複数の歯がない「多数歯欠損」の状態からのインプラント・ブリッジによる治療方法

数本でも、失われた1本でも歯を取り戻したい。無歯顎同様に治療のリスクと知識を議論、より良い状態での治療方法とは

いつまでも自分の歯を保持していられることは何よりも理想ですが、現実は、多くの人が自分の歯を失っていくことを経験することでしょう。

時間の経過に伴う歯の喪失は、主に虫歯や歯周炎によって引き起こされます。
2003年に70歳を迎えた年齢層では、平均で7本の歯が欠損していました。同年に30歳を迎えた年齢層では、最大で1本の歯が欠損していました。 2016年に70歳を迎えた人の中で、2014年～2016年の期間で歯科治療を希望した人の75％は、平均6本の歯が欠損していました。
いくつかの歯が欠損している若い人は、ほとんどの場合が外傷または歯形成不全が原因です。その結果、やや高い年齢層では、複数の歯の喪失がより一般的になります。

1970年代に下顎全体のインプラント治療が導入され、受け入れられた治療法になって以来、開発は続けられ、部分的なブリッジと単一のインプラント共に、従来の支持型補綴による補綴物の代替手段となっています。

症状

「多数歯欠損」の明確な定義はありませんが、このファクトシートでは、多数歯欠損は、両側の歯の間に2本以上の歯が欠けている状態として定義されています。数本の歯の隙間は、前部にあるか側面にあるかにかかわらず、通常、審美的な障害に加えて噛んだり話したりするのが困難である、機能的な影響を意味します。
社会庁の国家ガイドラインによると、これは口腔の健康に大きな影響を与えるため、治療する必要があります。

治療

計画

• 既往歴、X線、臨床評価、治療の議論
  インプラント治療は費用のかかる治療であり、患者の要因（一般的な健康、投薬、経済）、臨床パラメーター、歯の隙間の程度、歯槽の高さと幅を注意深く分析する必要があります。顎の拮抗に関連する垂直関節のスペース、および軸方向と横方向の力の発生の程度も注意深く評価する必要があります。
• 前処理
  外傷に関連する骨量減少による重度に吸収された歯槽骨または骨量の不足は、満足のいく安定性および審美性を達成するために、自身の骨または骨代用物質の移植による骨再構築（リモデリング）を必要とする場合があります。
  インプラントの補綴物の追加の前提条件は、残りの歯と周囲の組織が健康な状態であることです。
• インプラントの数
  隙間の範囲、つまり欠けている歯の数によって、インプラントの数が決まる場合があります。
  2歯の隙間は通常、2つの相互接続されたインプラントに置き換えられます。
  3歯の隙間は、2つのインプラントと3つのジョイントのついたブリッジ、またはロウ着（ロウ付け）されたクラウンを備えた3つのインプラントに置き換えることができます。
  より大きな隙間の場合、解剖学的条件と力の方向が数を決定する可能性があります。より長いストレート型のブリッジの場合、インプラントが少なくとも3ピースで、三脚状に配置できている場合、つまり、インプラントがそれらの間に直線的に取り付けられていない場合に適しています。
• 材料の選択
  インプラント
  主な材料は純チタンです（cp =商業的に純1-4）。最近、ジルコニアで作られたインプラントのオールセラミックシステムも開発されました。ソリッドアバットメントとしてまたは2つの部分では、フィクスチャー+距離です。
  距離
  最初の選択肢は、満足のいく機械的性質を実現するためのチタン合金グレード5以上の距離です。
  審美的に敏感な領域では、セラミック製のスペーサー（ジルコニア）の使用を検討できます。ただし、セラミック製のスペーサーは破損リスクが高いため、このファクトシートが記載されている大きなブリッジの場合にはあまりお勧めできません。
  目に見える距離でのリスクがある場合は、代わりにインプラントレベルで構造を取り付け、距離を完全に回避することを選択できます。
  インプラントの上部構造(被せ物/人工歯)
  歯の色のセラミック、アクリル、または複合材料で覆われた鋳造または粉砕された金属/金属合金の骨格で構成されています。今日では、軟骨をジルコニアに粉砕することによってオールセラミックブリッジを作る機会もあります。
• 固定
  ブリッジは、ネジで固定することも、セメントで固定することもできます。
  前者の場合、スペーサーをねじ込むか、インプラントに直接固定します。
  「セメント合着式」によるブリッジの保持は、通常は個別に設計された距離に対してセメントで固定することによって安定します。
  インプラントレベルで直接「スクリュー固定式」のブリッジを使用するには、フィクスチャーが適切な軸方向の角度で配置されている必要があります。これにより、スクリュー穴がブリッジの頬側表面に開かないようになります。距離レベルでは、この問題を回避するために、角度の付いた距離または個別に設計された距離で使用できます。

臨床応用

• インプラントの取り付け
  1回法と2回法の外科的治療で行われます。
  2回法では、治癒期間中、器具を粘膜で覆うことになります。その後、露出と接続は別の治療中に行われます。
• 治癒期間
  直接負荷-インプラントの取り付けから負荷（一時的または恒久的なブリッジの送達）までの時間は、手術後0～48時間の間で変化する可能性があります。早期埋入-埋入は48時間～12週間の間に行われます。
  遅延負荷-治癒時間は3～6か月です。これは長めの標準時間であり、下顎が3か月、上顎が6か月でした。
• 遠隔操作
  インプラントによる（2回法での）可能な露出の後、標準的な距離を接続することができます。その後、上部構造（ブリッジ部分）の印象は、標準または個々の段階での印象採得により取得されます。これらの距離が生成されている間、患者には一時的な治癒期間が与えられます。次の訪問では、個々の装着距離で印象採得が行われます。
  印象材は通常シリコーンまたはポリエーテルです。現在、デジタル画像技術はインプラント補綴物にも使用され始めています。
• あごの登録
  上記のインプラントに従って、作業モデルで作成された咬み合わせのテンプレートを使用して最も安全に実行できます。
• 骨格の検査
  表面材料の適合と位置が評価されます。
• 治療の完了
• 管理
  固定する方法、ネジまたはセメントの保持に関係なく、検査は数週間後に行う必要があります。
  ネジの保持は、インプラントでの生活の開始後もネジが正しいトルクを維持するようチェックされます。
  セメントで固められたものは、過剰なセメントがインプラント周囲の粘膜を乱し、インプラント周囲粘膜炎(インプラントの周囲の歯肉に炎症が起こること)やインプラント周囲炎(インプラントの周囲の骨にまで炎症が起こること)を引き起こす可能性がないことを確認するためにチェックされます。

合併症

ファクトシートもご参照ください：インプラント合併症はなぜ起こる？補綴治療を安心して行うために

以下のリスト記されている合併症は、取り付けられたブリッジのコンポーネントを装着した後に発生する可能性のある合併症です。 ただし、合併症は最初の外科治療後にも発生する可能性があります。たとえば、隣接する歯が損傷している、神経損傷後に感覚が失われている、固定具が最適に治癒しない（オッセオインテグレーション）などです。

• 生物学的
  • インプラント周囲粘膜炎
  • インプラント周囲炎
• 技術的
  • ブリッジまたはスペーサーのネジが緩んでいる
  • 1つまたは複数のサポートの下で解放されたセメント固定（セメント保持構造の場合）
  • ブリッジまたはスペーサーネジの破損
  • インプラントの破折
  • 表面材料のより大きなまたはより小さな破壊
  • 軟骨の骨折

生存率と合併症率に関する系統的レビュー記事（2012）では、10年生存率は93％と推定されました。
5年後、患者の33％に何らかの合併症がありました。最も一般的なものは、表面材料の破折（13.5％）、インプラント周囲粘膜炎/インプラント周囲炎（8.5％）、ブリッジまたはスペーサースクリューの緩み（5.3％）、セメント固定ブリッジの緩み（4.7％）でした。

スカンジナビアでは、ほとんどの構造がネジで固定されています。つまり、構造のネジを緩めてネジやその他のコンポーネントを交換するか、歯科技工士の手を借りてより広範な調整を行うことで、合併症を簡単に調整できます。

セメントで固定された大きなブリッジの構造の欠点は、セメント固定が単一のサポートの下で解放される場合、またはより大きな表面の磁器の破壊が発生した場合、修理のためにブリッジを緩めることがおそらく難しいことです。通常、ブリッジ全体を治療し直す必要があります。
もう1つの欠点は、特に過剰なポリマーのセメントを検出して修復することが難しい場合があることです。これは次に、インプラント周囲炎につながる可能性があります。

オールセラミックのインプラント（ジルコニア）に関して、2016年と2017年の総説は、装置が敏感であることを示しています。とりわけ、固定具/距離の間のネジの接続は、繰り返し破折を伴う弱い接続のようです。セメントで固められたスペーサーはやや安全に見えます。しかし、全体として治療人口は少なく、追跡期間も短いため、ジルコニアによる方法はまだ十分にテストされているとは見なされません。

2018年の総説では、従来のインプラント技術とデジタルインプラント技術の精度の比較に関して、デジタルインプラント技術を推奨するためのinvivo研究からのデータはまだ十分ではないと述べています。ほとんどの研究はinvitroで実施されました。

科学的証拠

SBU（スウェーデン医療技術評価協議会）は2010年の報告書で次のように述べています。 「歯の喪失-系統的文献レビュー」という見出しの下で、「インプラント支持ブリッジを介したより広範囲の歯の喪失を伴う患者の治療」は次のとおりです。

• • インプラント支持ブリッジによる治療の有効性を評価するために、選択基準を満たす研究は特定できませんでした。
  • インプラント支持ブリッジの場合、元の構造物の生存率の科学的根拠は限られており、それぞれ5年後に95％、10年後に94％です。
  • インプラント支持ブリッジで治療した場合、インプラントの生存率が5年後に97％、10年後に93％であるという限られた科学的証拠があります。その他の合併症については、科学的証拠が不十分です。

社会庁の成人歯科治療に関する全国ガイドライン、2011年による許可「機能障害を引き起こす多数歯欠損による歯の隙間」の推奨事項：

（症状の重症度は1～10で、1が口腔の健康に最も大きな影響を与えます。機能不全の多数歯欠損による歯の隙間は口腔の健康に大きな影響を与えると考えられ、3が付けられます。記載されている測定値は、推奨の番号で示されます。ただし、推奨の数値は、状態の重大度より低くなることはありません。）

インプラント支持ブリッジ（推奨3）

この状態は、口腔の健康に大きな影響を及ぼします。つまり、この状態の最高ランクは3です。主要なインプラント支持ブリッジは非常に高い生存率を持っているため、口腔の健康にプラスの効果をもたらす可能性があります。コストは、得られた効果ごとに低いと評価されています。この措置の効果は、社会庁の専門家グループによって、科学的根拠の支援を受けて評価されています。

ガイドラインはまた、歯科用ブリッジとインプラント支持ブリッジは、部分的に歯のある顎で同等の生存期間があると述べています。しかし、インプラント治療は、義歯の交換と比較して、得られる効果あたりのコストが高いと言われています。

数本の歯の隙間の代替治療

• 歯で支えられたブリッジ
• 部分タンパク質
• 歯列矯正による隙間の閉鎖。全体的または部分的にブリッジのスパンを短くします。
• 自家移植

参考文献

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