痛みなどの辛い後遺症も・・・顎の骨折における治療法から回復まで
今までどおりの日常に。骨折後の正確な治療で骨折前の位置と機能へ
指1本でも日常生活にもかなり支障をきたす「骨折」。骨折をすると、普段はあまり使っていることを意識していないような箇所でも、改めて人間のそれぞれの役割を持つ部位の意味を感じるでしょう。
これが、今回のテーマである「顎の骨折」となると、どれだけの支障が出てくるか、また、後遺症なども含め回復までの経過にも時間を要する、辛い外傷でもあります。
すべての骨折治療における基本的な哲学と目標は、骨折部位の正しい解剖学的位置を再現することです。しかし、顎関節の骨折治療は顔面外傷学において論争の的となっています。この論争は主に、骨折の種類によって保存的治療（手術をしない）を行うべきか、外科的治療を行うべきかに関わるものです。
骨折のタイプは複雑で、治療法を選択する際に咬合の機能と顎関節の機能を考慮する必要があります。顆頭（下顎頭）骨折は通常、保存的／機能的に治療されますが、このタイプの骨折の外科的治療においても有望な結果が得られることがますます多くの研究で示されています。この分野の科学的文献は広範囲にわたりますが、一貫性はありません。
治療の選択は、患者の個々の状態に基づいて行う必要があり、適切な X 線と、特に臨床検査が指針となります。
子供 (12 歳未満) は、骨折の種類に関係なく、常に保存的治療が実施されます。
疫学
顎の骨折は、顔面外傷学で最も一般的な骨折の種類の 1 つです。下顎骨では、顎関節の骨折が骨折の約 35 ～ 40% を占めます。交通事故、暴行、転倒、スポーツ関連の事故が、顎骨骨折の最も一般的な原因です。
診断/分類
顎関節の骨折の場合、薄層の DT と 3D 再形成が常に必要です。これは、骨折の状態のイメージを最良の形にするための重要なツールとなります。
AO（アーオー：Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese fragen)の分類はシンプルで、骨折の程度に関連して使用でき、その他の分類も存在します。
- 関節外骨折
- 部分関節面骨折（レベルによってさらに「高」と「低」に分けられます）
- 完全関節内骨折
症状
臨床検査では、次の点を考慮する必要があります。
- 痛み
- 耳介出血／血腫
- 三叉神経過敏症
- 顔面神経(nervus facialis)の軟部組織損傷が同時に起きている場合
- 耳介後部(耳たぶの後ろ)の斑状皮下出血(Battle(‘s) sign. バトル徴候)頭蓋底骨折の際の徴候。
- 耳：外耳道裂傷、出血
- 口腔検査：咬合障害
治療
手術の適応
骨折を外科的治療で治療するか保存的治療で治療するかを決定する際には、次の要因を考慮する必要があります。
- 骨折箇所
- ラムスの略称
- 骨片の角度
- 骨片の関節窩からのずれ
- 断片化のパターン
- 他の下顎骨骨折の同時発生
- 患者の歯の状態（主に歯の数）と咬合
- 顎関節内の異物
- 患者の協力能力
注意！ 顎関節の骨折の外科的治療は通常1～2週間以内に行うことができ、手術が緊急に必要とされるのは非常にまれなケース（関節頭が中頭蓋窩を貫通している場合など）のみです。
保存的治療
したがって、骨折の治癒期間中に正しい咬合が維持されることが保証されるのであれば、顆頭の不整列は治療上許容されます。経過観察（保存的治療）の適応となるのは、協力している患者に軽度または脱臼を伴わない骨折がある場合にのみです。ただし、追加の治療の可能性があることを患者に伝える必要があります。保存的(機能的)治療の適応となるのは、骨折の状態が軽度で、同時に患者が適切にサポートされている場合に適応となります。機能的治療には、Erich ブラケット、アイレット、または代わりに歯に接着されたフックを使用した顎間固定と、顎間牽引療法（上下顎に結紮固定した線副子前歯部間をゴム牽引する治療法）が含まれます。
保存的に治療された関節突起骨折
- 顎間固定(IMF)なしの食事療法：コントロールと期待を込めた食事療法で、1週間以内にコントロールを行い、その後軽いギャップトレーニングを開始する。初回コントロール時の状況に応じて、さらなるコントロールを計画する。
- 機能的治療：骨折部位の位置に関係なく、正しい咬合で2～6週間、下顎を上顎にゴムで連結し、食事療法を行う。
IMF除去後1週間までは、少なくとも週1回のチェック。IMF除去1～2週間後、軽い顎運動訓練と食事療法を行います。
メリット
- 治療が簡単
- 良好な治療効果
- 費用対効果が高い
デメリット
- 患者の協力が必要
- 虐待や自律障害がある場合には適さない
- 広範囲の歯の喪失では不可能
合併症/後遺症
臨床検査では、次の点を考慮する必要があります。
- 咬合／咬み合わせの変化
- 開口障害
- 前後の動きの低下
- 開口時のズレ
- 関節からの異音
- 長引く痛み
- 強直
扁平骨の接合による外科的治療
この方法では、外科的露出と下顎骨への固定により、脱臼した関節臼片の解剖学的再配置を行います。骨折のレベルや術者の手術方法に応じて、下顎頭(関節突起)の骨折の観血的治療には3つの選択肢があります。
- 下顎頭(関節突起)の骨折場合、破片を固定する際に口腔内からのアプローチとTrocar（トロカール；套管針）を有利に使用できます。
- 内視鏡下手術は鎖骨骨折と頸部骨折に限られます。トロカールやアングルドリル、スクリュードライバーを用いると、骨折部の固定が容易になります。
- 頭蓋骨の骨折には常に口腔外からのアプローチが用いられ、外科医の手術方法によっては頸部/基底部骨折にも用いられます。
メリット
患者のリハビリをより迅速に行うことができる
- 薬物乱用の問題、自律性の低下、その他の協調性に問題のある患者に有利に使用できる
- 歯の喪失が大きい場合
デメリット
- より高い合併症率を考慮に入れる必要がある
- 医師や技術に依存する
抗生物質による予防
- ベンジル-pc 3 g (経皮注入用にクロキサシリン 2 g を追加) 術前 30 分、手術時間が長い場合は 4 時間ごとに繰り返し使用する
- PCアレルギー型の場合、ベンジルPCとクロキサシリンをクリンダマイシン600mgに置換
合併症/後遺症
- 感染
- N.VIIの永久的損傷（1％未満）
- 醜状障害
- 耳下腺唾液瘻
- 長引く痛み
以下の症例は、下顎骨の後方への前進と浅い固定を示しています。
フォローアップ
術後のX線（低線量DT）は、できるだけ早く撮影する必要があります。患者は、縫合糸の除去と軟部組織の治癒の評価のために、1 週間後に経過観察する必要があります。結果によっては、追加のチェック (1 ～ 2 個) が必要になる場合があります。その間、流動食/純粋食が処方されます。初回の再診時には、術後4週間で切歯間40mmを目標に、スプリントによる開口トレーニングを実施することがあります。改善が見られない場合は、セラバイト顎機能回復訓練システムを考慮します。
術後6ヵ月後にＸ線による最終チェックを行い、骨折の骨癒合を確認します。
2022 年国家ガイドライン
推奨スケールに応じた優先度2
状態：顎骨骨折
治療：顎間固定の有無にかかわらず保存的治療
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
推奨スケールに応じた優先度4
状態：顎骨骨折
対処法：外科的治療による再配置
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
参考文献
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AO 手術の参考文献
