口腔内の細菌に感染によって起こる「顎骨骨髄炎」。そのさまざま症状や治療方法とは
虫歯や歯周病による細菌が顎骨にまで侵入していく恐ろしさ。「顎骨骨髄炎」の最も多い原因です…
「骨髄炎」のように、骨(骨髄)の中に細菌が侵入してしまう、という言葉を聞くと、とても恐ろしい印象を持ちますが、虫歯や歯周病とはなかなか結び付きづらいものであるため、骨髄炎と聞いても、予防のために虫歯や歯周病を今すぐに治さないと！と思う人は少ないと思います。
しかし、子供の時からこのリスクは大いにあるため、幼い頃からの予防歯科の習慣を持つことは本当に重要であると言えるでしょう。
骨髄炎は、骨と骨髄の炎症です。この炎症は、感染または未知の原因によって引き起こされる可能性があります。自己炎症性疾患と、下顎骨への血液供給の減少などの素因との組み合わせにより発症すると考えられています。骨髄炎は体内のあらゆる骨に見られ、単発性または多発性である可能性があります。顎の骨髄炎にはさまざまな分類体系があり、さまざまな病名があります。このファクト シートは、2010 年に Baltensperger らによって提唱された「チューリッヒ分類システム」 (1) に基づいており、今日ではこの病気を分類する最も一般的な方法です。 顎骨骨髄炎は一次性の慢性骨髄炎、二次性の急性骨髄炎、および二次性の慢性骨髄炎の 3 つの異なるグループに分けることができます。
一次性の慢性の顎骨骨髄炎は、炎症の外因が見つからない場合です。そのため、非細菌性の慢性炎症であり、文献ではいくつかの別名があります。ガレー(Garre)骨髄炎、「DSO」（びまん性硬化性骨髄炎）、「CNO」（慢性非細菌性骨髄炎）など）。顎のみに発症することもあれば、骨格の複数の部位に同時に発症することもあります。た、症候群の一部である可能性もあります。例えば、SAPHO症候群（滑膜炎（S）、湿疹（A）、膿疱（P）、骨化症（H）、骨髄炎（O））、慢性非感染性（細菌性）骨髄炎（CNO）の最重症病型である慢性再発性多発性骨髄炎（CRMO）、Majeed(マジード)症候群およびケルビズム（Cherubism）は、顎骨骨髄炎を伴う可能性があります。一次性の慢性の顎骨骨髄炎の病因は不明であり、その珍しい性質のために、文献には症例報告や症例シリーズしか公開されていません。若年層 (20 歳未満) に多く、50 代がピークです。 (2)
二次性の骨髄炎は、歯性感染症、顎骨壊死、過去の外傷・手術、異物、病的歯列、その他の外的原因によって引き起こされることがある。二次性の骨髄炎は、その経過によって急性型と慢性型に分けられます。急性型は、症状が4週間以上続くと最終的に慢性型に変化します。二次性の急性骨髄炎および慢性骨髄炎は、女性よりも男性に多く発症するようです（男性：女性＝1：1～3：1）。発症時の平均年齢は 43 ～ 44 歳で、すべての年齢層において報告されています。 (2)
症状
一次性の慢性骨髄炎
- 腫れや痛みが出たり引いたりする
- 開口障害
- 全身状態に影響はなし
- 正常白血球数の個々の増加、おそらくCRP
- 瘻孔、膿、隔離の欠如
二次性の急性骨髄炎
- 発熱・白血球・CRPの大幅な上昇によるだるさ
- 外側の腫れと開口障害
- 頸部のリンパ節腫脹
- 痛み
- 膿/膿瘍形成
- 瘻孔
- 骨隔離
- 感覚異常
二次性の慢性骨髄炎
- 外側の腫れ
- より鈍い痛み
- あまり侵襲的でない、鋤状の膿疱・膿瘍形成の可能性が多い。
- 瘻孔
- 頻繁な骨隔離
- 頻繁な感覚異常
検査
既往歴
患者の他の病歴や現在服用している薬を注意深く調べることは、診断の重要な部分です。最近の歯科治療、症状や疾患の発症についても同様です。
状態
顎骨骨髄炎が疑われる場合は、検査のために口腔顎顔面外科の紹介を行う必要があります。次に、患者は、血液サンプル（血液の状態、CRP、SRなど）および顎/口腔内の局所的な状態に関する一般的な健康状態について評価されます。二次性の骨髄炎の患者は、腫れを伴い、皮膚の赤みや、口の中または皮膚のいずれかに膿を排出する瘻孔がある場合もあります。口腔内には、病気の歯や以前の歯科治療や手術の痕跡が多く見られます。膿がある場合は、初診時に細菌培養を行います。一時性の慢性骨髄炎の患者は、外から見える軟部組織にびまん性の腫脹を示すことが多いですが、それ以外の感染の徴候はありません。つまり、口腔内に感染の病巣はなく、膿や瘻孔はありません。種類に関係なく、顎骨の生検が行われ、場合によっては、診断を確認し、骨髄炎を分類し、異形成を除外するために、顎骨からの細菌培養が行われます。
放射線検査
コンピューター断層撮影 (CT) (場合によっては IV 造影剤を使用) と、場合によっては、診断を確認するために磁気共鳴画像法 (MRI) にて撮影されます。歯性感染症などの炎症の外因が見つかった場合、体内の他の骨に骨髄炎がある可能性は非常に低く、全身検査は行われません。ただし、一次性の慢性骨髄炎の場合、別の骨格部位の炎症を除外するために全身シンチグラフィーまたは全身 MRI も実行されます。
一次性の慢性骨髄炎
二次性の急性骨髄炎
治療
急性
一次性の慢性骨髄炎
一次性の慢性骨髄炎では、感染の症状がなく（発熱なし、ATの低下なし、感染を示す局所状態なし）、イブプロフェンが主に推奨されます。
- 12歳以上：400～600mg×3li>
- 12歳未満：体重による
二次性の骨髄炎
二次性急性の骨髄炎は、腫脹、発赤、開口障害、しばしば息切れなどを伴う、より攻撃的な歯性感染症として現れます。場合によっては、急性期に抗生物質の静脈内投与による入院が必要になります。患者が感染の徴候、つまり発熱、全身状態の悪化、膿・膿瘍を呈している場合、抗生物質と適切な鎮痛剤による治療が最初の手段であり、
膿瘍の排出が可能な場合:
- フェノキシメチルペニシリン1.6g×3＋メトロニダゾール400mg×3
- PCアレルギー用クリンダマイシン300mg×3
骨髄炎のすべての症例について、さらなる治療のために口腔顎顔面外科を紹介します。
因果性/長期
一次性の慢性骨髄炎では、認知された治療法がないため、治療は症状を緩和することです。文献では、NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬) またはコルチゾール（またはコルチゾン）は、治療が失敗した場合 (3)、抗吸収薬 (4)、圧力室治療 (5)、外科的剥皮または切除 (6、7) の場合に、治療の代替として推奨されています。外科的剥離は一時的な症状の緩和することが示されていますが、通常は 12 か月以内に症状が再発します (8)。現在、再吸収阻害薬による治療が最良の結果であることが確認されています (8)。ただし、治療に関係なく、通常は数年後に再発すと説明されています。 (1、8、9)
二次性の骨髄炎の場合、治療は原因の除去を目指す必要があります。多くの場合、培養反応後 6 か月までの抗生物質による長期治療が必要となります。経験的治療による抗菌薬治療(急性期と同じ) と、外科的デブリードマン(患部の壊死組織をメスで取り除く手術)、原因となる歯、顎骨、異物などの除去が必要です。場合によっては、ひどく硬化した骨への血液供給を改善するために、外科的剥離が考慮されるかもしれません。
鑑別診断
診断で考慮すべき鑑別診断は、一次型と二次型の両方で同じであり、以下が含まれます。
- 薬剤性（関連）顎骨壊死
- 放射線性顎骨壊死
- 線維性骨異形成症
- 骨腫瘍
国家ガイドライン
顎骨骨髄炎の治療に関する全国的なガイドラインはなく、多くの場合、各口腔外科クリニックが独自のローカルガイドラインを持っています。
予後
現在、一次性の慢性骨髄炎から症状がなくなるまでの予後に関する数値はありません。再吸収阻害薬で治療した場合、成功率は 50% をわずかに上回ります (8)。二次性骨髄炎から無症状になるまでの予後は、22～90% の間で変動します (9、10)。したがって、結果の測定値と成功した結果と見なされるものには、非常に大きな相違があるということです。
参考文献
- Baltensperger M、Eyrich G.顎の骨髄炎。ベルリンとハイデルベルク: Springer-Verlag GmbH & Co; 2010年。
- Baltensperger M、Gratz K、Bruder E、Lebeda R、Makek M、Eyrich G. 原発性慢性骨髄炎は均一な疾患ですか?過去 30 年間に治療を受けた患者のレトロスペクティブ分析に基づく分類の提案。 J Craniomaxillofac Surg. 2004;32(1):43-50。
- Berglund C、Ekstromer K、Abtahi J. 小児の顎の原発性慢性骨髄炎: 病態生理学、放射線学的所見、治療戦略、および 2 つの症例の前向き分析に関する最新情報。ケース担当者のへこみ。 2015; 2015.
- Gaal A、Basiaga ML、Zhao Y、Egbert M. 下顎の小児慢性非細菌性骨髄炎: シアトル小児病院での 22 人の患者の経験。 Pediatr Rheumatol Online J. 2020;18(1):4.
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- van de Meent MM、Pichardo SEC、Appelman-Dijkstra NM、van Merkesteyn JPR。下顎の慢性びまん性硬化性骨髄炎に対するさまざまな治療の結果：公開された論文の系統的レビュー。 Br J 口腔マキシロファク外科。 2020年。
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