可能性があります。

• 「Tooth Brashing Instruction(TBI)」、いわゆる「歯磨き指導」は、プラークコントロールを最適化させる
• 衛生管理、炎症の治療
• 不利な歯根の変形を引き起こしたリテーナを取り外す
• 粉砕、負荷率の緩和
• 矯正歯科医に相談、場合によっては矯正器具を使用し、転位歯を中和させる
• 他の要因の対処。 スヌース(無煙タバコ)の中止、ピアスの除去、修復物の調整・変換、楔状欠損の修復

外科的治療

より重度の歯肉退縮の場合、特に症状がある場合は、歯周形成手術が必要になることがあります。歯周形成手術は非常に技術に敏感な処置であり、退縮の種類によって異なります。この手術には多くのトレーニングが必要であり、できれば手術用顕微鏡を使用し、歯周病学の専門家によって行われます。

最も一般的な介入は次のとおりです。

• 歯冠の変位によるフラップ手術 (さまざまな変位で利用可能)
• 歯冠の変位によるフラップ手術の追加（結合組織移植およびエナメルマトリックスタンパク質）
• トンネリング (さまざまな変位で利用可能)

その他の外科的介入も、予後と状態を改善するための初期治療として関連する場合があります。

• 異常な小帯の特徴、小帯または口腔前庭のプラスチックを取り除く
• 歯肉の厚さと角化歯肉を増加させる無料の遊離歯肉移植
• 変化した粘膜の除去

ファローアップ

術後のフォローアップは手順によって異なりますが、通常、患者は最初の 1 年間に頻繁に検査を受けるように設定されています。結果を評価するために、臨床写真を撮影する必要があります。

患者の症例

すべての画像は Tom Guan に属し、患者の同意を得て公開されています。

ケース1

歯31、ミラークラスIIでの約8mmの深さの退縮の治療。緊急性の問題とセルフケアの難しさ。患者はツイストフレックスのリテーナーを使用していたため、保定段階で歯列矯正力が活性化され、切歯の頬側の変位が生じました (ケース1)。

CBCT 検査を実施したところ、歯槽突起の骨が非常に限られていること、および歯 41、31、32 に頬骨プレートがないことが示されました。

最初の処置は、衛生処置とツイストフレックスのリテーナーの取り外しで構成されていました。外科的治療は、最初に小帯を矯正し、角化歯肉を得るために2段階に分けなければなりませんでした。最初のステップでは、遊離歯肉移植を用いて小帯形成術を行いました。術後 4 か月の治癒チェックでは、歯肉角化の増加と、小帯の牽引力の低下を伴うより深い口腔前庭が見られます (ケース2)。自発的な中和があり、歯が歯列弓(歯列の曲線)に移動したことにも注意してください。 次のステップでは、エナメルマトリックスタンパク質を用いて歯冠の変位によるフラップ手術が行われました。（ケース3）は術後 2 週間の画像です。治癒画像は術後 3 年を示しており、歯根はほぼ完全に覆われ、下顎前部はより中立な関係にあります (ケース4)。バイオタイプは、歯肉の厚さの増加と歯肉角化の幅の両方で大幅に改善されました。

ケース2

ミラークラスIIの41番歯での約6mmの深さの退縮の治療。セルフケア中に歯肉の炎症、痛み、かゆみがある患者。初期治療は、衛生的な治療、干渉の研磨、ツイストフレックスのリテーナーの取り外し、透明で目立たないマウスピースタイプの矯正装置 (クリアアライナー) による歯根のみの位置を動かす不適切なトルクの中和が行われました。

歯周形成外科 (結合組織移植を用いて修正されたトンネリング) は、手術用顕微鏡 (1-3) で行われました。治癒の画像は術後 2 年を示しており、根元はほぼ完全に覆われ、患者は無症状です (4)。歯肉の厚さの増加と歯肉角化も認められます。

ケース3

深さ約3～5mm のミラークラスI 上顎の複数回の陥凹（くぼみ）の治療。審美的な懸念と、寒いときのかゆみというタイプの不快感を伴う患者。歯はわずかに密集しており、頬側にずれています (1)。以前の歯磨きよる外傷。最初の治療は、衛生的な治療と、非常に柔らかい歯ブラシを使った歯磨き指導です。

歯周形成手術（歯冠に移動したフラップ手術と結合組織移植を実行する形で）は、手術用顕微鏡を使用して行われました。 (2)。治癒の画像は術後 1.5 年を示しており、根元が完全に覆われ、無症状です (3)。

予後

結合組織移植またはエナメルマトリックスタンパク質(EMD)を用いた歯肉弁歯冠側移動術は、平均約85～87%の歯根の被覆率と、症例の52～59%で完全な根の被覆率という最良の結果をもたらします (ケース3)。ただし、科学的証拠はやや限られています。

歯肉退縮の外科的治療の主な適応は、審美的要因と緊急性です。それにもかかわらず、これを調査した研究はごくわずかです。専門家は、歯肉の色、歯肉角化、歯肉の厚さ、患者の症状や経験など、将来の研究で他の変数を提案しています。もう 1 つの問題は、既存の研究のフォローアップ時間が短いことです。利用可能な研究のうち、追跡期間が5年以上のものはごくわずかでした [3]。

歯周形成外科は技術に敏感であり、予後は技術、患者、および部位に関連する要因に依存します。

技術的要因：

• 手術手技の選択
• 技師の経験・スキル
• 歯肉の血管新生と手術用顕微鏡マイクロスコープとの比較
• 骨移植
• 十分なランパ矯正（ランパセラピー）の受動性

患者関連の要因：

• 術後のセルフケア：歯ブラシのテクニックとプラークコントロール
• 喫煙

部位に関する要因：

• 陥凹の分類
• 退縮の形態、長さ・幅
• 歯肉のバイオタイプ
• 不要な歯根、トルクや歯のズレ
• 病状または医原性因子の存在 (修復物など)
• 骨密度

※トルクとは、歯の動きの一つで、歯冠を回転中心とした歯根の動きのこと。また、矯正歯科治療での、歯を動かす方法のこと。

国家ガイドライン 2021

推奨度による優先度：5
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – エナメルマトリックスタンパク質による追加治療

対処法の効果：
歯冠が変位したフラップ手術のみと比較して、根元を完全にカバーする頻度が58%高く、根元をカバーする度合いが24%高くなっています。

理由：
この状態は口腔の健康に中程度の影響を及ぼします。つまり「5」がその状態の最高ランクです。この状態は、将来の悪影響と審美的影響のリスクを伴う、衛生的な状態へのアクセスの妨げになります。エナメルマトリックスタンパク質による軟部組織の損傷の再建手術は、皮弁法の単独の治療よりも効果が高く、結合組織移植と同等の効果と費用対効果があります。治療効果は科学的根拠に基づいて評価されています。

推奨度による優先度：5
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – 結合組織移植による追加治療

対処法の効果：
退縮深度が76%減少し、治療症例の51%で根元が完全にカバーされました。
歯冠が変位したフラップ手術のみと比較して、根を完全に覆う頻度31%高く、歯根を覆う程度が21%高い。

理由：
この状態は口腔の健康に中程度の影響を及ぼします。つまり「5」がその状態の最高ランクです。この状態は、将来の悪影響と審美的影響のリスクを伴う、衛生的な状態へのアクセスの妨げになります。結合組織移植を用いた軟部組織の損傷の再建手術は、フラップ手術のみに比べて効果が高く、口腔の健康にさらにプラスの影響を与える可能性があります。 スウェーデン保健福祉庁(社会庁)は、ランパ矯正のみに比べて、この措置が費用対効果が高いと評価しています。治療効果は科学的根拠に基づいて評価されています。

推奨度による優先度：6
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – 皮弁法

対処法の効果：
退縮深度が62～71% 減少し、根元を完全にカバーする治療症例の35～40% が減少

理由：
この状態は口腔の健康に中程度の影響を及ぼします。つまり「5」がその状態の最高ランクです。この状態は、将来の悪影響と審美的影響のリスクを伴う、衛生的な状態へのアクセスの妨げになります。フラップ手術を用いた軟部組織の損傷の再建手術は良好な効果があり、口腔の健康にさらにプラスの影響を与える可能性があります。国家保健福祉委員会は、得られる効果あたりのコストは中程度であると評価しています。治療効果は科学的根拠に基づいて評価されています。

推奨度による優先度：10
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – 腹腔鏡手術におけるコラーゲンマトリクスによる追加治療

対処法の効果：
結合組織移植による追加治療と比較して、歯の軟部組織の退縮、腹腔鏡手術におけるコラーゲンマトリックスによる追加治療による再建手術の場合、

• 歯根が完全に覆われている場合、割合が低い可能性がある (信頼性が低い)。
• 歯根の被覆率が低い可能性がある (中程度の信頼性)。
• 軟部組織の収縮の程度が低い可能性がある (中程度の信頼性)。

理由：
この状態の重大度は中程度であり、「5」が最高ランクです。結合組織移植に比べて効果が悪く、得られる効果1つあたりの費用が非常に高いと判断されます。

優先度：推奨尺度に従わない
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – 組織誘導再生法 (GTR）

対処法の効果：
歯冠が変位したフラップ手術のみと比較して、根面被覆の改善はありません。
結合組織移植による追加治療と比較して、歯根の被覆度が8%低く、完全な歯根の被覆率が32%低い。

理由：
この状態は口腔の健康に中程度の影響を及ぼします。つまり「5」がその状態の最高ランクです。この状態は、将来の悪影響と審美的影響のリスクを伴う、衛生的な状態へのアクセスの妨げになります。組織誘導再生法 (GTR) による軟部組織の損傷の再建手術は、皮弁法のみや結合組織移植を伴う皮弁法と比較して効果が悪いため、費用対効果が高くありません。治療効果は科学的根拠に基づいて評価されています。

優先度：推奨尺度に従わない
状態：歯の局所的な軟部組織の退縮
対処法：再建手術 – 遊離歯肉移植術 (FGG）

対処法の効果：
結合組織移植と組み合わせたフラップ手術と比較して、歯根の被覆度が39%低く、完全な歯根の被覆率が82%低い。

理由：
この状態は口腔の健康に中程度の影響を及ぼします。つまり「5」がその状態の最高ランクです。この状態は、将来の悪影響と審美的影響のリスクを伴う、衛生的な状態へのアクセスの妨げになります。遊離歯肉移植術を用いた軟部組織の損傷の再建手術は、腹腔鏡手術単独および結合組織移植を用いた腹腔鏡手術と比較して効果が悪いため、費用対効果が高くありません。治療効果は科学的根拠に基づいて評価されています。

推奨度による優先度：6
状態：常に匂いを感じている成人
対処法：コンサルテーション コール

参考文献

1. アメリカ歯周病学会。粘膜歯肉療法に関するコンセンサスレポート。歯周病の世界ワークショップの議事録。アン・ピリオドントル 1996: 1: 702–706.
2. Cairo F、Nieri M、Pagliaro U. 局所的な顔面歯肉後退の治療における歯周形成外科手術の有効性。系統的レビュー。 J Clin Periodontol 2014: 41(Suppl 15): S44–S62.
3. Cairo F. 単一および複数の歯における歯肉後退の歯周形成手術。歯周病 2000. 2017 年 10 月;75(1):296-316.
4. Wennström J、Zucchelli G. 第 46 章：粘膜歯肉療法 – 歯周形成外科。 In: Clinical Periodontology and Implant Dental, 6th ed., Lindhe J, Lang NP (ed). ISBN:978-1-4501-6099-5.ブラックウェル ムンクスガード、オックスフォード、英国。 969-1042。
5. 2011 年成人歯科治療の国家ガイドライン – ガバナンスと管理のサポート。国民健康福祉委員会。

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