口腔粘膜とタバコの関連性。喫煙による口腔内に悪影響を及ぼすさまざまな病変とは！？
タバコの有害物質が粘膜から吸収されていく・・・多様に進化をしても、病気のリスクは減らない！
「喫煙」は、タバコを吸っている方はもちろん、吸わない方でも人体に影響があるということは周知の事実です。しかし、どこからどこまでの影響があるのか、具体的には分からない部分も多いのではないでしょうか。
体内に入り、内臓に大きなダメージを与えるだけでなく、口腔内の粘膜に関しても同様です。たばこの煙や成分が粘膜や歯茎から吸収され、歯周病や口臭、虫歯、口内炎などだけではなく、「ガン」を発症するということも事実なのです…
お口の中だけの問題、のような表面的なイメージだけでどうしても見落とされがちですが、かなり深い関係であることが分かっています。
タバコはもともと中南米で栽培され、コロンブスのカリブ海への航海を通じて1500年代にヨーロッパにやってきた薬用植物です。未燃の状態のタバコには数千もの化学物質が含まれ、燃やされるとさらに数千の化学物質が含まれるようになります。タバコおよびタバコの煙が口の粘膜に触れると、さまざまな変化が起こります。どの化学物質が、また煙の温度などどの要因がさまざまな変化を引き起こすのかは、完全には解明されていません。
タバコやタバコの煙は、主に直接接触することで粘膜の様々な組織層に影響を及ぼしますが、たばこの影響により血管などに間接的な影響が生じる可能性もあります。その場合、後者は主に歯の支持組織である歯周組織に関係してきます。歯周病の変化については、このレビューでは説明しません。
診断
以下の臨床的変化について説明します
- 白板症
- 喫煙者の口蓋
- 喫煙者の黒皮症
- 白色浮腫
- 無煙タバコ（スヌース）による病変
- 噛みタバコによる病変
白板症
有病率
1970年代から1990年代にかけて、有病率は2～4％と推定されました。スウェーデンでは喫煙が減少しているため、有病率はおそらく1％未満です。
分類
「白板症」という用語は、潜在的な悪性の病変（以前は前癌病変と呼ばれていました）であり、通常、特発性の病変とタバコに関連する病変とを区別します。タバコ関連の病変が大部分を占めていますが、特発性ほど悪性の病変を引き起こす可能性は高くありません。
白板症は排他的な診断です。他の特定の白色病変として識別できない白色病変が罹患します。通常、同質性の病変（図1）と異質性の病変（図2）とが識別され、同質性の病変では表面がかなり均一な白色を呈し、異質性の病変では赤い要素または非常に不均一な表面構造を持つ白っぽい表面を持ちます。異質性変化は同質性変化よりも悪性度が高い傾向があります。
診断
診断に関して不確実な場合は、生検を行うことができ、また行うべきです。組織分析では、異形成または癌の程度が異なるかどうかを調べます。
鑑別診断
- 扁平苔癬、特にプラーク
- 摩擦による白色病変
- 病変によるエッチング
- スヌースによる病変
- 白カビ
- 頬粘膜の白板症
- 白色浮腫
治療
第一に、患者に喫煙を減らすか、できれば完全にやめさせるように努めるべきです。そうすれば、白板症は減少または完全に消失する可能性があります。そうならない場合は、変更が月ごとにチェックされ、次に半年ごとまたは通年ごとにチェックされます。カラー写真は比較資料として使用できます。異質性の紅斑の場合、抗真菌療法後に同質化を行うことが多く、その後、管理目的で上記のように再検査を行います。大きさが大きくなったり、紅斑が拡大した場合は、生検を行います。
異形成が検出された場合、白板症はメス、レーザーまたは凍結療法によって切除されます。新しい病変を切除することの価値について議論します。切除は悪性化傾向にはほとんど影響しないことが示されています。しかし、倫理的および心理的な理由、あるいは既存の悪性腫瘍を示すために、切除することができます。
予後
悪性腫瘍への病変は、10年間で約5％の症例で発生します。リスクは、タバコ関連の白板症よりも特発性の方が高く、異質性や上皮性異形成のある人の方が高いようです。以前は、舌、口の付け根、唇の変化も、がんの発生の観点から最も危険であると考えられていました。しかし、最近これらのパラメータに大きな意味があるかどうかを疑問視する研究が発表されました。代わりに、分布はリスクマーカーの可能性として提示されています。
喫煙者の口蓋
スウェーデン語には適切な用語がありません。過去には、「ニコチン性口内炎」という用語が使用されていましたが、ニコチンが主要な病因的役割を果たす可能性が低いため、この用語は不十分です。
有病率
以前のスウェーデンの研究では、有病率は1～3％と述べられていましたが、人口の喫煙が大幅に減少したため、この数値は大幅に低くなるはずです。
診断
診断はほとんど臨床像のみに基づいて行われ、喫煙者にのみ起こります。口蓋の白色度は均一に増加し、赤い点状のものがみられます。これは口蓋の唾液腺からの管が炎症を起こしていることを示しています。進行した症例では、開口部の周囲に小さな過形成がみられます。
鑑別診断
- ダリエー病
- コーヒーや紅茶などの熱い飲み物の頻繁な摂取による変化
治療と予後
変化に対処する必要はありません。患者が喫煙をやめると、通常は数週間以内に消えていきます。悪性腫瘍のリスクはありません。
喫煙者の黒皮症
喫煙は、口腔粘膜のメラニン形成を刺激するようです。タバコの消費量が多いほど、喫煙者は黒皮症になるのが一般的です。
有病率
以前のスウェーデンの調査では1～3％。
診断
特に下顎前歯部の頬側歯肉では茶色の過剰な色素沈着が認められますが、頬と口腔粘膜の両方に生じるることもあります。
鑑別診断
- アジソン病
- 薬剤性色素沈着-（抗マラリア薬、癌化学療法など）
- アマルガムによる色素沈着
治療と予後
色素沈着を治療する必要はありません。患者が喫煙をやめるとゆっくりと戻っていきます。ただし、戻るには数年かかる場合があります。
白色浮腫
主に頬にみられる乳白色のヴェール状の表面皮膜。病因は明らかではありません。これはおそらく正常な状態です。この膜は、粘膜に浸透した液体が唾液によって生成されたペリクルと結合したものである可能性があります。
白色浮腫は、さまざまな種類の機械的または化学的暴露によって非常に増加します。そもそもは、水ギセル(水タバコ)を吸う人を含む喫煙者に顕著に見られます。しかし、彼らはスヌースのユーザーではありません。白色浮腫はまた、粘膜を噛む人にも顕著に見られます。
有病率
ほぼ50％。非喫煙者の40％未満と比較して、ヘビースモーカーでは70％以上。
診断
粘膜が引き伸ばされ、休止状態に戻ると、白色浮腫は一時的に消えてほぼ即座に戻ります。
鑑別診断
- 白いスポンジ状
治療と予後
治療は必要ありません。患者が粘膜を吸ったり噛んだりするのをやめると、白色浮腫は減少する可能性があります。
無煙タバコ（スヌース）による病変
スウェーデンはおそらく、無煙タバコを使用する習慣が世界で最も国民に浸透している国でしょう。EUではスヌースの販売は認可されていませんが、スウェーデンはEUのたばこの条例により免除されています。これは2015年2月から適用されています。
有病率
成人人口のほぼ10％であり、明らかに女性よりも男性に多く見られます。
診断
臨床的には、その症状はかなり多様です。タブレット型の無煙たばこ(嗅ぎタバコ)であるスヌースは、通常上唇の内側に挟みますが、下唇の内側、頬の内側、または舌の下に挟んで使用するされることはあまりありません。スヌースと粘膜の間の接触の頻度によって、わずかにしわのある赤みのあるものから、太く隆起した白っぽいものまで、さまざまな変化が生じます。この変化は、加工したたばこ葉を入れた「ポーション」と呼ばれる小袋を口に含み上唇の裏に挟む「ポーションスヌース」を使用する人と比較して、「ルーススヌース」を使用する人でより顕著になります。後者のパッケージはスウェーデンに数十年存在していましたが、過去10年間で販売が増えただけで、今ではスヌースの販売がそれを上回っています。粘膜へのダメージが少ないだけでなく、歯茎へのダメージも少ないです。ルーススヌースの場合、そのようなダメージが発生し、歯肉退縮は最大25％、ポーションスヌースは5％未満です。
生検が適応となることはめったにありませんが、さまざまな理由（創傷、患者の希望など）で例外的に行うことができます。結合組織に軽度から中等度の慢性炎症が見られます。時折均質/透明な結合組織構造が見られ、萎縮した腺束が見られます。上皮性異形成は非常にまれです。
鑑別診断
- タバコ/ニコチンフリーのスヌースによる損傷
- 錠剤などを粘膜に定期的かつ長期間挟むことによる損傷
治療
禁煙。ただし、これを実行するのは非常に難しいことがよくあります。スヌース後のニコチン依存症は、喫煙時と少なくとも同じくらい大きいようです。粘膜と歯茎への損傷を減らすために、患者は時々適用部位を変えるようにアドバイスされるかもしれません。ルーススヌースの場合は、ポーションスヌースに切り替えるようにアドバイスすることができます。
予後
スヌースをやめると、ほとんどの場合、数週間以内に完全に正常な粘膜に戻ります。長年にわたり、スヌースによって誘発された病変における発癌の問題が議論されてきました。スカンジナビアの多くの疫学研究では、スヌースの使用と口腔がんとの関連性を証明することはできませんでした。スヌースが膵臓がんを引き起こす可能性は指摘されていますが、その科学的根拠は弱いです。したがって、スヌースの使用による発がんリスクは非常に低く、疫学研究でも証明できないが、1例または数例の孤立した症例の可能性を完全に排除することはできないのです。
噛みタバコによる病変
有病率
約0.3％。
写真：グニラ・アンデソン
診断
噛みタバコが使用された個所では、白っぽい靄のような変化が見られることがあり、かすかで顕著な嗅ぎタバコによる病変のようなイメージと組み合わされることもあります。
鑑別診断
- 白色浮腫
- スヌースによる病変
治療と予後
習慣がなくなると、症状は大幅に減少する可能性があります。癌の発症の明らかなリスクはありません。
変化への挑戦
背景
グローバル化が進む中、スウェーデン以外の国に典型的な多くのタバコ習慣が外国生まれの患者に見られるようになっています。無煙タバコ・噛みタバコによる変化の一例として、「キンマの噛みタバコ」が挙げられます。キンマ（キンマ、クイックライム、多くの場合、キンマの葉で包まれたタバコ）を毎日定期的に噛むと、歯の変色と「キンマによる咀嚼粘膜の変化」が見られます。これは、頬に斑点のある赤みを帯びた咀嚼病変です（図：11）。長年毎日使用すると、「口腔粘膜下線維症」と呼ばれる症状を発症する可能性があります。これは、薄い上皮とその下の線維性結合組織によって特徴づけられます（図：12）。 頬粘膜の背側では、進行すると線維性の帯が触知され、嚥下能力が著しく低下します。
治療と予後
習慣をやめることができ、より単純な形態を減らすことができたとしても、残念ながら、その変化はほとんど元に戻せません。口腔粘膜下線維症は悪性の可能性のある病変と考えられており、癌の発生は珍しいことではありません（図13）。
※キンマ…噛みタバコのような噛む嗜好品で、インドネシアでは歯磨きの代わりに噛まれている植物です。
参考文献
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