外傷における歯科でのX線検査の活用

転倒や事故などによって起こる口腔内の損傷。そこで用いられるX線の診断能力とは。

外傷によって歯の損傷が起こることは、日常生活において十分に起こりうることです。損傷における影響を長引かせないためにも、的確な診断や経過観察が必須となります。

外傷は、特に子どもや青少年に多く見られます。顎や歯が被害を受けることが多く、それにより即時の損傷、後遺症、あるいはその両方が生じる可能性があります。したがって、歯科の緊急治療を終えた後は、歯や顎について、臨床的およびレントゲンによる徹底的な検査を行うことが極めて重要になります。どのような種類のX線撮影を行うべきかは、一般的に病歴と臨床検査によって決定されます。また、後日発生する損傷が将来の治療を必要とする可能性があるため、検査後の経過観察も重要です。経済的にも、将来的に高額な費用が発生する可能性があり、保険会社への通知が必要となる場合が多くあります。

疫学

歯の外傷の発生率は、年齢や国によって大きく異なり、その発生率も同様です。

医学用語における有病率とは、特定の集団における疾病の総症例数と、それが社会に及ぼす影響を指します。これは、過去の症例と新規症例の両方を考慮に入れたものです。一方、発生率は通常、ある期間における疾病の発生度合いを測定するために用いられ、その期間に集団内で新たに診断された症例数を表します。

歯の外傷は小児や青年期に最も多く見られ、国や年齢層によって約5％から30％まで幅があります。世界各地の統計によると、就学前の子どもの3分の1が乳歯の外傷を経験しています。

永久歯に関しては、学童の4分の1、成人の3分の1近くがすでに歯の損傷を経験しています。男子は女子よりも被害を受けやすく、また、自然な理由から前歯は奥歯よりも損傷を受けやすい傾向にあります。

原因

最も一般的な原因としては、スポーツ、喧嘩、遊びや競技中の転倒、そして自転車、原付、オートバイ、自動車による事故などが挙げられます。

歯と顎の直接的損傷の分類

さまざまな著者や研究者によって異なる分類が用いられてきましたが、以下の主要なグループに大別することができます。

• 脳震盪
• 歯の脱臼（側方性脱臼、陥入、突出）
• 脱臼または歯の脱落（歯が完全に抜け落ちること）
• 歯の破折（歯冠や歯根、歯槽突起に影響を与える可能性がある）

歯の破折は、水平性歯根破折と垂直性歯根破折に分類され、歯冠、歯根、またはその両方に影響を及ぼす可能性があります。複雑な歯冠破折は歯髄腔にまで達します。画像1-4をご参照ください。

症状と臨床所見

患者から詳細な病歴を聴取し、可能であれば事故当時現場にいた保護者や知人からも話を聞いた後、臨床検査の一環として、患部の歯および顎骨を、視診および触診により注意深く検査すべきです。さらに、知覚検査も実施する必要があります。

臨床症状／所見の例は以下のとおりです。

• 打診で圧痛がある
• 歯並びのずれ、脱臼
• 出血
• 触診時のしびれ
• 可動域の拡大
• ポケットが破断線まで深くなる
• 歯茎の痛みと腫れ
• 血腫
• 瘻孔

臨床検査の結果、X線撮影を行うべき部位が特定されるはずです。

X線検査

画像1～4に、説明付きの画像例を示します。

クリニックが顎骨骨折や歯の破折／脱臼を疑う場合：

顎骨骨折が疑われる場合は、少なくともパノラマX線写真を撮影し、必要に応じて口腔内画像も撮影してください。また、骨折の疑いが強い場合は、ボリュームトモグラフィー（CBCT）画像も撮影してください。必要に応じて専門医に紹介してください。

パノラマ画像は、特に下顎の骨折を比較的確実に描出します。上顎や顔面中央部の骨折が疑われる場合は、必ず断層撮影、できればCBCT（コーンビームCT）を使用してください。CBCTは一般的に、通常のCTよりも放射線量が少なくなります。骨折の範囲と外観を確実に把握する必要があります。また、放射線照射野にアーチファクトの原因となる金属（クラウン、ポストなど）が多すぎなければ、体積断層撮影画像は口腔内画像よりも歯の骨折や脱臼の可能性をより確実に明らかにします。

さらに、顎や歯の骨折が疑われる部位については、口腔内根尖部の画像を撮影してください。

水平方向と垂直方向の両方で、さまざまな角度から写真を撮ってみてください。（水平方向と垂直方向の歯根破折が疑われる場合は、ウェンゼル氏の記事を参照してください。）投影角度の差は、水平方向と垂直方向で約15°になるようにしてください。複数の歯の損傷が疑われる場合は、損傷領域全体をカバーするために十分な枚数の写真を撮影し、各歯が水平方向の異なる投影方向で2枚の写真に写るようにし、必要に応じて垂直方向の異なる投影方向でも2枚の写真に写るようにしてください。

歯根破折の臨床的疑いが強いものの、口腔内画像では確認できない場合は、その部位のCBCT検査を追加で行います（歯根破折に関する系統的レビュー記事およびKullman-Saneの記事を参照）。

歯根破折は、通常の根尖部画像では見落としやすいです。これは、X線が破折線に適切に平行に撮影されていない場合に起こります。

CBCTは外傷による歯牙破損の診断において優れていることを示唆する研究があります（Van Gorpらによる論文2および最後の2つの参考文献を参照）。歯の損傷に対するCBCTの活用は増加傾向にあり、これは当然のことと言えるでしょう。しかし、患者が若いほど放射線感受性が高くなることを忘れてはなりません。そのため、ボリュームトモグラフィーの適応基準はより厳格に設定されています。

脱臼の診断には臨床検査が極めて重要であり、陥入と突出を区別する必要があります。ただし、この種の損傷において患歯の位置異常を評価するには、口腔内根尖部X線写真も有用です。

写真を見て、以下の兆候がないか確認してください。

• 歯周スペースの拡大
• 骨辺縁に不規則性が見られ、縁骨の自然なラインが途切れている
• エックス線不透過性、構造の連続性の喪失
• 歯の輪郭の不規則性

外傷が発達中の乳歯／永久歯に影響を与えると、永久歯には以下のような影響が出る可能性があります。

• 歯根の発育不良
• 歯根が強く湾曲している
• 歯冠の低形成

経過観察

参考文献

1. 歯槽外傷直後の歯科放射線撮影に関するガイドライン：系統的文献レビュー。Kullman L、Al Sane M。Dent Traumatol 2012年6月;28(3):193-9。レビュー。
2. 小児歯科医による2D画像と3D画像を用いた歯科外傷の検出および診断能力。Van Gorp G、Lambrechts M、Jacobs R、Declerc D。Eur Arch Paediatr Dent. 2021年8月22日: 699-705。
3. 高解像度電荷結合素子センサーと中解像度光刺激性蛍光体プレートデジタル受容体を用いた、試験管内における歯根破折の検出。Wenzel A、Kirkevang LL。Dent Traumatol 2005; 21:32-6。
4. 歯根破折の放射線診断：系統的レビュー、メタアナリシス、および異質性の原因。Salineiro FCS、Kobayashi-Velasco S、Braga MM、Paraiso Cavalcanti MG。Dentomaxillofac Radiol 2017; 46: 20170400。
5. 口腔内X線撮影およびコーンビームCTを用いた外傷性歯牙損傷の診断と管理：生体内調査。Patel S、Puri T、Mannocci F、Navai A。J Endod. 2021年6月; 47(6): 914-923。

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