歯だけではない？口腔内における粘膜の変化、色素沈着の原因とは

主に疾患に起因する「色素沈着」とは？生活習慣以外にも、さまざまな疾患や服薬による影響が・・・

普段、口腔内の「色素沈着」と聞くと、私たちは歯に対するイメージを多く持っていますが、歯肉や口蓋など、口腔粘膜の色素沈着では、また異なる原因があるのです。
疾患や服薬などにより引き起こされる可能性のあるこの「色素沈着」には、どのようなものがあるのでしょうか。

基本的に、色素沈着は大きく2つのグループに分けられる。メラニンによる色素沈着と、血管異常、薬剤、リポクロム、アマルガムによる色素沈着です。
メラニンは、メラノサイトと母斑細胞によって生成されます。メラノサイトの樹状突起の小胞を介して、メラニンはケラチノ サイトに広がり、そこで小さな小胞を介して分泌され、色素沈着を引き起こします。母斑細胞は色素性母斑を引き起こします。

疫学

口腔内の広範な生理的メラニン色素沈着は、肌の色が濃い人に非常によく見られますが、白人集団での有病率は非常に低いです。口腔内の色素沈着の程度は、通常、皮膚の色素沈着の程度と相関しています。色素沈着は喫煙者に多く見られ、通常は主に下顎前部の固形歯肉に局在し、強度は用量/時間に関連しています。

口腔粘膜の広範な色素沈着の病因と病態：

• 肌の色
• 喫煙
• 炎症性/炎症後色素沈着：口腔扁平苔癬、口腔粘膜類天疱瘡、歯周炎、天疱瘡に伴う、またはその後に残存する症状としてみられることがある

メラノサイトによる広範な色素沈着については、いくつかのケースでは、基礎となる一般的な疾患に説明がつく。コルチゾールの生成自体がさまざまな理由でダウンレギュレーションされ、ACTHの生成が増加し、増加したACTHが非特異的MSHを刺激し、メラニンの生成全般を増加させるのです。

広範な口腔メラニン色素沈着（複数のメラニン斑）の増加に関連する一般的な疾患/症候群：

• Peutz-Jeghers症候群：まれな常染色体優性症候群で、口腔、主に口唇および腸管ポリープに広範な小さな黒色色素沈着がみられ、特定の癌のリスクが増加する。主に若年者に発症し、加齢とともに消失することが多い。
• McCune-Albright症候群：以下の所見のうち少なくとも2つを含む。
  1. 線維性骨異形成（FD）
  2. 皮膚カフェオレ斑
  3. 甲状腺機能亢進症
• アジソン病：コルチゾールとアルドステロンの欠乏につながる原発性副腎不全。通常は自己免疫性。
• ネルソン症候群：両副腎を摘出したクッシング症候群患者の一部にみられるまれな症候群。
• Laugier-Hunziker症候群：直径5mm以下のびまん性口腔色素沈着を特徴とするまれな症候群。良性で全身症状はない。常染色体優性遺伝。

副作用として色素沈着の増加を引き起こす可能性のある薬：

• グリベック（イマチニブ） （CML治療などでチロシンキナーゼを阻害し、口蓋に青褐色のメラニン色素沈着を引き起こす可能性があります）
• クロロキン製剤（マラリア薬）
•  L-ドーパ (パーキンソン病の薬)
• シクロホスファミド（細胞増殖抑制剤）
• ミノサイクリン（ニキビ用テトラサイクリン）
• メチルドパ（血圧の薬）
• クロファジミン（ハンセン病用）
• ジドブジン(AZT – HIV治療における抗レトロウイルス薬)
• シスプラチン（細胞増殖抑制剤で、歯茎に白金族金属の沈着を起こす）。

口腔粘膜の単色性の局所的な色素沈着の病因と病態

より孤立したメラノサイト性の限局性色素沈着の場合、これらは母斑細胞またはメラノサイトのいずれかによって引き起こされます。

母斑

母斑細胞は、上皮および/または粘膜内の位置とその細胞形態に応じて、4 つの異なるタイプの色素沈着を引き起こします。
ほとんどの場合、これらは直径 5 mm 未満で、明確に定義されており、口蓋で最も一般的ですが、母斑が悪性腫瘍に変わるリスクは非常に低いです。接合部母斑は最もまれですが、悪性腫瘍の可能性が最も高いタイプであると考えられています。
色は、変化のある深さに応じて、茶色、青、または灰色がかった色になります。変化が粘膜の深部にあるほど、色が濃くなります。

• 接合部母斑: 上皮と結合組織の境界にある基底膜に局在
• 複合母斑: 上皮と結合組織の両方の細胞で構成される
• 粘膜内母斑: 結合組織に局在 (最も一般的))
• 青色母斑：結合組織に局在し、細胞はより紡錘形である

メラノサイトによって引き起こされる単色性の局所的な色素沈着は、次の 3 つのグループに分けられます。

• メラニン性黄斑：
  通常10mm以下で、主に口唇および口蓋に発現する。この場合、メラノサイトの数は正常であるが、局所的に多くのメラニンを生成する。全く無害で、時間の経過とともに現れたり消えたりする。
• メラノアカントーマ：
  角化症を伴う肥厚した上皮にメラノサイトが増加する。主に皮膚の色の濃い人に発生し、通常は頬と口蓋に限局している。大きさは5～20mmが多い。時間の経過とともに出たり消えたりすることがあり、全く無害である。
• メラノーマ(悪性黒色腫)：
  口腔癌は非常にまれで、口腔癌全体の1％以下。多くは正常粘膜に、3分の1は以前の色素沈着に基づく。
  約10％は色素沈着を伴わない無色素性で、これらの早期発見は非常に困難。
  口腔悪性黒色腫は喫煙、紫外線、アルコールなどの危険因子とは関連がない。
  最も多い部位は口蓋で（約40％）、次いで上顎の歯肉で、男性にやや多い。
  多くの場合、非対称で不規則な境界を有し、潰瘍形成や色調変化が生じることがある。
  口腔悪性黒色腫の予後は非常に悪い。5年生存率は10～25％で、ほとんどが2年以内に死亡し、変化の発見が遅れることが多い。また、口腔黒色腫は皮膚黒色腫よりも転移が早く、通常、肺、脳、肝臓、骨などの体内に「しずく状」に転移することが多い。
  治療には根治手術が必要ですが、口腔では解剖学的な理由から難しい場合があります。放射線療法や化学療法の効果は通常限られています。近年では、T細胞活性化抗体（イピリムマブ）、特にPD-1阻害剤による治療、およびこれらの薬剤の併用により、長期予後が著しく改善されています。
  早期発見は予後的に重要です。

鑑別診断

• アマルガムによるメタルタトゥー（focal argyrosis）：調製中にアマルガム粒子が粘膜に到達することによって起こる、非常に一般的な医原性の青黒い色の変化。レントゲン写真でよく見られる。
• ヘモクロマトーシス：黄褐色のヘモシデリン色素沈着を引き起こすことがある。
• 粘膜嚢胞：青赤色の腫脹で、咬傷の病歴のある若年患者に下唇に好発することが多い（図7）。
• ラヌーラ（ガマ腫）：唾液腺管の閉塞により口の片側が青赤色に腫れる。
• 唾液腺腫瘍：口蓋と上唇に好発し、青赤色の腫れがみられることが多い。
• 血管の変化（血管腫、静脈瘤、カポジ肉腫）
• 上皮の変色：クロルヘキシジン、タバコ、食べ物（カレー、ブルーベリーなど）
• 脂肪腫：黄疸

診断

口腔内の広範な色素沈着は主に生理的なものです。症例によっては、一般的な疾患/症候群に関連していることもあり、診察が必要な場合もあります。
口腔内の限局性の色素沈着の場合は、メラノーマ(悪性黒色腫)を除外するために、変化の診断を得るよう注意が必要です。

以下の状況では生検を考慮すべきです：

A：A非対称性（病変の半分ともう半分が一致しない場合）
B：不規則なエッジ（不規則なBオーダー）
C：不規則な色（色のばらつき）
D：直径が6mmを超える
E：Eの進展（経時変化）
– 原因不明または新たな色素沈着
– 潰瘍化の徴候
– 口蓋の色素沈着と上顎の歯肉の特別な疑い

画像

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