2023.11.21

この痛みは何が原因！？「神経障害性歯痛」や「特発性歯痛」などの「非歯原性歯痛」とは

歯が痛い…でも原因は歯ではない？痛みの発生のきっかけと原因の可能性を見つける

「痛い…」。これは今回のテーマのような歯の痛みだけでは決してありません。一次的な痛みも辛いものがありますが、いつ、この痛みが治まるのか、原因が分かれば解決できるのに…など、いつ痛みから解放されるのか分からない状況は、時間が長ければ長いほど、精神的にも苦痛を与える症状です。

このような「神経障害性歯痛」や「特発性歯痛」は、歯槽骨の持続的で激しい痛みです。その痛みは、抜歯や歯内療法を行った1本以上の歯や顎の部位に限局しています。文献には、多くの異なる分類体系（例えば、非定型歯痛（Atypical Odontalgia: AO）、神経障害性歯痛、外傷後三叉神経痛（PTNP）、外傷後有痛性三叉神経ニューロパチー (PTTN) 、持続性歯槽痛（PDAP）、持続性特発性歯槽痛または歯痛（PIDAP）、歯痛）に基づく、多くの異なる名称のものがあります。新しい国際口腔顔面痛分類（ICOP）における定義は、神経損傷を引き起こした明らかな外傷があり、持続性の特発性歯痛が確認できる場合、その病態は外傷後三叉神経痛（PTNP）と呼ばれるべきであると解釈されています。一方でそのような外傷がない場合は、既往歴を確認します。

疫学

既存の研究では臨床集団についてのみ記述されているため、集団における神経障害性/特発性歯痛の有病率は不明です。系統的文献レビューによると、根管治療を受けている患者の3.4％が、治療後6か月以上、歯原性ではないと考えられる痛みを報告しており、これは発生率の上限と見なされる可能性があります。他の非歯原性状態をより確実に除外する基準で利用可能な研究を分析する場合（鑑別診断を参照）、頻度は約1～2％と推定されました。

原因

この痛みの原因は不明であり、多くの異なるメカニズム（心因性、血管性、神経障害性）が示唆されています。今日、神経障害性メカニズムが痛みの背後にあるという証拠がほぼあるようです。特に、末梢感覚神経枝の損傷、すなわち痛みは神経障害性と見なされます。また、そのような外傷や体性感覚神経系の疾患がはっきり特定できない場合もあるため、ほとんどの場合、末梢神経障害による痛みであるという確証は十分ではないが、特発性歯痛と表現されます。心理的要因と中枢神経系の感作は、痛みを悪化させ、維持する可能性があることが示唆されています。心理社会的要因を調べた症例対照研究によると、この患者のグループでは、痛みのない個人と比較して、うつ病、不安、心配、および身体的症状の発生率が高いことが示されています。これは、他の慢性的な痛みの状態とよく一致しています。まばたき反射、脳幹反射は遅延し、患者の約半数は、診断目的での局所麻酔によって痛みが明らかに軽減されたとは感じていません。これらの結果は、中枢のメカニズムが少なくとも部分的には痛みの発生に寄与していることを示唆しています。痛みの影響を受けた領域の感覚・知覚を調べると、患者の大多数（85～97％）は、神経障害性の痛みと互換性のある感情障害を示します。感情障害の性質はさまざまですが、多くの場合、さまざまな種類の刺激（機械的刺激や熱刺激）に対する感受性が高まり、痛みの反応が強化され、遷延がみられます。このような変動は、状態が不均一であることを示しているのかもしれません。つまり、メカニズムは臨床例によって異なる可能性があります。

臨床所見

痛み
患者は通常、中等度から重度の、継続的またはほとんど継続的な痛みを訴え、その痛みは比較的よく1本または時には数本の歯（近くの歯）または抜歯した部分に限局しています。
痛みの強さはさまざまであり、負荷、接触、またはその領域への圧力（痛みが増すまたは緩和する）、寒さなどの温度（痛みを増す）、またはストレス（痛みが増す）および休息と弛緩の影響を受けることがあります。（痛みが緩和する）。
感覚異常
患者は時折、患部の圧迫感や緊張感などの不快な異常感覚を訴えます。これらの所見は、神経障害性歯痛によく適合する感覚異常（異常で不快な感覚）と解釈できます。
睡眠
睡眠中は痛みがないことが多いですが、起床後は徐々に痛みが戻ってきます。痛みがほとんどない期間（数日から数週間）もありますが、通常は常に何らかの痛みを伴っています。
臨床的および放射線学的所見
通常、臨床的および放射線学的所見は基本的には正常です。その領域の歯は打診と圧迫に敏感である可能性があり、歯槽突起と近くの粘膜の触診では、接触と圧迫に敏感である可能性があります。多くの患者が長い間痛みと不快感を持っており、多くの歯科治療を受けている可能性があるため、隣接する領域の歯は、一連の歯科処置として根管充填や、歯の根がなくなっている可能性があります。

調査

すべての慢性的な痛みの問題と同様に、一般的な病歴は、痛みが患者の気分や日常の社会的および職業的活動を維持する能力にどのように影響するかを浸透させる必要があります。

慢性的な痛みには多くの疾患が併存しているため、体内の他の慢性的な痛みを特定することが重要です。このことは、これらの痛みが共通のメカニズムを持っていること、および歯の痛みがより広範な問題の一部にすぎないことを示している可能性があります。痛みの特徴（有病率、頻度、期間、強さ、時間的変化）および痛みの発症に関連する出来事（歯痛、外傷性摘出、根管治療）に特に注意しながら、注意深く病歴を聴取します。その結果、重要な情報が得られるのです。

過去に痛みのある部位の根管治療、根管手術、抜歯を行い、末梢性鎮痛薬と可能な抗生物質治療が持続的な痛みの軽減につながらなかった場合、痛みは歯の感染や炎症によって引き起こされたのではないかもしれないと疑うべきですが、痛みの原因は歯原性ではありません。

歯原性の痛みの原因を除外するために、標準的な臨床手順に従って注意深く臨床検査が行われます。歯髄知覚過敏検査（例：電気、寒冷）および近傍の未充填歯（対合顎の歯も含む）の亀裂診断（例：選択的咬合圧、X線撮影、染色、拡大または顕微鏡検査）を適宜行います。場合によっては、亀裂や歯髄病変を除外するために歯の充填が必要になることもあります。外傷性の過負荷を除外するため、咬合制御および咬合検査を行います。
顎の筋肉、顎関節、首の筋肉の触診と痛みの誘発は、ここでの痛みの状態が原因であることを除外するために実行する必要があります。例えば、歯に関連した顔面筋の痛みは、神経系の機能的構造によるものです。歯痛は、口や顔面の筋肉痛によく付随します。
痛みのある歯に対する浸潤麻酔または伝達麻酔の局所麻酔法は、痛みが局所的（末梢的）かどうかについての情報を提供することができます。通常の局所麻酔で痛みが緩和されない場合は、中枢性の痛み（または注射部位以外の構造から発生する痛み）であることを示しています。
口腔内画像では根管周囲の状態に関する明確で信頼できる情報が得られない場合は、拡張X線検査が適応となる場合があります。歯科用コーンビームCT（CBCT ）歯原性以外の歯痛が疑われる場合の診断の確実性を高める可能性があります。磁気共鳴画像法(MRI)は、痛みの部位の歯の周囲の炎症活動に関する情報を提供することが示されています。
定量的感覚検査（Quantitative Sensory Testing: QST）は、痛みの領域に感覚異常を示す場合があり、これは痛みの神経障害性の原因の兆候を示している可能性があります。

治療

神経障害性/特発性の歯痛に対するランダム化比較試験の研究は不足しています。したがって、治療は他の神経障害性疾患の治療研究と経験的観察に基づいて行われます。抗てんかん薬と三環系抗うつ薬による治療中に、痛みの強さが低下することが報告されています。薬剤の局所塗布は有望な結果を示しているが、その副作用については十分に調査されていません。神経障害性疼痛の疼痛緩和をもたらすことも報告されていますが（エビデンスレベルは低い）、口腔内の痛みでは、この方法は大規模には研究されておらず、ここでも副作用に関する情報はありません。

薬理学における治療に加えて、生物心理社会モデル（BPSモデル）に従った集学的治療が推奨されます。認知行動療法（CBT）やアクセプタンス＆コミットメントセラピー（ACT）、自律神経の調整（マインドフルネス、リラクゼーション）などが疼痛緩和に寄与するはずです。

付随するうつ病、ストレス、および不利な性格特性（災難、運動恐怖症など）の治療は、該当する場合、他の慢性疼痛について報告されていることに従って、より良い治療結果に貢献できるはずです。顎関節症（TMD）は、非定型歯痛の患者の約半数で発生し、これらの状態の治療は全体的な痛みの負担を軽減する可能性があります。たとえば、スプリントを用いた咬合治療は、その領域からのインパルスの負荷と感覚的な流入を減らし、一部の患者に保護効果をもたらすことができます。

意識向上、痛みを伴う領域への負担の軽減、口腔衛生習慣の改善という形でのセルフケアの推奨事項も役立つ可能性があります。

侵襲的で不可逆的な局所療法（歯内治療、根管手術、抜歯、インプラント治療）は可能な限り避けるべきであるということを強調する必要があります。

予後

経験的データは、治療結果が異なることを示唆しています。一部の患者は、時間の経過とともにさまざまな介入によって痛みが軽減したと報告していますが、他の患者は明確な痛みの緩和を経験していません。神経障害性/特発性の歯痛の長期予後は広く調査されていませんが、限られたデータによると、患者の約3分の1が大幅に改善し、10人に1人が7年間で実質的に痛みがなくなったと報告されています。

参考文献

Benoliel R、May A、Svensson Petal。口腔顔面痛の国際分類（ICOP-1ベータ）。頭痛、2020; 40（1）：X-XX（処理中）
Nixdorf DR、Moana-Filho EJ、Law AS、McGuire LA、Hodges JS、John MT歯内療法後の非歯原性疼痛の頻度：系統的レビューとメタアナリシス。 JEndod。 2010; 36（9）：1494-8
Nixdorf DR、Moana-Filho E.持続性歯槽痛障害（PDAP）：より良い理解に向けて取り組んでいます。痛みを牧師。 2011; 5（4）：18-27
Baad-HansenL.非定型歯痛-病態生理学および臨床管理。 J Oral Rehab 2008; 35：1-11
Jacobs R、Wu CH、Van Loven K、Desnyder M、Kolenaar B、VanSteenberghedD.口腔官能検査の方法論。 Jオーラルリハビリ200229; 720〜730
リストT、Leijon G、Helkimo M、Oster A、Dworkin SF、Svensson P.非定型歯痛患者の臨床所見と心理社会的要因：症例対照研究。 J Orofac Pain 2007; 21：89-98
竹野下M、佐藤T、加藤Y、片桐A、吉川T、佐藤Y、松島E、佐々木Y、豊福A.舌痛症と精神科から歯科施設に関連する非定型歯痛症の患者の精神医学的診断。 NeuropsychiatrDisTreat。 2010年10月13日;6：699-705
Baad-Hansen L、List T、Jensen TS、Leijon G、SvenssonP.非定型歯痛患者の瞬き反射。 Jオロファックの痛み。 2005; 19：239–247
Baad-Hansen L、List T、Kaube H、Jensen TS、SvenssonP.非定型歯痛および対応する健康な対照の患者の瞬き反射。 Exp Brain Res 2006; 172：498-506
リストT、Leijon G、Helkimo M、Oster A、SvenssonP.非定型歯痛に対する局所麻酔の効果-ランダム化比較試験。痛み2006;122：306-14
リストT、Leijon G、Svensson P.非定型歯痛における体性感覚異常：症例対照研究。痛み2008;139：333-41
Zagury JG、Eliav E、Heir GH、Nasri-Heir C、Anathan S、Pertes R、Sharav Y、Benoliel R.長期の歯肉冷感異痛症：非定型歯痛患者における新しい所見。 OOOOE 2011; 111：312-319
Baad-Hansen L、Pigg M、Elmasry Ivanovic S、Faris H、List T、Drangsholt M、SvenssonP.非定型歯痛患者の口腔内体性感覚異常-管理された多施設定量的感覚検査研究。痛み2013;154（8）：1287-1294
Baad-Hansen L、Pigg M、Elmasry Ivanovic S、Faris H、List T、Drangsholt M、Svensson P.椅子側の口腔内定性体性感覚検査（QualST）-非定型歯痛患者と健常対照者の信頼性と比較。 Jオロファックの痛み。 2013; 27（2）：165-70
Pigg M、Baad-Hansen L、Drangsholt M、Svensson P、ListT.非定型歯痛の臨床所見-歯科検診の信頼性。 J Dent Res 2015; 94（A）：421
ライトEF。顎関節症の患者における参照された頭蓋顔面の痛みのパターン。 J Am Dent Assoc 2000; 131（9）：1307-15
Pigg M、List T、Petersson K、Lindh C、PeterssonA.非定型歯痛患者における従来のX線写真およびコーンビームコンピューター断層撮影画像の診断収量。 Int Endod J.2011; 44（12）：1092-101
Pigg M、List T、Abul-Kasim K、Maly P、PeterssonA.非定型歯痛患者のMRIとX線検査の比較分析。 J of Oral and Facial Pain and Headache 2014：28（3）：233-42
Pigg M、Svensson P、Drangsholt M、List T.非定型歯痛と診断された患者の7年間の追跡調査：前向き研究。 Jオロファックの痛み。 2013; 27（2）：151-64
SBU。長期的な痛みを治療する方法。レポートNo.177.2006; 177/1：303
リストT、アクセルソンS、レイジョンG.顎関節症、非定型顔面痛、および舌痛症の治療における薬理学的介入。定性的系統的レビュー。口腔顔面痛のジャーナル。 2003; 17（4）：301-10
Martin WJ、Forouzanfar T.口腔顔面痛に対する抗けいれん薬の有効性：系統的レビュー。口腔外科、口腔医学、口腔病理学、口腔放射線学、および歯内療法。 2011; 111（5）：627-33
相続人GH、Karolchek S、Kalladka M、Vishwanath A、Gomes J、Khatri R、Nasri C、Eliav E、Anathan S.口腔顔面神経障害性疼痛における局所薬の使用：後ろ向き研究。 OOOOE 2008; 105（4）：466-9
Al-Musawi M、Durham J、Whitworth JM、Stone SJ、Nixdorf DR、Valentine RA
経口および皮膚ケラチノサイトに対する局所神経調節薬の効果。
J OralPatholMed。 2017; 46（2）：134-141
Herrero Babiloni A、Kapos FP、NixdorfDR。 Oral Surg Oral Med Oral PatholOralRadiol。 2016年6月;121（6）：148-53