辛い痛み・・・痛みを伴う顎関節症の治療における「プラセボ効果」とは
緩和されるかも！痛みや脳のメカニズムを活用した「プラセボ」の効果を最大限に呼び起こす
「病は気から」という言葉があるように、痛みや辛い症状などは、このネガティブな気持ちによりその症状がさらに悪化してしまうこともあるかもしれません。
どの医療でも、偽薬を使用することは、日常生活でも時折耳にする治療方法です。
「プラセボ」という言葉はラテン語の「プラセレ」に由来し、大まかに言うと「好き」を意味します。今日のアクティブコンテンツを備えた現代医学へのアクセス以前に、患者はこのプラセボの助けを借りることにより満たされ、この用語は18世紀から医学的に使用されてきました[1]。
「プラセボ」とは「偽薬」を意味し、効き目ある成分が何も入っていないくすりを服用しても、患者自身が、自分が飲んでいるくすりは効き目があると思い込むことで、病気の症状が改善することがあります。これを「プラセボ効果」といいます。
プラセボは通常、不活性な治療として定義され、プラセボ効果は治療が与える答えです。プラセボは、薬理学的、外科的、またはその他の方法で行うことができます。反対に、悪影響のある無意味な治療法は、「ノセボ」と呼ばれます。一般に、プラセボは、痛みや倦怠感など、根本的な器質的疾患に直接関係しない主観的な状態で最もよく機能します。
プラセボは、効果を有さない治療そのものであるだけでなく、すべての治療法の一部である心理社会的文脈でもあります。医療介入を取り巻く雰囲気は、患者とセラピストとの出会い、手術が行われる部屋、使用される機器などの影響を受けます[2]。
治療後の患者の全体的な改善、いわゆる治療反応は、患者が治療したウイルス（活性物質）の治療効果（図1を参照）に依存するだけではありません[3]。すべての医療にはある程度のプラセボ効果も含まれています。未治療の患者でさえ、自然寛解、平均的または良好な自然経過に戻ることによって改善する傾向があることに注意することが重要です[4]。
プラセボは痛みの中でどのように機能するのか
鎮痛薬の鎮痛効果は、この効果の期待が治療結果にどのように影響するかを示す良い例です。実験的研究では、患者が知らないうちに痛みを和らげられた場合と投与が明確な場合とを比較して、患者の痛みに対する評価が高くなることはよく知られています[5]。
プラセボの鎮痛における脳のプロセスは1970年代からよく研究されており、プラセボで治療された患者は内因性オピオイド(体内で作られる痛みをコントロールする物質)を放出することが知られています。その後、患者にオピオイドの解毒剤として作用するオピオイド受容体拮抗薬であるナロキソンを投与すると、プラセボの痛みの緩和が軽減されます。現代のイメージング技術を通じて、今日、プラセボの痛みの緩和中に脳で活性化される神経生物学的メカニズムを示すことができ、内因性オピオイドに加えて、ドーパミン関連のプロセスも発見され、内在性カンナビノイドシステムが関与しています。
プラセボは、脳に到達する侵害受容の情報の再評価に貢献し、機能的磁気共鳴画像法（fMRI）は、プラセボ鎮痛効果が腹外側前頭前野を活性化することを示しています[6]。したがって、プラセボによる痛みの緩和は、実際の生物学的に測定可能な現象です。
痛みを伴う顎関節症とプラセボ
顎関節症（顎関節機能障害/TMD）の治療が痛みを伴う原因となることはめったにありませんが、症状の管理が原因であることがよくあります。ほとんどの研究では、たとえば下顎や装具での運動トレーニングなどの保存的かつ非侵襲的な治療が多くの場合に良好な緩和をもたらすことが示されていますが、治療効果の背後にあるメカニズムは明確に解明されていません。
いわゆる非特異的効果はおそらく大きな役割を果たしており、プラセボはその1つです。これは、特定の治療法に起因する成功は、技術的および生物学的側面だけでなく、すべての治療の一部である社会的、環境的、心理社会的要因にも関連している可能性があることを意味しています。プラセボとTMDの関連性は50年間研究されており、LaskinとGreeneは、早くも1972年に筋肉痛のあるTMD患者の半数以上が砂糖錠剤Myolaxで改善したことを示すことができました[7]。同じペアの研究者は1976年に、プラセボを受けたTMD患者の64％が完全またはほぼ完全な症状の緩和を報告したことを示しました[8]。
2019年からの系統的レビューとメタアナリシス(ある程度似ている研究の複数の結果を統合し、ある要因が特定の疾患と関係するかを解析する統計手法)[9]は、痛みを伴うTMDにおけるプラセボ反応が10～75％の間で大きく変動する可能性があることを示しています。レーザーとレーザー鍼灸はプラセボの最も高い要素を持っていました、そしてこれの考えられる理由は他の治療と比較して技術的な装置の使用とより多くのセッションです。編集では、鎮痛剤の鎮痛効果の3分の1がプラセボとして評価されました。
TMD治療における上記の効果を最大化する方法
患者とセラピストとの間でのすべての面会では、特に筋骨格系の痛みの治療において、治療の結果にプラスの影響を与える可能性のある期待を生み出す可能性があります。
臨床転帰にプラスの影響を与える可能性のあるいくつかの要因が特定されており、セラピスト、治療、または患者に関連する要因に分けることができます[10]。歯科医のコミュニケーションと態度は影響を及ぼし、温かくフレンドリーなセラピストは、正式で非人格的なセラピストよりも優れた治療結果を得ることができます[11]。明確な治療計画と同様に、患者の症状の明確な診断と説明モデルが推奨されます。歯科医は前向きな期待を強調し、治療を信じていることを示す必要があります。
患者は上顎のブレース(ブラケット矯正)で不快な経験をしていますか？代わりに、スプリント(顎関節症専用マウスピース)を下顎に配置します。新しい治療法を導入すると、プラセボ効果が高まります。
プラセボは倫理的か？
プラセボの非特異的効果は重要かもしれませんが、それは特定の治療効果が実証されていない方法で患者を治療することが適切であることを意味するものではありません。砂糖の錠剤を処方したり、ホメオパシー療法(その病気や症状を起こしうる薬（や物）を使って、その病気や症状を治すことができるという原理の代替医療)で治療したりすることはお勧めしません。
同時に、プラセボ効果は潜在的に強力であるため、倫理的に受け入れられるだけでなく、エビデンスに基づく治療で可能な限りそれを使用することは臨床的にも適切です。したがって、痛みを伴う顎関節症を治療する歯科医は、意図的に誤解を招いたり嘘をついたりすることなく、プラセボ効果が最大になるように、また日常的に状況を最適化できるように試みる必要があります[12]。
最近、非盲検でのプラセボ(OLP)が文献でますます議論され始めています。定義上患者から隠されているRCT研究のプラセボとは異なり、OLPは、患者が効果のない薬で治療されている状態で行われています。その場合、期待効果を合理的に生み出すべきではありませんが、プラセボを投与するこの完全に倫理的な方法も実際に機能しているように見えることがわかっています[13]。
まとめ
すべての治療法には、ある程度の非特異的なプラセボ効果が含まれており、これは痛みを伴うTMDの治療にも当てはまります。患者への利益は現実のものであり、歯科医は患者の利益のためにプラセボ効果を最大化するできるよう賢明な治療を行っていきます。
参考文献
[1]カプチャクTJ。強力なプラセボ：ランダム化比較試験のダークサイド。ランセット。 1998; 351：1722-5。
[2]ベネデッティF.プラセボと医師と患者の関係の新しい生理学。生理学的レビュー。 2013; 93：1207-46。
[3] Jensen K、PonténM.確かにプラセボ効果の良い例があります。 Läkartidningen。 2018; 115：EZSA
[4] Jacobsen N、HenstenA.「プラセボおよびノセボ効果」Tandläkartidningen2015; 107：50–6
[5] Colloca L、Lopiano L、Lanotte M、Benedetti F.痛み、不安、およびパーキンソン病に対する顕在的治療と秘密的治療。ランセット神経学。 2004; 3：679-84。
[6] Petrovic P、Kalso E、Petersson KM、Andersson J、Fransson P、IngvarM.プラセボ鎮痛における前頭前野の非オピオイドメカニズム。痛み。 2010; 150：59-65。
[7]ラスキンDM、グリーンCS。筋筋膜性疼痛機能障害（MPD）症候群の患者のプラセボ療法に対する医師と患者の関係の影響。ジャーナルオブアメリカンデンタルアソシエーション。 1972; 85：892-4。
[8] Goodman P、Greene CS、LaskinDM。模擬平衡に対する筋筋膜性疼痛機能障害症候群の患者の反応。ジャーナルオブアメリカンデンタルアソシエーション。 1976; 92：755-8。
[9] Porporatti AL、Costa YM、RéusJC、Stuginski-Barbosa J、Conti PCR、VellyAMなど。顎関節症関連の痛みに対するプラセボとノセボの反応の大きさ：系統的レビューとメタアナリシス。 Jオーラルリハビリ。 2019; 46：862-882。
[10] Greene CS、Goddard G、Macaluso GM、Mauro G.トピックレビュー：プラセボ反応と治療反応。それらはどのように関連していますか？ Jオロファックの痛み。 2009; 23：93-107。
[11] Blasi ZD、Harkness E、Ernst E、Georgiou A、Kleijnen J.健康転帰に対する文脈効果の影響：系統的レビュー。ランセット。 2001; 357：757-62。
[12] Finniss DG、Kaptchuk TJ、Miller F、Benedetti F.プラセボ効果の生物学的、臨床的、および倫理的進歩。ランセット。 2010; 375：686-95。
[13] Kaptchuk TJ、MillerFG。非盲検プラセボ：プラセボを正直に処方して、有意義な治療効果を呼び起こすことができます。 BMJ。 2018; 363：k3889。
