感染症診断のための微生物学的検査における検体採取を行う

感染は的確な診断が重要。歯科における感染症にはどんなものがある？

感染が起こっている場合、まずはどんな症状があり、どんな治療が必要になってくるのかを見極めるのは非常に重要です。その際、検体採取を行うことも。その検体採取を基に、どんな感染症が起こっているのかを確認していくことが必要になります。

検体採取、紹介、料金に関する詳細情報は、歯科医療機関にお問い合わせください。

微生物学的検査における検体採取および診断は、臨床診断の補足、治療法の選択、ならびに治療経過のモニタリングに活用することができます。検体採取、分析、評価の手順は、それぞれの臨床状況に大きく依存します。

表在性

• 粘膜の感染症（日和見感染症、あるいは真菌や細菌の異常増殖（ディスバイオシス））

深部

• 歯槽膿瘍、骨の感染症
• 歯周病―以下の別途の説明を参照
• 根管治療―以下の別途の手順を参照

虫歯に関する検体採取および診断に関する情報は、ファクトシート「唾液診断」に記載されています。

表在性

粘膜（舌、唇、頬、歯肉など）の灼熱感、不快感や刺激、味覚障害、粘膜疾患を疑わせる赤色または白色の客観的変化などの症状が現れます。免疫抑制状態にある患者（細胞増殖抑制剤投与、臓器移植、血液疾患など）によくみられます。

問題は、それが真菌感染症なのか細菌感染症なのか、そしてどちらが日和見感染症にあたるのかという点にあります。

検体は、できれば鋭利な器具（アマルガム除去器など）を用いて患部を削り取り、その削り取った物質を輸送培地（VMGA IIIなど）に入れることが好ましいです。

真菌感染症が疑われる場合は、採取した検体をスライドガラスに載せて真菌菌糸の有無を確認することで診断を補完できます。カンジダ以外の真菌、例えばヒストプラズマ症やアスペルギルス症が疑われる場合は、紹介状にその旨を明記する必要があります。

ウイルス感染症の口腔症状が疑われる場合は、最寄りのウイルス検査施設へ患者を紹介してください。

分析、検査結果および解釈

検体は、さまざまな日和見細菌および真菌について、半定量的かつ包括的に検査されます。

最もよく見られる検査結果は以下の通りです：

• 真菌、特にカンジダ・アルビカンス（最も多い）、カンジダ・グラブラタ、カンジダ・トロピカリス、カンジダ・クルサエなど。
• 黄色ブドウ球菌、特にMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）
• エンテロコッカス・ファエカリス（Enterococcus faecalis）、特にVRE（バンコマイシン耐性腸球菌）
• 好気性グラム陰性桿菌/桿菌（AGNB）、特にESBL（広域スペクトルβ-ラクタマーゼ）。ここでは、発酵性のいわゆる大腸菌群とクレブシエラ属菌、または非発酵性の環境細菌（例：シュードモナス属菌）を区別することができます。

評価

検体は半定量的に培養され、5段階の半定量スケールに基づいて評価されます。

• 非常に多い
• 十分な量
• 比較的多い
• 中程度
• 非常に少ない

緑色連鎖球菌（アルファ連鎖球菌）など、通常粘膜に存在する細菌について、最初の3つのカテゴリーに該当する増殖が認められた場合、これは平均以上の高い細菌濃度を示唆しており （マイクロバイオータの不均衡、すなわちマイクロバイオータのバランスの乱れ）を示しており、したがって、その症状と関連している可能性が極めて高くなります。

耐性検査

真菌感染症において、フルコナゾールなどの抗真菌薬に対する耐性の増加が認められた場合、耐性検査が指示されることがあります。その場合、フルコナゾールおよびアムホテリシンBに対する耐性検査が実施されます。ご希望に応じて、ケトコナゾールおよびボリコナゾールに対する耐性検査を追加で実施することも可能です。ニスタチン（ムコスタチン）などの外用剤に対する耐性検査は実施できません。

細菌性の口腔粘膜感染症の場合、原則として感受性試験は不要です。細菌性の口腔粘膜疾患は、一般的な歯科用薬剤（ペニシリン、アモキシシリン、クリンダマイシン、メトロニダゾール）に対して強い耐性を示し、経口投与では口腔粘膜に必要な濃度を達成することが難しいため、抗生物質による治療が有効となることは稀です。

重度の免疫抑制状態や呼吸器系への感染拡大リスクがある場合、抗菌薬治療が適応となることがあります。その場合、アミノグリコシド系、セファロスポリン系、キノロン系を含む抗菌薬感受性試験の実施が求められることがあります。

深部（歯槽膿漏、歯周病、歯性感染症、骨の感染症）

歯槽膿漏、歯周病、および歯性感染症の特徴は、ほとんどの場合、嫌気性混合感染症であるということです。つまり、通常の口腔内微生物叢から8～10種類の細菌種が混合して組織に侵入している状態です。

骨の感染症（放射線損傷骨、ビスホスホネート治療、または静脈内コルチゾン治療）では、黄色ブドウ球菌、腸球菌、好気性グラム陰性桿菌（AGNB）および／または真菌による日和見感染症が発生する可能性があり、外科的治療および排膿に加えて、抗生物質治療が適切な場合があります（例えば、治癒不全、全身症状、および感染拡大や合併症のリスクがある場合）。

検体採取

深部の感染症における検体採取は、粘膜や唾液による汚染のリスクが非常に高く、感染部位そのものと区別することが困難となるため、特別な注意が必要です。最も適切な検体は、例えば、採取ポイントや綿球を用いて膿、分泌物、瘻孔から採取し、採取後に輸送培地（例：VMGA III）に浸します。市販の検体採取キットも使用できますが、嫌気性菌には適さない点に留意する必要があります。粘膜や瘻孔から検体を採取する前に、唾液を拭き取るか、表面を水または生理食塩水で洗浄することが推奨されます。骨の感染症（骨髄炎）の場合、感染源に到達するために外科的切開が必要になることがあります。骨が露出している場合（例：放射線療法中）も、汚染を避けることが重要です。

分析、検査結果および解釈

採取した検体は、好気性および嫌気性の血液培地プレート、ならびに培養液チューブ（増殖を確認するため）で培養されます。

検査結果には、優勢な微生物とその量が半定量的に示されます。

評価

培養検査で連鎖球菌、ナイセリア属、ヘモフィルス属などの細菌が優勢な場合は、唾液による汚染が疑われます。一方、嫌気性菌（黒色色素を含むプレボテラ属、フソバクテリウム属、ペプトストレプトコッカス属、カンピロバクター属、ポルフィロモナス属など）が優勢な場合は、汚染の可能性は低くなります。抗生物質の使用を検討する場合は、ペニシリンVが推奨され、3～4日以内に治癒しない場合はメトロニダゾールを追加投与します。PCアレルギーに対しては、スウェーデン医薬品庁の推奨に従い、クリンダマイシンが推奨されます。

※1.黄色ブドウ球菌はクリンダマイシンに対する耐性を持っている。耐性検査を検討すべきである。

※2.腸球菌のクリンダマイシン耐性は広く蔓延している。

※3.耐性検査の結果、通常はキノロン系薬剤（シプロフロキサシンまたはモキシフロキサシン）が推奨される。これらの薬剤は口腔感染症の治療には避けるべきであり、感染症専門医に相談した上で使用してください。フルコナゾールとアムホテリシンに対する耐性検査を依頼できます。さらに、ケトコナゾールとボリコナゾールに対する耐性検査も実施可能です。

歯周病（インプラント周囲炎を含む）

歯周病の微生物学的検査および診断は、以下のような場合に必要となる場合があります。

• 診断：若年者（20歳未満）に歯周病が疑われ、 A. actinomycetemcomitansが有意な量（1,000個以上）存在する場合。

JP2クローンの保菌者となるリスクのある移民グループ、特にアフリカ、南米、カリブ海諸国出身の子供たちは、検査を受けることが推奨される。これは、浄化療法に微生物の活動を抑制するために抗生物質が併用される場合があるからである。

• 歯周病の診断マーカーを確定するための検査：現在では、定量PCR法が一般的に用いられており、検体中の特定の細菌のDNA量を検出します。この技術の大きな利点は、輸送時間に左右されないこと、そして培養法（下記参照）よりもはるかに感度が高く安全であることです。

いわゆる「歯周病関連菌」の個々の菌種が、歯周病（歯周病／インプラント周囲炎）の発症においてどのような役割を果たしているかはまだ解明されていないため、診断の際には、これらの細菌が疾患関連の微生物叢のマーカーとして用いられています。つまり、これらの細菌が検出される確率は、検出されない場合よりも高いということです。したがって、未治療の歯周病ではこれらの細菌が多数存在することが予想され、未治療の患者における微生物学的検査は、初期段階では限定的な価値しか持たないと考えられます。さらに、症状が重症化するほど、細菌数も多くなります。

しかし、治療中の症例や既治療の症例（再治療症例）においては、臨床像に加えて微生物学的検査を行い、残存する「病原菌叢」を検出し、許容できる臨床結果を得るためにそれを減少／除去する必要があるかもしれません。

浄化療法でこれらのマーカーを完全に除去することは恐らくユートピア的なことであり、ある程度の数は許容できるものの、継続的かつ慎重な経過観察が必要であることを示しています。

より高濃度の菌が残存する場合（下記参照）、再度の浄化療法または手術が推奨されます。微生物学的観点からは、これらの菌が残存する「深い」歯周ポケット（たとえ低濃度であっても）では菌の急速な増殖に適した環境となるため、可能であれば歯周ポケットの除去が推奨されます。

結果は絶対数、すなわち4種類の「マーカー」細菌（ A. actinomycetemcomitans、P. gingivalis、T. forsythia 、 T. denticola ）（後者3種は「レッドコンプレックス」と呼ばれることもある）それぞれの「細胞数」（「カウント数」）で示されます。これらの細菌が検出されない場合は、除去されたとみなされます。しかし、細菌が下記のガイドライン値を超えて検出された場合は、許容できる減少は達成されていない、つまり、検体採取部位が完全に治療されておらず、再発のリスクが高いことを意味します。減少が起こったかどうかをより正確に評価するためには、評価対象となる治療ステップの前に検体を採取することをお勧めします。

初回の非外科的治療後の検体の評価。以下の「基準値」を超えてはならない。基準値を超えた場合は、再度の洗浄処置および／または外科的処置が必要となる。

• A. actinomycetemcomitans >1,000個
• P. gingivalis 10,000個以上
• レンギョウ（T. forsythia） 10万個以上

これらはあくまで経験的に導き出された大まかな目安であり、個人差や、同じ患者でも歯周ポケットの部位によって異なる場合があることに注意してください。人によって閾値は異なり、微生物学的検査の結果は臨床像と照らし合わせて判断する必要があります。

経験上、 A. actinomycetemcomitansは通性嫌気性であり、粘膜、歯、浅い歯肉ポケットによく付着するため、治療がより困難であることが分かっています。繰り返し浄化療法や外科手術が必要となる場合があります。

抗生物質の使用に関しては、成人における歯周炎治療に関する国のガイドラインおよびスウェーデン医療製品庁の歯科における抗生物質治療に関する推奨事項に従うことが推奨されます。一般的に、成人における歯周炎の治療には抗生物質は適応されません。患者が抗生物質による治療を受けた場合は、偽陰性検査を避けるため、3か月後にのみ検体採取を行うべきです。

インプラント周囲炎における反応の解釈は、原則として歯周病の場合と同じです。未治療のインプラント周囲炎の検体は限定的な価値しかありませんが、治療後の検体ルは、許容できる治療結果が得られたかどうかを示します（上記と同じ閾値を使用）。インプラント表面の性質（チタン表面の粗さ、フィクスチャー上の微小ギャップおよび露出したネジ山）と、インプラント支持によるクラウンおよびブリッジ構造における非外科的治療のアクセスの困難さから、浄化治療はしばしば限定的な成功しか得られないため、外科的治療がほとんどのクリニックで選択される主要な治療法となっています。多くのクリニックでは、外科的治療に加えて抗生物質を投与しています。どちらの場合も、検体採取前に3か月待つと、検体からより公平な結果が得られます。治療後すぐに検体を採取すると、検体が偽陰性（つまり、0または非常に低い値）になるリスクが高くなります。

注目すべきは、未治療の患者など、陽性結果が期待される場合でも、完全に陰性の結果（すべてのマーカー細菌が0）が得られることがある点です。陰性結果の原因は通常、検体採取の問題、つまりペーパーポイントが歯周ポケットに適切に挿入されていないことです。インプラント表面のバイオフィルムを検体採取する際には問題が生じる可能性があるため、複数のペーパーポイントを使用し、ポケットプローブを用いてポイントをポケットの底まで押し込むことをお勧めします。この問題は、ブリッジ構造のためにポケットへのアクセスが困難な場合や、ポイントがインプラントのネジ山に引っかかりやすい場合など、インプラント周囲の検体採取でより頻繁に発生します。

歯周病およびインプラント周囲炎における培養検査用の検体

歯周病やインプラント周囲炎の検体を培養する方法は、いくつかの検査機関で採用されています。A.actinomycetemcomitans用のTSBV寒天培地などの選択培地が利用できない場合、培養法はqPCRよりも感度が著しく低下します。例えばP.gingivalisやT.forsythiaには選択培地がないため、検出するには非常に多くの菌が存在する必要があります。T.denticolaは全く培養できません。培養法の利点は耐性判定ができることですが、輸送培地と短い輸送時間に依存します。

歯性感染症（感染根管）

以下の場合には、歯性感染症（感染根管）の微生物学的検査および診断を検討することができます。

• 持続的な症状のある歯に対する継続的な治療（根管洗浄）中。
• 治療管理。永久的な根管充填を行う前に、細菌の有無を確認。

急性根尖性歯周炎（膿瘍）は、通常、検体採取や診断の適応とはみなされません。なぜなら、直ちに処置（根管治療または外科的処置）が必要となるからです。抗生物質の投与が必要と判断された場合（感染拡大や合併症のリスクがある場合）、現在の推奨事項（スウェーデン医療製品庁）に従い、ペニシリンVが第一選択薬となります（ペニシリンVアレルギーの場合はクリンダマイシン）。3日経過しても効果が見られない場合は、メトロニダゾールを追加投与することができます。

根管治療を行ったが症状が持続する場合。治療経過観察。このような場合、根管からの微生物学的検査によって、特別な困難が存在するかどうかがわかります。細菌は、根尖部、側枝、あるいは根尖部以外の根面に残存する感染部位など、アクセスが困難な部位に残留することがあります。混合嫌気性菌叢の著しい増殖は、根管の破断・亀裂、および残存するクラウンやブリッジ、あるいは緩んだコフダム接続による漏出を示唆しています。グラム陰性好気性桿菌、黄色ブドウ球菌、腸球菌、またはカンジダが増殖している場合は、抗菌剤の変更（例えば、ヨードアルコールへの切り替え）が必要になることがあります。

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