歯科における口腔内外傷の記録と管理の重要性

外傷性の損傷が認められた場合。歯科医師の法医学的役割とは。

口腔内の損傷は、日常生活において転倒や事故などにより起こることは十分にあります。しかし、不意な事故などではなく、意図的な危害により損傷を受けることも。日常生活におけるこのような外傷の場合、定期的に診察を行っている歯科医師がこれを確認し、発覚に至ることもあるのです。記録・管理を行うことで、証拠としても非常に重要な役割を担うことになります。

歯科を含む医療現場で行われる外傷の記録は、診断、保険、そして法的観点からも重要な手段です。法的な文脈において、外傷の記録は主に私的鑑定意見書（通称「証明書」）の発行に重要な役割を果たします。法的証明書は、家庭内暴力などの暴力犯罪に関する捜査や訴追において、非常に重要な証拠価値を持ちます。

証明書

スウェーデンでは、法的効力を持つ診断書の発行について、スウェーデン国立法医学委員会が最終的な責任を負っています。基本的に、証明書にはには2種類あります。法医学者による身体検査に基づくものと、医療記録に基づくものです。

犯罪に関連する証明書に関する法律（SFS 2005:225）では、とりわけ、証明書はは法医学の医師（歯科医師）または「十分な資格を有する」医師（例えば、開業歯科医師など）によって発行されなければならないと規定しています。

公的機関に勤務するすべての歯科医師は、警察、検察庁、または裁判所からの要請に応じて、公的証明書の発行を求められる可能性があり、法律上その義務を負っています。多くの場合、これらの証明書は診療記録、レントゲン写真、および写真のみに基づいて作成されるため、歯科医院にとっては多大な事務負担となります。さらに、予約の段階では、その事案が後に予備調査の対象となる可能性があるとは必ずしも判別できないという問題もあります。加えて、歯科医療チームには、暴行による負傷がどのように現れ、どのように解釈されるべきか、また証明書に何を含めるべきかについての知識が不足している可能性があります。したがって、外傷患者の治療は、患者に対する体系的な治療に基づくべきであるという基本原則が重要です。

暴力による負傷の発生率

頭部、顔面、頸部（HNF複合体）は虐待の影響を特に受けやすいことが広く認められており、そのため、歯科医療は外傷の検査、診断、治療、および記録において重要な役割を果たしています。いくつかの研究では、HNF複合体が児童虐待およびパートナー間暴力の両方において極めて脆弱であり、子どもと成人の有病率は約60～94％であることが報告されています。顔面中央部が最も脆弱であり、主に軟組織が影響を受けているようです。家庭内暴力に関連した口腔組織における発生率については、あまり研究されていません。ある研究では、パートナー間暴力の女性被害者における発生率は14%弱であると報告されています。

臨床現場を複雑にしているのは、暴行による多くの損傷が、偶発的な外傷の臨床像と重複している点です。さらに、暴力の被害者の多くは、医療機関を受診する際に、暴力を受けたことを明かしません。そのため、臨床医は、これらの損傷メカニズムを臨床的に区別する方法を熟知しておく必要があります。

歯科における暴力関連の負傷例

歯科治療の領域内で発覚する暴力行為としては、手のひらや拳による殴打、ナイフによる刺傷、突き飛ばし、首を絞める行為、そして髪を引っ張るなどの鈍器を用いた攻撃が最も一般的な形態です。しかし、ナイフや斧などの鋭利な物による攻撃や、火傷や腐食性化学物質の強制摂取といった熱的・化学的攻撃など、他の種類の暴力も発生する可能性があります。身体的暴力では主に軟部組織の損傷が生じるため、検査や記録は歯だけに限定しないことが重要です。歯科治療の文脈における暴力による外傷の例としては、以下のようなものが挙げられます。

• 発赤。発赤自体は実際の損傷を示すものではありませんが、他の損傷と区別するために記録しておくことが重要です。発赤の場合、患部に圧力を加えると皮膚が白くなります。
• 皮下出血／血腫。皮下脂肪組織内の出血によって引き起こされる一般的な損傷です。多くの場合、丸みを帯びた楕円形など、特徴のない外観を呈しますが、指先や靴底などの形状を模した形になることもあります。
• 擦過傷（表皮剥離）。斜め方向（接線方向）の力が加わることで、表皮、場合によっては真皮の一部に擦過傷が生じる状態。
• 創傷には、さまざまな損傷機序が存在します。裂傷などの鈍的外力による創傷では、創縁が不均一であったり、創傷を繋ぎ止めようとする組織橋と呼ばれる構造が見られることがよくあります。一方、鋭利な物体によって生じた切り傷の場合、傷口の縁は滑らかで、組織の架橋は見られません。また、熱による損傷（火傷や凍傷）、化学物質との接触（化学火傷や腐食による損傷）、さらには人間や動物による咬傷も、傷の原因となることがあります。
• 歯の外傷（骨折、脱臼など）
• 顎顔面損傷

• 中顔面骨折-「Le Fort（ルフォー）型骨折（上顎骨骨折）」
• 下顎骨骨折
• 上顔面および中顔面の骨折

• 顎骨骨折
• 外傷性関節炎

外傷に関する記録

文書管理

外傷を負った患者の記録は、その原因にかかわらず、統一された原則に基づいて作成されるべきです。病歴に関する関連情報、警察に通報したかどうかの有無、診断結果、実施された治療措置、および治療計画を記録することが重要です。

病歴（関連内容の例）

• 何が、いつ（時刻）、どこで発生したかに関する最新情報
• 事故の原因（負傷のメカニズムを含む。例：顔面への打撃による鈍的外力）
• 症状
• 汚れた傷口、破傷風の予防
• 過去および現在の病歴
• 現在服用中の薬および過敏症の可能性

病変の記述

• 位置（解剖学的位置、歯番）
• 大きさおよび範囲（cm×cm／幅×高さ、または直径（cm））
• 他の解剖学的構造との関係
• 形状（不規則／輪郭が明瞭または不明瞭／輪郭が丸みを帯びている／模様のある輪郭／楕円形／星形）
• 色の濃淡（赤～青／紫／緑／茶／黄）
• 形態／表面構造／色（均一な外観、フィブリンで覆われた創面など）
• 創縁（均一または不均一）
• 創腔内の組織橋の有無
• 周囲組織の外観（血腫、腫脹、皮膚擦過傷、損傷なし）
• 診断

例：

1. 16番歯の反対側の頬粘膜に、青みがかった赤色の血腫が認められる。境界明瞭で、形状は丸く、直径は1.5cmである。
2. 上唇の左側、正中線付近に、縦長の楕円形の傷が認められる。傷の長さは1cmである。傷口には組織の橋が見られる。傷口周囲の皮膚は赤く腫れている。
3. 21番の歯には、歯冠の長さの3分の1に相当する部分の欠損を伴う横方向の骨折が見られる。周囲の歯と粘膜には異常は認められない。

患部の写真撮影

患部の写真撮影は、治療計画の一環として他の歯科所見を記録する場合と同様の原則に基づいて行われます。

照明条件を確認します。カメラの内蔵フラッシュは、病変部の情報が露出する恐れがあるため、使用を避けてください。口腔内撮影には、リングフラッシュが効果的です。

損傷の程度をできる限り正確に画像に反映させるためには、被写体に対して直角に撮影することが重要です。さらに、損傷部分が画像の大部分を占めるようにし、衣服、草などの土、砂利、血液などが付着していない状態であることが望ましいです。

口腔外損傷は、損傷部位の全体像、中間距離からの画像、および計測基準付きの拡大画像の3つの距離で記録されます。

画像を保存する前に、品質チェックを行ってください。

レントゲン写真

外傷の場合は、必要に応じてレントゲン撮影を行うべきです。これは、公的な診断書の発行において貴重な参考資料となるためです。損傷した歯全体を、可能な限り複数の角度からレントゲン撮影することが望ましいです。

「歯科外傷におけるX線検査（coming soon…）」に関するファクトシートもご参照ください。

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