2023.10.26

大人だけではない…「小児睡眠時無呼吸症候群」の歯学の観点からの治療方法

子供の無呼吸？健康維持には欠かせない”良い睡眠”を、矯正歯科から究明する

「睡眠時無呼吸症候群」という言葉からの私たちのイメージは、自然と”大人の睡眠”に関するものがほとんどでしょう。
しかし、これは大人だけの問題ではなく、幼い子供でも発生する深刻な問題でもあるのです。
特に子供の場合の苦しそうなどの何か少しでも異変を感じる時はより心配も大きいものです。
様々な角度から、原因となっている症状を治療できる可能性を追い求めていくことで、子供のより健やかな成長に繋げる可能性を広げていきます。

「いびき」や「睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome：SAS）」と呼ばれる睡眠中の呼吸障害は、成人でよく知られていますが、子供や青年でも比較的頻繁に起こります。これらの症状は明確な疾患ではなく、多くの原因が考えられる上気道の機能障害の兆候です。子供と青年は、いびきと睡眠時無呼吸の原因、症状、診断と治療の点で大人とは部分的に異なります。さらに、若者の継続的な成長と発達は、治療法を選択する際には特別な配慮が必要です。母乳育児が睡眠時無呼吸症候群の発症を予防するというエビデンスもあります。

診断

症状が週に3日以上など頻繁に認められる場合、「習慣性いびき」と見なされます。
「閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）」は、特定の基準に従った睡眠時無呼吸症候群の検査において診断されます。

睡眠時無呼吸症候群の検査

睡眠時無呼吸症候群の検査が疑われる子供は、病院または自宅にて検査を行います。測定には、無呼吸、血中酸素飽和度、体位、睡眠段階を記録する「終夜眠ポリグラフ検査（PSG）」や、睡眠を記録しない、より簡単な方法である「簡易ポリグラフ検査（PG）」を行います。

睡眠中の呼吸障害は、呼吸が弱くなる（通常の呼吸の50%以下）の「低呼吸」と完全な呼吸停止「無呼吸」に分けられます。夜の睡眠中の無呼吸と低呼吸の数を合計し、睡眠時間数で割ると、無呼吸低呼吸指数（AHI）が得られます。睡眠中の呼吸障害の正確な定義は、大人と子供の間でわずかに異なります。たとえば、成人の場合は10秒以上の呼吸停止が、1晩（7時間の睡眠中）に30回以上、または1時間に5回以上あるとされていますが、子供の無呼吸は、無呼吸時間が10秒に至らなくても、2回分の呼吸停止があれば無呼吸と診断できるとされます。小児の睡眠時無呼吸に関する研究は、まだ成人に比べて少ないのが現状です。

疫学

新しい総説によると、習慣性いびきは子供と青年の約8％で発生すると推定されています。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の有病率は、同じ年齢層で1～4％と推定されています。 2歳から8歳までの子供は、睡眠時無呼吸症候群の影響を最も受けます。これは、リンパ組織のサイズと気道の利用可能なスペースとの不一致が原因であると考えられています。しかし、睡眠時無呼吸症候群の子どもたちの追跡調査では、思春期に睡眠時無呼吸症候群の治療を見直すと、多くの子どもたちが改善したり、完全に回復したりすることが分かりました。

以下のような場合、睡眠時無呼吸症候群が長く続くリスクが高まります。

男の子
より重篤な症状の場合
肥満、特に腹部肥満

原因と臨床所見

既往歴およびさまざまな臨床検査所見からのデータは、睡眠時無呼吸症候群の発生に関連付けられています。

これらの特徴は、成人において睡眠時無呼吸症候群が確認されたものと部分的に類似しています。

早産
睡眠時無呼吸症候群のある親、または小児期に扁桃摘出術を受けた親
扁桃肥大
アレルギー性鼻炎
肥満
頭蓋顔面異常(例：後遺症、治療後の咬合)
デュシェンヌ型筋ジストロフィーなどの神経・筋疾患
軟骨無形成症、キアリ奇形、ダウン症などその他の症状

睡眠時無呼吸症候群の症状

いびき、呼吸停止が確認できる
落ち着きのない睡眠
日中の多動性
日中の倦怠感
夜尿症
生活の質の低下

未治療の睡眠時無呼吸症候群の結果の例

学校での認知機能障害と学習障害
高血圧
体細胞に障害がある

治療の適応

睡眠時間あたり5回以上の呼吸停止（AHI> 5）の子供は、常に治療が必要です。呼吸停止が少ない（1≤AHI≤5）閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、たとえば心血管系疾患や遺尿症など、主に他のリスクまたは病状に関連して治療されます。ただし、より正確な治療適応は異なる場合があります。いびきをかく習慣のある子供たちの治療の必要性は、現在十分に研究されていません。

治療

現在、睡眠時無呼吸の子供のためのいくつかの治療法があります。治療は、個々の病因に関する段階的な計画に従うことをお勧めします。

減量
コルチコステロイド
腺緊張切除または他の同様の手術
矯正治療法
CPAP（シーパップ）療法：持続陽圧呼吸療法
頭蓋顔面手術
気管切開

矯正治療法

顎と咬合のいくつかの形態学的特徴は、睡眠時無呼吸症候群の発生に関連しています。

小さくて狭い上顎、高口蓋、十字靭帯
下顎が小さく後方（時計回り）に湾曲し、ほとんどが後方咬合（角度クラスII）
下顎が大きく高い、開咬(オープンバイト)

咬み合わせや顎、顔面頭蓋骨に異常がある睡眠時無呼吸症候群の子供には、矯正治療が有効で、睡眠時無呼吸症候群や症状を軽減し、生活の質を向上させることができます。

歯科矯正治療は、狭い上顎を広げ、十字靭帯を排除することや、前十字靭帯の成長を刺激することによって、気道により多くのスペースを確保することを目的としています。

改善された気道が正常な顎の成長につながる可能性があるという兆候があるため、成長の比較的早い段階で治療を行う必要があります。通常、治療の研究には6歳から10歳までの子供が含まれています。

歯科矯正治療法を行うことで、未治療の睡眠時無呼吸の結果が認知機能、心血管機能、体の発達などにプラスの効果をもたらすかどうかは十分に調査されていません。

上顎の治療

装置

「急速拡大装置=rapid expansion」は、上顎正中線にスクリューがある硬性装置で、上顎歯に装着し、口蓋縫合によって上顎を拡大することを目的とします（図1 ）。計画した顎の拡大が達成されるまで毎日ネジ回しをします。治療は比較的短期間で、治療の必要性に応じて、治療の大きな部分で数週間から最大1か月かかります。その後、組織が治癒し、顎が新しい位置に固定されるまでの6ヶ月から1年間、装置を装着したままにしておくことで、結果が保証されます。

図1：急速拡大装置(rapid expansion)の例

形態学的な影響

歯列弓、上顎、鼻腔、咽頭は、急速拡大装置（RE)によって拡大されます。また、舌の前後位置が変化するため、気道や顎の成長にも良い影響を与えると考えられています。

上顎歯列弓の拡大は、下顎歯列弓の部分的な拡大にもつながり、治療後の咬合は正常化する可能性があります。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）への影響

研究では、急速拡大装置での治療により呼吸停止にプラスの効果があることが示されています。急速拡大装置で治療された睡眠時無呼吸症候群の子供は、呼吸停止が半分以上になり、無呼吸低呼吸指数（AHI）が正常化することがよくあります。

ただし、扁桃肥大の存在は、治療結果に悪影響を与える可能性があります。ブラジルの最近の研究によると、急速拡大装置は、広範囲の扁桃肥大に対してわずかな効果しかなく、その後、手術が適応となることが示されています。しかし、ある研究によれば、扁桃肥大がない、または軽度の扁桃腺のみの子供は、急速拡大装置の満足のいく結果を得ることができるとのことです。また、扁桃肥大は、かなり広いスペースが考えられるため、上顎の拡張後の検査中に見えにくくなることにも注意する必要があります。したがって、アデノイド切除術と急速拡大装置との併用治療が適応となる可能性があります。無作為化試験によると、それぞれの方法の有効性は不完全という結果でしたが、両方の方法を用いると睡眠時無呼吸症候群を治癒させることができました。

急速拡大装置による睡眠時無呼吸症候群に対するプラスの効果は、別の研究では3年後から最大12年後のフォローアップでも持続することが示されています。いびき、落ち着きのない睡眠、学校での認知機能障害と学習障害、日中の倦怠感などの睡眠時無呼吸症候群の症状は、長期的にもある程度減少します。

下顎の治療

装置

アクティベーター（アクチベーター）は、成長期の正常咬合後の治療に長い間使用されてきました。この装置はさまざまな症例で利用可能であり、歯や顎への効果については多くの研究で評価されています。夜間にアクティベーターを使用して下顎を伸ばすと、咬み合わせが徐々に正常な状態に変化します。下顎が元の位置に戻ろうとすると、顎と歯に力が加わります。このようにして、成長発育の過程で咬み合わせの障害が起こるのです。

子供や青年の呼吸停止やいびきにおける下顎前方保持装置の効果はあまり知られていません。有益な効果の兆候はありますが、アクチベーターによる治療が、睡眠時無呼吸症候群といびきを治すために顎と気道の形態を変化させるかどうかについての十分な知識が不足しています。

一方、成人では、睡眠中に気道を機械的に拡張するために下顎前方保持装置を導入した睡眠時無呼吸症候群の治療に関する無作為化比較試験が数多くあります。

呼吸器およびOSAの影響

正常咬合だが睡眠時無呼吸症候群が確立していない小児におけるアクチベーター治療の遡及的な長期追跡調査では、対照群と比較して気道が正常なサイズに永続的に拡張していることが示されました。

睡眠時無呼吸症候群の小児に対する下顎保持装置の効果は、2つの無作為化比較試験と6つの様々な症例の研究で報告されています。これらの研究では、3週間から1年後に呼吸停止の減少は見られたが、正常化は見られませんでした。ほとんどの研究で、効果は装置を装着した状態で評価されています。したがって、小児および青少年の睡眠時無呼吸症候群の治療におけるこの装置の使用に関するエビデンスは不十分です。

しかしこの結果は、小児および青年の正常咬合における歯列矯正の適応に対する下顎保持装置の治療の適応は、寛大であるべきであることを示唆しています。

併用療法

睡眠時無呼吸症候群と下顎後退のあるの子供を対象に、急速拡大装置とアクチベーター療法の両方を併用した、「併用療法」が研究されています。呼吸停止は減少し、下顎と気道へのプラスの効果は、平均1年未満の治療で得られました。

矯正治療における結論

急速拡大装置で上顎を広げることによる睡眠時無呼吸症候群の子供たちの治療は、長期的な観点からも、科学的裏付けが最も強いものとなっています。ただし、治療の適切なタイミング、より正確な治療効果、健康、成長、発達に対する長期的な影響の判断には、より多くの無作為化研究が必要です。

上顎の拡大は、睡眠時無呼吸症候群と歯科的な適応症を持つ小児に推奨される治療法です。この治療は、睡眠時無呼吸症候群を治療するクリニックからの紹介を受け、このクリニックと密接に協力して行う必要があります。ただし、矯正歯科的な理由から、上顎の拡大の適応を十分に考慮することをお勧めします。

下顎の前方成長を刺激するアクチベーターによる睡眠時無呼吸症候群の治療（場合によっては上顎の拡大と併用）は、現在のところ十分な科学的裏付けを欠いています。しかし、歯科的にアクチベータ治療の適応がある小児では、上顎の拡大と併用することも考えられますが、気道に有益な効果をもたらす可能性があることを考慮すると、その適応は寛大でなければなりません。

フォローアップ

睡眠時無呼吸の子供と青年に対する矯正治療の効果は、長期的な視点でまだ十分に研究されていません。したがって、フォローアップは、歯科医療サービスや睡眠時無呼吸症候群の若年者を治療するチームとの緊密な協力の下で行われるべきです。

わずかに拡大した矯正適応症に対して、これらの方法の一方または両方を用いた治療は、ほぼ通常の歯科治療のルーチンに従うことができますが、睡眠時無呼吸症候群の存在には特に注意を払う必要があります。

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