歯周病の分類における、プラーク性歯肉炎および歯周炎による分類について
歯周炎の重症度・複雑度を「ステージ-Stage-」、進行リスクを「グレード-Grade-」で。最新の分類によって症状の進行状況も明確に！
「歯周病」と一言で表しても、この疾患は歯周組織全体にみられる疾患の総称です。その症状による分類は、新分類が発表されるなどより細かく基準が設けられ、治療への真価が続けられている、「感染性炎症性疾患」です。
歯周炎の重症度・複雑度が4つのステージ（ステージ1が最も軽症、ステージ4が最も重症）に、 歯周炎の進行リスクが3つのグレード（グレードAが最も低いリスク、グレードCが最も高いリスク）に分けられ、グレードの決定に関しては喫煙や糖尿病などのリスクファクター（危険因子）も考慮されます。
歯周病の分類は、過去30年間にわたり発展し、新たな研究結果の出現とともに修正されてきました。これは、歯科医師が歯周病患者の正しい診断と治療を行えるようにするためです[1]。最新の歯周病分類は2017年に開発され、後に外部に公開されました。
以前の分類からの根本的な変更
最新の分類における主な変更点は、歯周病が健康であることの意味と、プラーク性歯肉炎に変わる時期を定義したことです。さらに、歯周炎患者の特徴をより正確に定義すると同時に、「侵襲性歯周炎」と「慢性歯周炎」を 1 つのカテゴリーにまとめました。さらに、疾患の重症度 (ステージ) と進行のリスク (グレード) に従って歯周炎患者を分類する多次元システムが開発されました [1]。
歯周病
健康な歯周病患者は、歯の付着部の喪失や炎症の徴候がないこと、すなわち疾患の徴候がないことを示します。つまり、歯周組織が無傷で、アタッチメント(歯に付着する上皮組織および結合組織)や骨喪失の徴候がないことを意味します。無傷の歯のアタッチメントレベル(付着の位置)とは、セメントとエナメル質の境界に対する骨レベルが咬合全体で 1 ～ 3 mm であることを意味します。これを超えると、歯周組織の付着が失われていると判断できます[2]。
歯周組織の炎症は、プロービング (BOP：歯周病の検査でポケットを測定) によって最もよく検出されます。これには、歯肉ポケットの底を軽く押して 15 秒待って、出血が引き起こされたかどうかを確認することが含まれます [3]。咬合全体のすべての面をプローブし、プローブした面に対する出血面の数のパーセンテージを取得すると、患者が健康か病気かを判断できます。このパーセンテージが 10% 未満 (出血面が 10% 未満) で、3mm を超えるポケットの深さが記録されていない場合 (仮性ポケットを除く)、その状態は健康であると言えます(表 1) [2]。
表1
| 無傷の歯周組織 | 健康 | 歯肉炎 |
| 臨床的にアタッチメントレベルが喪失 | いいえ | いいえ |
| プロービングされたポケットの深さ† (仮性ポケットを除く)* | ≦3mm | ≦3mm |
| プロービング時の出血† | <10% | 10%≦ |
| X線での骨の損失 | いいえ | いいえ |
†プローブ圧力 0.2 – 0.25 N
※仮性ポケットは歯肉ポケットとも呼ばれ、組織の膨らみだけでポケットの深さが増し、付着が失われることはありません。
歯周組織の減少 – 非歯周炎患者
患者は、歯周病を患っていなくても、歯磨きによるダメージにより、歯周組織のアタッチメントの喪失が起こることがあります。この患者には、アタッチメントロスが存在することを除いて上記と同じ基準が適用されますが、それは歯周炎によって引き起こされたものではありません(表 2) [2]。
表2
| 歯周組織の減少 （非歯周病患者） |
健康 | 歯肉炎 |
| 臨床的にアタッチメントレベルが喪失 | はい | はい |
| プロービングされたポケットの深さ† (疑似ポケットを除く)* | ≦3mm | ≦3mm |
| プロービング時の出血† | <10% | 10%≦ |
| X線での骨の損失 | はい | はい |
†プローブ圧力 0.2 – 0.25 N
※仮性ポケットは歯肉ポケットとも呼ばれ、組織の膨らみだけでポケットの深さが増し、付着が失われることはありません。
プラーク性歯肉炎
「プラーク性歯肉炎」は、光プロービングでの赤み、腫れ、および出血の形での炎症の臨床的徴候によって特徴付けられます。この炎症は細菌のプラーク (バイオフィルム) によって引き起こされ、プラークが除去されると治まります。さらに、患者がプラーク性歯肉炎と診断されるためには、歯周炎によるアタッチメントの喪失があってはなりません。プロービングは 10% 以上で、ポケットの深さは 3 mm を超えません (疑似ポケットを除く) (表 1) [2]。
さらに、プラーク性歯肉炎は、その分布に従って、限局型または広汎型に分類することができます。限局型の広がりは出血部位の数が 10 ～ 30% の範囲であることを意味し、広汎型の広がりは出血部位の数が 30% を超えることを意味します [2]。
歯周組織の減少 – 非歯周炎患者
前述のように、歯周病以外の原因によるアタッチメントの喪失という形での損傷が発生します。これらの状況では、上記と同じ基準が適用されますが、アタッチメントロスが存在することは認められますが、それは歯周炎によって引き起こされたものではありません(表 2) [2]。
歯周病
歯周病患者の定義
分類システムは、個々の患者の歯周炎の特定、治療、および予防を促進する必要があります。したがって、次の目的で分類を使用する必要があります。
- 歯周病患者の識別をします。
- 歯周炎の特定の形態を特定します。*
- 臨床像と、臨床管理、予後、口腔および全身の健康への潜在的影響に影響するその他の要因について説明します。
※新分類では、歯周炎、壊死性潰瘍性歯肉炎、全身疾患の直接的な症状としての歯周炎の3つの形態があります。後者の 2 つの形式については、このファクトシートでは説明しません。
患者が歯周病と診断されるためには、隣接していない2本の歯に近心のアタッチメントの喪失（大きさに関係なく）、または2本以上の歯に頬側または口腔側のアタッチメントの喪失があり、ポケットの深さが3mm以上でなければなりません。さらに、このアタッチメントの喪失は、他の原因によるものであってはなりません。外傷、根面う蝕、智歯の位置や抜歯による歯肉退縮、第二大臼歯の遠位側への影響、辺縁歯周組織から広がる歯内病変、垂直性歯根破折(歯が縦に２つに割れてしまうこと)などである[4]。
患者が歯周病患者であると特定された場合、疾患の重症度、治療の複雑さ、有病率、以前の進行率、および将来の進行のリスクに従って分類する必要があります [5]。
ステージ
疾患の重症度と予想される治療に応じて、患者を 4 つの段階に分けることができます。これらのステージは 1 から 4 までの番号で指定されており、4 番目のステージが最も重症です(図 1)。
まず、咬合の中で最も罹患している歯から始め、臨床的に測定されたアタッチメントロスやX線写真上の骨欠損を調べることで、その周りのアタッチメントロスを評価します。また、歯周病による咬合歯の喪失の有無を評価し、この評価には歯周病による抜歯予定の歯も含まれます。これらの要因を総合して、患者の最終段階を評価するための基礎が形成されます。
次に、患者の治療がどれほど難しいかを決定する要因をチェックします。ポケットの深さ、分岐部の病変、垂直性歯根破折の有無、咬み合わせの低下、咀嚼機能など。これらの要因は、患者をより高いステージに移行させることはできますが、より低いステージに移行させることはできません。例えば、最も重篤な影響を受けた歯の周囲のアタッチメントが20％失われた場合、その患者は最終的にグレード2に分類されることになります。同じ歯にグレード2の分岐部病変がある場合、その患者はグレード3に分類されます。
したがって、治療の難易度を決定する要因が取り除かれた後でも、ステージを引き下げることはできません。患者を格下げできる唯一のケースは、アタッチメントの再生が起こった場合[4-6]ですが、患者の歯周病の以前の経験の良い画像を提供するため、患者を元のステージにとどめることをお勧めします[ 7]。
広がり
限局型、広汎型、臼歯部の切歯パターンの分布から、疾患の重症度も読み取る必要があります。患者のステージをもとに、咬合の歯の何本が同じステージに分類されるかを評価し、罹患率が30％以下であれば限局型の広がり、そうでなければ広汎型の広がりと判断します。まれな症例では、主に臼歯と切歯が侵され、臼歯 – 切歯パターンとなります [6]。
グレード
疾患の進行速度と予想される疾患の進行に応じて、患者を分類できる 3 つのグレードがあります。これらのグレードは A から C までの文字で示され、後者は進行率や疾患進行のリスクが最も高い患者を表します(図 2)。
主に、過去 5 年間の傾向を知るためです。患者からの以前のデータはありますか？以前の X 線検査により、この 5 年間にアタッチメントの喪失が発生したかどうか、また発生した場合はその程度を判断できます。以前のデータが欠落している患者の場合、進行率の間接的な評価を行うことができます。これは、重篤な影響を受けた歯から始め、この歯の周囲の骨損失の割合を推定し、これを患者の年齢で割ることによって行われます。次に、患者の進行度を決定する比率が得られます。これに加えて、症例の表現型も評価されます。つまり、患者のプラーク負荷が患者のアタッチメントの喪失と関連して評価されます。
次に、患者が将来の病気の進行に影響を与える危険因子を持っているかどうかを評価します。出発点は、患者の喫煙習慣、糖尿病の疾患、および現在のコントロールです。これらの要因は、患者をより高いグレードに引き上げることができますが、それを引き下げることはできません[4-5].
治療中の歯周病患者
歯周病患者の治療が成功すると、状態は改善されます。治療の成功によって、歯周炎患者は健康な状態と歯肉炎のみの状態に分類されます。
健康な歯と分類されるためには、咬み合わせの歯肉ポケットの出血の数が 10% 未満であることが記録されている必要があります。さらに、ポケットの深さは 4 mm を超えてはならず (仮性ポケットの場合を除く)、深さ 4 mm の歯肉ポケットはプロービング中に出血してはなりません。
歯肉の炎症を伴う歯周炎患者として分類されるためには、患者は出血している歯肉ポケットの数が 10% 以上である可能性がありますが、ポケットの最大深さは 3mm に過ぎない場合があります(表 3) [2]。
表 3
| 治療中の歯周病患者 | 健康 | 歯肉炎 |
| 臨床的にアタッチメントレベルが喪失 | はい | はい |
| プロービングされたポケットの深さ† (疑似ポケットを除く)* | ≤4mm | ≦3mm |
| プロービング時の出血† | <10% | 10%以上 |
| X線での骨の損失 | はい | はい |
†プローブ圧力 0.2 – 0.25 N
※仮性ポケットは歯肉ポケットとも呼ばれ、組織の膨らみだけでポケットの深さが増し、付着が失われることはありません。
プロービング時に出血する深さ 4 mm の歯肉ポケットのある表面はありません。
まとめ
したがって、このドキュメントでは、健康な患者、歯肉炎の患者、および歯周炎の患者の特徴を説明しています。健康な患者は誰でも歯肉炎と診断される可能性がありますが、歯肉炎は可逆的な病気であるため、適切な治療と予防措置を講じれば、これらの患者は健康に戻ることができます.歯周炎にかかりやすい（敏感な）患者は、愛着喪失を発症する可能性があるため、歯周炎患者として分類されます。この病気は不可逆的であるため、患者が健康であると分類されたり、歯肉炎と診断されたりすることはありません。さらに、この患者は、疾患の重症度 (Stage) と進行のリスク (Grade) に基づいて分類できます。治療が成功した後、患者は健康で安定した歯の状態にあるか、歯肉に何らかの炎症があると見なすことができます。治療が失敗した場合 (歯周炎患者の健康または歯肉の炎症の基準を満たさない場合)、または再発した場合、患者の歯周炎は不安定と分類されます(図 3) [2]。
国家ガイドライン2022
推奨スケールに応じた優先度3
状態：お口の良好な健康状態
対処法：健康増進と疾病予防のフィードバック
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
推奨スケールに応じた優先度2
状態：毎日喫煙する成人
対処法：適格な電話相談 (行動医学の予防と治療)
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
参考文献
1.ケイトン JG、アーミテージ G、バーグルンド T、チャップル ILC、ジェプセン S、コーンマン KS、ミーリー BL、パパパノウ PN、サンツ M、トネッティ MS。歯周およびインプラント周囲の疾患と状態の新しい分類スキーム – 導入と 1999 年の分類からの主な変更点。 J Clin 歯周病. 2018 年 6 月;45 Suppl 20:S1-S8.ドイ: 10.1111/jcpe.12935. PMID: 29926489。
2.Chapple ILC、Mealey BL、Van Dyke TE、Bartold PM、Dommisch H、Eickholz P、Geisinger ML、Genco RJ、Glogauer M、Goldstein M、Griffin TJ、Holmstrup P、Johnson GK、Kapila Y、Lang NP、Meyle J、村上S, Plemons J, Romito GA, Shapira L, Tatakis DN, Teughels W, Trombelli L, Walter C, Wimmer G, Xenoudi P, Yoshie H. 歯周病と歯肉の病気と無傷および減少した歯周組織の状態: コンセンサスレポート歯周およびインプラント周囲の疾患と状態の分類に関する 2017 年世界ワークショップのワークグループ 1。 J 歯周病。 2018 年 6 月;89 Suppl 1:S74-S84.ドイ: 10.1002/JPER.17-0719. PMID: 29926944。
3.アイナモ J、ベイ I. 歯肉炎とプラークを記録するための問題点と提案。 Int Dent J. 1975 Dec;25(4):229-35. PMID: 1058834。
4.トネッティ MS、グリーンウェル H、コーンマン KS。歯周炎の病期分類と等級付け: 新しい分類と症例定義のフレームワークと提案。 J 歯周病。 2018 年 6 月;89 Suppl 1:S159-S172.ドイ: 10.1002/JPER.18-0006. Erratum in: J Periodontol. 2018 年 12 月;89(12):1475。 PMID: 29926952。
5.パパパノウ PN、サンツ M、ブドゥネリ N、ディートリッヒ T、フェレス M、ファイン DH、フレミグ TF、ガルシア R、ジャンノビル WV、グラツィアーニ F、グリーンウェル H、エレーラ D、カオ RT、ケブシュル M、キナネ DF、カークウッド KL、コッヘル T 、Kornman KS、Kumar PS、Loos BG、Machtei E、Meng H、Mombelli A、Needleman I、Offenbacher S、Seymour GJ、Teles R、Tonetti MS.歯周炎: 2017 年歯周病およびインプラント周囲疾患と状態の分類に関する世界ワークショップのワークグループ 2 のコンセンサス レポート。 J 歯周病。 2018 年 6 月;89 Suppl 1:S173-S182.ドイ: 10.1002/JPER.17-0721. PMID: 29926951。
6.Sanz M、Papapanou PN、Tonetti MS、Greenwell H、Kornman K. ゲスト社説: 歯周炎の新しい分類の使用に関する説明。 J Clin 歯周病. 2020 年 6 月;47(6):658-659.ドイ: 10.1111/jcpe.13286. Epub 2020 4 月 29 日。PMID: 32274820。
7.Kornman, KS, & Papapanou, PN (2020).歯周病の新しい分類の臨床応用：基本ルール、説明、および「グレーゾーン」。歯周病学ジャーナル、 91 (3)、352-360。
