緩和ケア、終末期医療（ターミナルケア）における「口腔ケア」の必要性とケア方法とは
最期まで穏やかに。そしてお口の健康も維持し、生活の質を保ち続ける毎日を過ごしてもらうためには。
「緩和ケア」といえば、身体や精神面での苦痛などを和らげながら治療を続ける、などですが、「終末期」は、残り僅かな生命を、治療を目的とせずケアが行われていきます。
共通しているものといえば、最期までその人に少しでも平穏に過ごしてもらうためのサポートがいかにできるか、ということだと思います。
その中で、「口腔ケア」というものも重要なサポートの一つになってきます。
「緩和ケア」という用語は、英語で mantel（マント）、ラテン語 でmantellum（マント、覆い）を意味する、「パリウム(祭服の一種)」に由来します。mantelは、死にゆく人のケアの象徴です。緩和ケアは非常に長期間行うことができ、延命治療と並行して行うことが可能です。しかし、最終的には延命治療が効果を失い、緩和ケアのみに焦点をあてていくようになった時がターニングポイントとなります。そして、緩和ケアは後期段階へ移行します。ここでは、「終末期医療（ターミナルケア）」と呼ばれ、この終末期医療（ターミナルケア）の目的は、苦痛を軽減し、生活の質を高めることです。
スウェーデン保健福祉庁(社会庁)の国家ガイドラインは、苦痛を軽減し、進行性の不治の病または傷害を患う患者の生活の質を高めるためのヘルスケアとして、緩和ケアを定義しています。緩和ケアには、身体的、心理的、社会的、実存的なニーズや、親族への支援も含まれます。
緩和ケアは、健康と医療法、HSLに従って、人生の最終段階で最優先のすべての人に提供されなければなりません。
人生の最終段階での良い緩和ケアは、4つの基礎に基づいています
- 症状の緩和
- 異なる専門家集団との連携
- コミュニケーションと関係
- 関連当事者へのサポート
症状の緩和、自己決定、参加は、生活の質および終末期医療にとって重要な要素です。ケアは子供と大人の両方をカバーする必要があり、個々のニーズに基づいて行われる必要があります。
緩和ケアの詳細については、以下をご参照ください。
緩和ケア-一般（インターネット医学）
口腔衛生に関する問題
食べ物や飲み物の摂取量は徐々に減り、やがて自然死ではなくなります。また、空腹感も渇きも感じなくなっていきますが、その代わり、食べ物も飲み物も摂取すると不快感や吐き気を伴うことがあります。
喉の渇きを感じる受容体は口腔内にあるため、後期の喉の渇きは口腔内を湿らせることで解消されるはずです。口腔内が乾燥すると、終末期に大きな不快感を感じることがあります。原因はいくつかの要因によると思われ、例えば、口呼吸、運動不足、唾液分泌の減少など、唾液腺の退化や薬物・放射線治療による影響として起こることがあります。
口腔に関連する生活の質の実感に影響を与えるその他の要因：
- 痂皮(口腔乾燥症(ドライマウス)）
- 装着がしっかりとできていないプロテーゼ（重度の体重減少が原因である可能性があります）
- 口腔粘膜のただれや水疱
- 唇のひび割れや冷えによる痛み
- 真菌感染症
これらの症状は、大きな痛みや苦痛を引き起こすだけでなく、会話や嚥下を困難にする可能性があります。
この問題について何ができるかについての情報と知識を、医療スタッフだけでなく、終末期に立ち会うことの多い親族にも広めることが重要です。
オーラルケア
終末期にも口腔内の健康を維持することが重要です。口腔内を清潔に保つことは、健康や生活の質を高めることにつながりますが、エネルギーが低下すると、深刻な病気になったり、口腔衛生がおろそかになったりすることは珍しいことではありません。重病の人が歯を磨くことができなくなったり、意識を失ったりした場合、必要に応じて、医療スタッフまたは親族がオーラルケアを行う必要があります。助けを求めることができない、あるいは自分の問題を説明することができない場合に、口腔ケアに関する支援を行うことが重要になります。オーラルケアの焦点は、主に痛みを和らげ、潤いを与え、滑らかにすることです。
オーラルケアを行うには
- 本人がたとえ意識を失っている場合でも、本人と親族にこれから何を行うか、そしてその理由を伝えてください。ここでは、患者が医療スタッフの言うことすべてを聞いて理解していると仮定しケアを行います。
- 医療スタッフが口腔内の確認や口腔ケアをする前に、医療スタッフがそこにいることを本人が理解できるように、本人と目を合わせるか頬に手を置くようにします。
- 可能であればベッドを上げます。仰臥位の場合は、本人の斜め後ろから頭を支えます。
- 意識レベルが低下している場合は、頭を少し上げて横にするか、側臥位にする必要があります。
- 本人が何を望んでいて、それに対して何ができるかに意識を向けます。
- 構造化された方法で作業し、観察と測定を文書化します。
口腔内検査を行うには
- 口腔粘膜、舌、唇、歯、歯茎の検査を定期的に行ってください。その際はペンライトや懐中電灯を使用します。たとえば、マウスミラーは視認性を高め、スパチュラは舌を出さないようにすることができます。
- 水疱、痛み、痂皮、真菌感染の兆候、火傷を引き起こす可能性のある錠剤の形をした薬には特に注意してください。
- 「口腔アセスメントシート」はサポートとして使用できます。ROAG（Revised Oral Assessment Guide）は、Senior Alert（65 歳以上の高齢者に対する任意の医療介護データ登録）およびスウェーデンの緩和ケア登録簿（SRPC）にて使用されています。
- 何か問題が発生した場合は、看護師または医師に伝えてください。必要に応じて歯科スタッフに連絡することもできます。
歯磨き/口腔洗浄
- とても柔らかいまたは柔らかい歯ブラシで1日1～2回歯を磨きます。必ず最初に口腔内を湿らせます。小さく穏やかな摩擦動作で歯磨きを行います。
- 複数の歯面を同時にブラッシングするダブルブラシを使用できます。
- 特に意識が低下している場合は、練り歯磨きの使用を検討する必要があります。
- 練り歯磨きを使用する場合は、マイルドで発泡しないタイプまたは完全に無味の練り歯磨きを選択してください。
- 意識レベルが低下した場合、マウスウォッシュの使用はすぐに中止してください。粘膜をやさしく洗浄するには、ペンや綿棒で拭き取り、水や生理食塩水を含ませた泡ゴム製のマウスウォッシュを使用します。また、歯ブラシが使えないときの歯の洗浄にも使用できます。
- 十分な隙間の大きさや長さがない場合は、交換用のサポートが有効です。
歯間の清掃
希望に応じた力があれば、歯の間の掃除もできます。歯ぎしり、スペーサーブラシ、ホルダに入ったのデンタルフロスはすべて効果的です。どの補助的清掃用具が最も適しているかを決定するのは、歯の隙間の大きさです。
プロテーゼ
少なくとも1日に2回、慎重に取り外し歯磨き粉を使用して清掃します。プロテーゼの取り付けが悪い場合、または人との接触ができない場合は、プロテーゼを取り外します。よくすすいでください！
- 通常の歯ブラシ、または専用の試作歯ブラシで、両面を小さく円を描くように義歯を磨きます。特に、口腔粘膜に隣接する面には注意してください。
- プロテーゼを再度挿入する前に、口腔内検査をし、口腔粘膜を拭き取り、湿らせ、潤滑させます。
湿らせて潤滑する
- できれば10～20分ごとに歯、粘膜、歯茎に繰り返し保湿を行います。
- マウスピース/トップを少量の水で湿らせます。ドライヤーを喉の奥まで動かさないように注意深く、粘膜、歯茎、口蓋、舌に塗布します。
- 保湿ジェルまたはスプレーで定期的に口腔内を潤滑してください。薬局や店舗で購入が可能です。クッキングオイルも効果的で、水と混合してスプレーの形で使用することもできます。
- 喉に直接スプレーしないでください。スプレーは、頬の内側または唇の内側に向けて使用します。
- リップバームまたは同等品で唇を潤滑します。
- 痂皮(口腔乾燥症(ドライマウス)）の場合、去痰薬を使用してこれらを溶解することができます。たとえば、ビソルボン（0.8 mg / ml）をマウスドライヤーに滴下し、痂皮が除去されるまで水と交互に拭きます。
- 保湿された粘膜は真菌感染症のリスクを低減させます。
痛みの軽減
終末期のケアの目的の1つは、痛みを和らげることです。水疱、ひび割れ、冷痛などによる口の痛みの兆候がある場合は、鎮痛剤の局所塗布を試すことができます。子供たちは年齢や発達によって痛みの現れ方や経験が異なることを忘れないでください。
投薬の提案は次のとおりです。
- キシロカイン軟膏5％
- アンドレックスマウスウォッシュ1.5mg/ml
- オーラルクリーナーAPL中の塩酸リドカイン5mg/ml
製品と購入場所の例
歯磨き粉、SalutemまたはProxident、無着色・無香料・無発泡（プロキシデント、薬局）
マウスドライヤーとマウストップ（プロキシデント、薬局）
口腔用スプレー（ヒマワリ油）と口腔用保湿ジェル（プロキシデント、薬局）
ダブルブラシ、スーパーブラシ、コリスカーブ歯ブラシ（プロキシデント、薬局）
ビットサポート（プロキシデント、薬局）
保湿ジェル、GUM® HYDRAL® （薬局）
保湿ジェル、ゼンディウムの唾液ジェル（ゼンディウム、薬局）
概要
終末期のケアは、緩和ケアの後期段階です。目標は、主に苦痛を軽減し、生活の質を高めることです。エネルギーのバランスが崩れ重病化したり、口腔衛生がおろそかになったりすることは珍しいことではありません。その場合、必要に応じて、医療スタッフまたは親族が口腔ケアの支援を行う必要があります。これは口腔内を清潔に保つことに加えて、口腔内の保湿は10～20分ごとに実行する必要がある非常に重要な要素です。口腔粘膜や口唇の乾燥、痂皮、真菌感染、潰瘍などは痛みや苦痛を引き起こす可能性がありますが、一方、口腔内を良好に保てていると、終末期の生活の質の向上に貢献できる可能性があります。
読書のすすめ：
StrangP。高齢者ケアにおける緩和ケア。 2017年第4版。VårdförlagetHumanCapacity
Bengtsson M、LundströmU。緩和ケア、学生向けの本。 Gleerups Utbildning AB 2015
Benkel I、Molander U、Wijk H.緩和ケア：専門家間の視点から。リベル出版社2016。
Fridegren I、LyckanderS。緩和ケア。リベル出版社2013。
www.1177.se緩和ケア、終末期のケア
参考文献
人生の終わりに良い緩和ケアのための全国的な知識のサポート。ガイダンス、推奨事項、および指標。制御と管理のサポート。全国厚生委員会2013年5月。記事番号2013-6-4。
人生の終わりに良い緩和ケアのための全国的な知識のサポート。科学的根拠。人生の終わりに良い緩和ケアのための推奨事項。付録。 www.socialstyrelsen.se
寿命末期のケア。全国厚生委員会2006年12月。記事番号2006-103-8。
人生の最後の週のオーラルケア。スウェーデンの緩和ケア登録。 www.palliativ.se。
Andersson P、Hallberg IR、RenvertS。リハビリテーション病棟に居住する高齢患者のための経口評価ガイドの評価者間信頼性。 Spec Care Dentist 2002; 22：181-6。
カウチE、ミードJM、ウォルシュMM小児緩和ケア看護スタッフの口腔の健康認識。 Int J Palliat Nurs 2013; 19：9-15。
人生の最終段階での子供の世話。 1177Vårdguiden。 www.1177.se
