CBCT（コーンビームCT）における適応症と放射線量について
治療の効果が期待できる病気や症状に対してのCBCTの必要性とその放射線量に対する適切な判断とは
以前放射線診療による被ばく（医療被ばく）についても触れましたが、歯科用として開発されたCBCTは、身体並び環境にも配慮された機器で、撮影時間が比較的短く被曝線量が少ない、さらに解像度も高いメリットを持っています。
CBCTに対する知識を正当性を広め、一般的な患者にもより安全に治療を進められるよう普及させていくことが課題となっているのではないでしょうか。
1990年代後半にこの技術が登場し、2000年代初頭に北欧諸国に導入されて以来、専門的な医療や歯科医療および一般歯科の両方において診断ツールとしてますます普及してきました。一般歯科における普及の増加は、おそらく、パノラマ装置がCBCT（コーンビームCT）によって補完される多機能型の機器の範囲の拡大によるものです。
可用性（Availability）を高めるには、CBCT検査の正当化と最適化についての知識を増やす必要があります。これは、特に、一般的に患者への放射線量が高くなるためです。
感度が高く、遅発性の障害のリスクが高いため、特別な配慮が必要な若年者に対しても検査が行われます。
適応症
電離放射線(一般的な放射線)を使用するすべての検査は、患者にとってリスクを伴うものであるため、放射線検査の根拠は、それが特定の症例において診断上重要な情報を提供すると考えられること、および治療に影響を及ぼすと予想されることでなければなりません。いわゆる正当化の原則です。
今日、医学（耳、鼻、喉）と歯学の両方で、CBCT技術によるX線検査を示すことができる、つまりX線検査の適応があるという多くの使用分野があります。
CBCTの技術は、従来のX線検査よりも診断上重要な情報を提供することが多いため、口腔内画像やパノラマなどの通常の歯科画像診断法では答えが出ない場合や、治療前に追加の情報が必要な場合に適応されます。ただし、患者の放射線量が増加することが決定します。
歯科における一般的な適応領域の例：
- 術前インプラント検査
頬側や舌側の幅と下顎管などの解剖学的に重要な構造への近接性の両方を評価できるインプラント設置に利用可能な骨の高さの評価。 - 解剖学と位置
外科的切除前の歯の相互関係および隣接する解剖学的構造の評価、または治療計画の診断的基礎としての隣接する歯への損傷の発生および程度の評価。 - 歯内療法
歯や歯の根に関連する病理の位置と広がり。歯の根の解剖学的構造や根管の数とその範囲。治療結果なしに関連する調査。根尖手術の前に、歯/歯根に関連する病理学的プロセスの位置と、下顎管やオトガイ孔、または顎腔などの重要な解剖学的構造との関係を評価します。 - 重要な病理学的プロセスの調査
嚢胞や良性腫瘍などの主要な病理学的プロセスの位置と有病率を評価するために、隣接する構造との関係と影響、および診断結果と治療の計画と実行の両方に影響を与える可能性のある頬側や舌側の有病率。
上記の用途は、スウェーデンの診療所での使用をよく反映しており、ライセンシーは、CBCTは主に、手術前のインプラント検査、残存歯や位置の決定、歯内診断、および主要な病理学的プロセス、外傷などその他の調査に使用する必要があると述べています。
2012年、Euratomは、SEDENTEXCTと共同で、歯科および顎顔面放射線学用の放射線防護No172コーンビームCTを発表しました。この出版物は、技術に関する基本的な情報に加えて、科学的証拠価値に基づいた使用分野に関する推奨事項を構成しています。
最適化
最適化とは、X線検査が適応と判断された後、できるだけ少ない放射線量で、患者にできるだけ多くの情報を提供するようにX線検査を行うことです。これがALARA（as low as reasonably achievable）の原則です。
放射線学が発展し、診断上の有益性という観点から放射線学的検査が最適化されるにつれて、振り子は現在、いわゆるALADA原則（診断上達成可能な限り低い）の方向にますます振れています。つまり、検査は目の前の問題に対して十分な診断情報を提供できるように最適化されなければなりません。
CBCTの最適化の例：
- FOV(Field of View：視野）と体積の大きさ
画像化された体積は、患者の放射線量に直接関係し、体積が大きいほど照射される組織が多くなり、したがって線量も高くなります。撮影面積が小さいほど、散乱放射線は少なくなり、通常、画質や解像度に影響します。原則として、体積が小さいほどボクセルサイズは小さくなります。 - 回転と照射時間
現在、CBCT装置には、回転の度合い（180度または360度）、すなわちX線管/検出器が患者の周囲を回転して情報を収集する度合いに影響するプロトコルが装備されているのが一般的です。
回転の程度は照射時間に直接関係し、したがって患者への放射線量にも関係してきます。さらに、一般的に検出器が収集する情報が少なくなるため、画質に影響を与える可能性があります。
また、全回転と半回転の両方の速度を上げるための特別なプロトコルが装備されている装置もあり、患者への放射線量に影響を与える可能性があります。 - 照射パラメータ（kVおよびmA）
照射パラメータの選択は、患者の画質と放射線量に影響し、患者のサイズと診断上の問題に適合させます。
したがって、適応と最適化が最も重要な放射線防護対策となります。検査のために他の施設に紹介状を送る場合、この重要性は過大評価できません。紹介状は、その正当性を評価し、放射線検査を最適化するための措置を講じることができるように作成されるべきです。そのため、関連する臨床情報とともに明確な質問を含めるべきです（Dahlström、Linnea、ファクトシート「情報を正確に、重要な基礎を。放射線科への紹介について」、Internetodontologi.seを参照）。
スウェーデンの全ライセンシーに配布されたイエテボリ大学のSahlgrenska Academyの歯学部のアンケートでは、患者への放射線量を最適化するための対策として、撮影ボリューム、照射パラメータ（kV、mA）、回転（180/360）の調整が挙げられています。 回答者のほぼ半数は、事前に定義されたプロトコール(あらかじめ定められている規定、手順、試験/治療計画など)に従っていると回答しています。
さらに、回答者の大多数は、小さな面積（<60 mm）が最もよく使用される撮像面積であると回答しました。これは、CBCT検査に関連する潜在的な診断上の問題のほとんどを浮き彫りにした他の研究結果と一致しています。CBCTは小さな体積でも実施可能なのです。
放射線量
X線の有害性に関する知識が得られた前世紀初頭以来、さまざまな種類のX線検査中に患者が受ける放射線量を定量化することに関心が持たれてきました。診断放射線学、特に歯科放射線学における放射線量は低く、したがって通常使用される場合には検出可能な直接的な害を引き起こすことはないはずですが、観察されるのはとりわけ後遺症のリスクです。一般に、成長の結果として細胞活性が増加することもあり、若い人のリスクは高くなりますが、それでも高齢者よりも平均余命が長いため、ある時点で晩期障害を患うリスクが高くなります。
放射線量の概念である実効線量は、身体部分や組織に異なる方法で照射された場合の傷害のリスクを評価するために使用されます。放射線感度に応じて、臓器ごとに放射線加重係数（ほうしゃせんかじゅうけいすう：放射線の種類等による影響の度合いを重み付けする係数）が与えられます。実効線量はシーベルト（Sv）で示されます。
放射線量（従来の技術）
放射線量（CBCTおよびCT）
頭蓋顔面視野＞10cmの高さ
上記の表は、実効線量の少量と大量に大きな範囲の広がりがあることを示しています。この広がりの説明は、線量測定法にもありますが、主に様々なCBCT装置間の違い、基本的な技術仕様、研究に関連するパラメータやプロトコールの選択にあります。
規則
CBCT機器の使用は、放射線防護法および放射線安全機関（SSM）の法令集で規制されており、CBCT機器の所持および使用の要件を次のセクションに要約することができます。
- SSMからの許可
- 放射線防護の専門知識（物理学者/病院の物理学者）
- 放射線の伝導機能
CBCTのライセンシーは、活動の性質と範囲に適合した放射線防護体系を持っている必要があり、組織計画にも文書化する必要があります。放射線防護体系には、病院の物理学者と放射線取扱主任者が含まれている必要があります。
病院の物理学者は、放射線防護に関連する事項のライセンシーの専門家であり、放射線防護を機能させるために必要なスキルとリソースを備えているものとします。
放射線取扱主任者は、所定の能力を有し、特に正当性の評価と最適化に関して、その分野に全体的な影響力を持つ者が行わなければなりません。また、作業方法、スタッフの能力、臨床評価に関しても同様です。
CBCT技術で行われるX線検査は、歯科放射線学の専門検査であると考えられているため、パノラマX線撮影、頭蓋撮影、口腔内X線撮影に加えて、すべての活動は放射線防護対策を行わなければなりません。歯科医師は歯科放射線学の専門家としての資格を持ちます。
現行の規制に関して、上記の調査に回答したライセンス保持者の大多数は、CBCT装置に関する規制は現行のままで良いと考えています。
さらに、パノラマX線写真の使用に必要なものと同様の運転免許講習のようなものを、現行の要件に追加する形でCBCT装置にも導入すべきだと考えている人も少なくありません。
少数の歯科医師は、歯槽骨の問題については、運転免許取得コースが放射線取扱主任者に完全に取って代われると考えていました。
調査対象となったクリニックの大半が小規模であり、その多くがCBCTを用いたX線検査を年間100件未満しか行っていないことは注目に値します。多くの歯科医院では、年間のX線検査件数が比較的少ないため、実用性や診断の確実性が低くなり質が低下する危険性があります。
また、放射線取扱主任者が主にX線検査に直接関与していたり、主に画像スクリーニングを担当していることが示されました。このことは、ほとんどのクリニックがこの能力から利益を得ていることを示唆しています。このことが、現行の規制に対する肯定的な回答にも反映しているのかもしれません。
国家ガイドライン2021
推奨スケールに応じた優先度7
状態：下顎に親知らずが残っており、抜歯する必要がある
処置：計画に基づいた、手術中の口腔内X線検査、パノラマX線検査の補足検査としてCBCTを用いる
結果：
下顎に残っている親知らずの場合、外科的抜歯の前にパノラマX線撮影の補助としてCBCTを用いた撮影を行うと、以下の利点がある
•パノラマX線検査のみと比較して、永久的な知覚喪失のリスクはおそらく同等です。 RD 0.01（95％CI、-0.01～0.02）（信頼性が低い）。
評価：
疾患の重症度は中等度であり、5が最高レベルです。口腔内X線撮影やパノラマX線撮影にCBCT検査を追加しても、より良い効果は得られないにもかかわらず、放射線量はより高くなります。また、得られる効果あたりの費用も高いと評価されています。しかし、この測定は非常に複雑な症例に有効です。
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
参考文献
Danell M、GröndahlHG。 CBCT技術の急速な普及。 Tandläkartidningen2014; 106（6）、66-71
Pettersson J、Saar A、Ekestubbe A、Lund H.今日のスウェーデンのコーンビームコンピュータ断層撮影（CBCT）。新しい放射線技術の使用と経験に関するアンケート調査。修士論文、イェーテボリ大学サールグレンスカアカデミー歯学部2013。
Scarfe WC、Farman AGコーンビームCTとは何ですか？どのように機能しますか？ Dent Clin N Am、2008; 52、707-730
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ホワイトSC＆ファロアMJ。口腔放射線学の原則と解釈。第7版。 2014. Mosby、Elsevier Inc. St.ルイ、ミズーリ、米国。
www.stralsakerhetsmyndigheten.se
www.sedentexct.eu
