歯科治療のイメージ…「痛みの予防」における治療とケア
子供だけではない、大人になっても抜けない！歯科治療への恐怖をなくす重要性と対策とは
「痛み」は、感覚と感情の両方の部分で構成され、各々の性格でその強さが異なるため、痛みの経験は常に主観的です。
痛みは、IASP （国際疼痛学会）によって「組織損傷または組織損傷の脅威に関連する、またはそのような観点から説明される不快な感覚的および/または感情的な経験」として定義されています。
すべての侵襲的な歯科治療は、痛みと不快感の両方を引き起こす可能性があります。
子供は大人と同じ痛みを経験しますが、子供の年齢と成熟度に応じて、子供は痛みを伴う何かを経験したときに大人とは異なる反応と考え方をする可能性があります。そのため、何が不快なのか、痛いのかを子供が見分けるのは難しい場合があります。
子供が歯科治療を行うときに抗議をしないという事実は、「子供が痛みを感じていないから」と決して解釈されてはなりません。歯科医は常に治療が無痛であることを確認する必要があります。
治療に関連する痛みの経験またはそのような痛みへの恐れは、歯科治療の恐れおよび子供の歯科治療の実施の困難につながる可能性があります。この状況により、長期的には歯の健康状態の悪化につながる可能性があります。したがって、歯科治療に関連する痛みを常に防ぐことが重要です。
ケアの必要性とを組み合わせた歯科治療への恐怖は、子供や若者が小児歯科医に紹介される最も一般的な理由であり、すべての紹介の約半数を占めます。多くの場合、歯科治療を恐れて紹介された子供たちは、痛みや注射に恐怖心を抱いています。
痛みと歯科治療
歯科で最も一般的なタイプの痛みは、治療によって発生する痛みです。このタイプの痛みは、主に局所麻酔を使用することで効果的に防ぐことができます。痛みの発生は不明ですが、痛みを予防しない場合に発生すると想定しておく必要があります。
痛みは、手術後、たとえば抜歯や手術後にも発生する可能性があります。このような術後の痛みは、大手術後によく見られます。通常の単純な摘出は、術後に激しい痛みを引き起こすことはめったにありません。また、子供の痛みに関する研究はほとんどありません。痛みは、感染や炎症過程に関連して、または外傷中にも発生する可能性があります。
痛みの治療の原則
痛みの治療には、心理的ケアと薬理学的治療の両方が含まれます。
- 心理的ケア
治療の前に、子供には年齢に適した情報を与えられなければなりません。また保護者にも伝える必要があります。優れた心理的ケアには、たとえば、「tell-show-do」(これから行うことを口頭で説明し(Tell)実際に使う器具を見せ(Show)、説明したことを行う(Do)方法)を使用するなど、個別に調整されたトレーニングが含まれます。
治療している感覚がない、または傷つけないことを子供に決して約束しないことが重要です。代わりに、現実的な説明をしてください。たとえば、変な感覚があるかもしれない、歯が揺れるかもしれない、少し不快かもしれない、などです。 - 薬理学的疼痛治療
子供が怖い場合や、子供にとって困難でストレスの多い複雑な治療を行う必要がある場合、歯科医は鎮静剤の使用を検討する必要があります。また、鎮静は外傷の治療などの緊急治療にも役立ちます。局所麻酔薬は、歯科治療中の痛みのリスクを軽減するための最も一般的な方法であり、侵襲的治療中は常に使用する必要があります。注射の前に、表面麻酔薬を粘膜に2～3分間適用します。
すべての推奨事項は完全に健康な患者に適用されることに注意してください。
YTANESTESI
表面麻酔薬の例は、リドカインAPL口腔ペースト5％(ATCコード：N01BB02)で、注射前に2～3分間粘膜に薄層で塗布されます。
綿栓などを使用して少量塗布します。
リドカインは、注射麻酔、他の局所麻酔薬、またはクラスIB抗不整脈薬などのアミド型局所麻酔薬に構造的に関連する物質と組み合わせて使用する場合は、中毒作用が増加するため注意が必要です。
リドカインの過剰投与または投与セッション間の短すぎる間隔は、高い血漿濃度と深刻な副作用につながる可能性があります。
リドカインAPL5％経口ペーストは、深刻な副作用のリスクがあるため、3歳未満の子供には使用しないでください。
3歳以上の子供、最大1日量：0.06g経口ペースト/kg体重、3mgリドカイン/kg体重に相当（1日あたり1.2 g経口ペースト、体重20kgの子供には60mgリドカインに相当） 。
成人、最大1日量：8 gの虫歯ペースト、400mgのリドカインに相当。 1回の投与量あたりの最大投与量は4gの経口ペーストです。
エンドウ豆の大きさの経口ペーストの重さは約0.1gで、これは5mgのリドカインに相当します。
局所麻酔
局所麻酔は、成人患者と同じガイドラインに従って行われます。孔のマニブラリスは、大人に比べて子供では低い位置にあることに注意してください。
小児および青年期の歯科治療で最も一般的な製剤は、アドレナリンを含むリドカイン（ Xylocain Dental Adrenaline 20 mg / ml +12.5マイクログラム/ml）、フェリプレシンを含むプリロカイン（ Citanest®DentalOctapressin 30 mg / ml +0.54マイクログラム/ml）およびアドレナリン（例えば、 セプトカイン40mg / ml+5マイクログラム/mlまたはセプトカインフォルテ40mg/ml +10マイクログラム/ml）。
アドレナリンを含むリドカインは、主に手術と抜歯に使用されます。アドレナリンの血管収縮効果のために、準備はより長い期間を持ち、したがってより長い時間がかかる治療に適しているかもしれません。フェリプレシンを含むプリロカインは、より短い手順に使用できます。
アーティカインを含む製剤は、4歳未満の子供には与えないでください。
アンプルのサイズは異なる場合があります
Xylocain Dental Adrenaline 20 mg / ml+12.5マイクログラム/mlおよびCitanest®DentalOctapressin30mg / ml +0.54マイクログラム/mlの場合、1.8mlです。
セプトカイン40mg/ml+5マイクログラム/mlまたはセプトカインフォルテ40mg/ml+10マイクログラム/mlの場合、アンプルのサイズは1.7mlです。
これは、投与量と最大投与量を計算するときに考慮に入れる必要があります。
小児歯科におけるさまざまな製剤と注射技術の効果に関する系統的文献レビューは、利用可能な製剤が痛みの緩和を達成するのに効果的であることを示しています。通常の歯科治療（修復、歯髄治療、抜歯）で良い効果を得るために他の何よりも優れた準備はありません。
文献レビューでは、異なる注射技術（浸潤および伝達麻酔などの従来の技術、靭帯内技術および骨内技術）間で効果に違いがないことも示されています。
したがって、注射技術の選択は、セラピストの経験に基づいて行う必要があり、個々のケースで、治療と患者のニーズに基づいて適切と見なされるものを選択する必要があります。
文献レビューでは、下顎の第一大臼歯と永久第二大臼歯の治療のために、伝導麻酔（下顎注射）と頬側浸潤を比較した高品質の記事が特定されました。
研究デザインはまた、2つの薬（アドレナリンを含むリドカインとアドレナリンを含む記事）を比較できることを意味しました。製剤間に差は見られませんでしたが、重要な発見は、頬の浸潤が十分な痛みの緩和を達成するのに十分ではなかったということでした。これにより、研究は優先的に中止されました。
研究の結果は、他の乳臼歯または下顎の永久臼歯を治療する場合は、頬側浸潤のみを使用するように注意する必要があることを示しています。
局所麻酔薬を適用するときは、注射液が室温であることが重要です。注射はゆっくりと行い、その前に吸引する必要があります。セラピストはまた、治療を開始する前に、麻酔が充分に効いていることを確認する必要があります。必要に応じて、追加の麻酔を行う必要があります。
すべての準備のために、用量には上限があります。
（以下は完全に健康な個人に適用されます）
- キシロカインデンタルアドレナリン20mg/ ml+12.5マイクログラム/ml
- 成人の最大投与量200mgのリドカイン。これは約5アンプル（各1.8 ml）に相当します。
- 子供の場合は、6年で最大用量が2アンプル（3.6 ml）になり、12年で3アンプル（5.4 ml）になるように用量が減らされます。
- シタネストデンタルオクタプレシン30mg/ ml+0.54マイクログラム/ml
- 成人の最大投与量300mgプリロカイン、これは約5アンプル（各1.8 ml）に相当します。
- 子供の場合、2年で最大用量が1アンプル（1.8ml）になるように用量が減らされます。 6年後の最大投与量は2アンプル（3.6ml）です。そして12年で3アンプル（5.4ml）
- セプトカイン40mg/ml+5マイクログラム/mlおよびセプトカインフォルテ40mg/ml+10マイクログラム/ml
- 成人および青年（12〜18歳）の最大用量7 mg /kg体重または体重70kgの成人における500mgアーティカイン（1.7 mlの約7アンプルに相当）
- 4歳未満の子供には与えられない場合があります。
- 4歳以上または体重20kg以上の子供には、最大用量は5 mg / kg体重で、合計最大用量は55kg体重で275mgアルチカインです。 （より高い最大用量が時々示されることに注意してください、しかしデータ5mg / mlは製品特性の要約から取られます）。
鎮痛薬
表示
鎮痛剤は、歯の感染または顎骨の感染による痛みに適応されます。他の適応症は、術後の痛み、および外傷に関連する急性の痛みです。
子供
子供には、パラセタモールが主に推奨されます。イブプロフェンが使用されることもありますが、現在この薬の副作用についての知識があり、パラセタモールが最初の選択肢と見なされている理由です。
パラセタモールの過剰摂取は深刻な肝障害を引き起こす可能性があることに注意してください。そのため、FASS/製品特性の要約の推奨用量に従う必要があります。
痛みを防ぐことは重要であり、鎮痛薬は予想される術後の痛みの特別な方法です。存在する深刻な副作用を考慮して、用量を超えてはならず、治療期間を短くする必要があります-製品特性の要約をお読みください。
研究
定期的な抜歯後の痛みの経験に関して公表された進行中の研究では、痛みの最高の頻度と強度が治療の約2時間後に見られることを示しています。これは、麻酔が切れる時期に非常に見合っています。
患者の約4分の1から3分の1が、100 mm VAS （Visual Analogue Scale）スケールで40 mmを超える痛みを報告しています。ここでは、「0」は痛みがなく、「100」は耐えられない痛みを示します。
40のVAS値は、治療される痛みの尺度として臨床診療でよく使用されます。抜歯後の未治療の痛みはすぐに治まり、抜歯後すでに4時間で、ごく少数の患者だけが痛みを経験します。したがって、大多数の患者で麻酔が切れ、その後急速に治まるときに痛みが生じます。
したがって、パラセタモールに関連する副作用のリスクを考えると、修復や単純な抜歯などの定期的な歯科治療に関連して鎮痛薬を処方する場合は、個別に慎重にトレードオフする必要があります。
術前
コクランによる系統的文献レビューでは、術前鎮痛薬が手技の痛みを軽減するかどうかを調べた研究は確認されていません。報告書は、術後の痛みを防ぐために術前に鎮痛薬を投与するための科学的支援が不足していると判断しました。 SBUはコクランの評価を共有しており、したがって鎮痛薬の術前投与の効果は知識のギャップです。
例外は、例えば、分離結紮糸/ばねの適用および機器の作動が痛みを引き起こす歯科矯正治療です。これらの場合、治療が行われるときに最大血漿濃度に確実に到達するように、治療の30分から1時間前にパラセタモールを投与することができます。以下を参照してください。
術後
小児および青年期の歯科治療における鎮痛薬の術後投与に関しては、体系的な文献レビューはなく、この領域もSBUによって知識のギャップであると判断されています。
ただし、合併症のない抽出中の術後疼痛の頻度に関する知識とパラセタモールの薬理学的特性に関する知識に基づいて、鎮痛薬の術後投与を検討する必要があります。
パラセタモールの経口投与では、最大血漿濃度は30分から1時間以内に到達し、持続時間は4から5時間です。直腸投与では、2〜3時間以内に最大血漿濃度に達します。直腸投与は、吐き気や嘔吐、または子供が嚥下困難な場合に適した選択肢であることがよくあります。
したがって、抽出後の術後の痛みを軽減するためにパラセタモールの最大の効果を得るために、治療の約1時間後に製剤を与えることをお勧めします。ほとんどの場合、1回の投与で十分です。
合併症のない抜歯後の単回投与以上のパラセタモールの一般的な推奨に対する科学的支持はありません。
処置後にパラセタモールを投与することが困難であり、術後の痛みが予想される場合には、処置前にパラセタモールを個別の適応症として検討することができます。
これが関連する可能性のある治療の例は、処置後に口から薬を服用するのが困難な小さな子供たちの抜歯です。
次に、パラセタモールの投与は、可能な限り手順の近くで行う必要があり、多くの場合、手順後に与えられたであろう単回投与を置き換えることができます。
経口液剤は、ミダゾラムによる経口前投薬と同時に投与することができます。
より広範囲の術後疼痛が予想される複雑な口腔外科手術の場合、患者は手術後1～2日間、1osあたりのパラセタモールを処方するべきです。
小児（3か月以上で体重5 kg以上）のパラセタモールの投与量は、4～6時間ごとに10～15 mg/kg体重、最大4回/日です。1日の最大投与量は40～60 mg/kg体重です。
急性の痛み
歯や顎への外傷はしばしば急性の痛みを引き起こします。痛みや恐怖は、トラウマの検査や診断、治療を困難にする可能性があります。
急性期治療では、痛みの治療を開始することが重要です。心理的ケアに加えて、適切な鎮静（亜酸化窒素鎮痛またはベンゾジアゼピン）とパラセタモールの投与（上記の投与量）の両方で構成することができます。 治療中に局所麻酔を追加する必要があります。
より深刻な外傷は、術後の痛みを引き起こすことが予想されます。このような場合、パラセタモールを1〜2日間投与することをお勧めします。
フォローアップ
急性の痛みと予想される術後の痛みをフォローアップする必要があります。これは、鎮痛薬の使用が推奨される場合に特に重要です。 臨床的フォローアップは少し長い期間が経過するまで適応されないことがあるため、患者に問題がないことを確認するだけでなく、鎮痛薬の乱用が発生しないように、電話で鎮痛薬の使用をフォローアップすることが適切な場合があります。
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