子どももリウマチに！？「若年性特発性関節炎（JIA）」とは
成人の関節リウマチに似た症状の出るこの病気の原因と歯科との関係性
「若年性特発性関節炎」 ( juvenile idiopathic arthritis：JIA ) は、以前は「若年性関節リウマチ」という病名でした。成人における関節リウマチは、この病気を発症した方にしか分からない辛さや苦痛があると思います。大人でも大変な思いをされていらっしゃる状態で、これが、子どもで起こるとするならば、本当に一刻も早くその症状を改善させてあげたいものです。
この病気が、歯科とどのように関わってくるのでしょうか。
重要なのは、早期の診断と適切な治療のようです。
時には、歯科治療が関節疾患に対する最初の警告となり、子供が医師の診察と治療を受けられるようにすることもあります。顎関節の病変は一般的であり、小児の関節リウマチ、若年性特発性関節炎（JIA）の最初の徴候であることもあります。小児で顎が小さく、咬み合わせに隙間があり、食事が困難な場合、JIAは重要な鑑別診断となります。パノラマレントゲンで顎関節が開いたり、平らになったりする咬合は、すぐに専門の歯科医に連絡するサインです。JIAと診断された子どもは、以下のように定期的に歯科治療を受ける必要があります。
疫学
JIAは小児期に最も一般的な炎症性疾患であり、10,000人に約15人の子供が罹患しています。これは女児に最も多い疾患です。ほとんどは、1歳から4歳の間、または思春期に発症しますが、約半数が回復します。顎関節のJIAへの関与は予測が難しく、投薬中や比較的軽度の病気でも発生します。顎の軽度の成長障害はよくみられますが（小児の約60％）、本格的な小顎症は、25％が罹患していた過去と比べると、現在ではまれです。顎の痛みはほとんどの人にみられます： 4分の1弱の人にとって、顎の痛みは日常生活に大きな影響を及ぼします。
原因（病因）
JIAの炎症の原因は不明であるため、特発性と呼ばれます。関節炎（関節の炎症）とは、滑膜の炎症活動を意味します。関節炎の臨床的定義は、腫れ、発熱、痛み（関節痛）および可動性の低下です。顎関節は体の他の関節と異なり、関節炎では腫れや発熱はまれです。また、顎関節の組織学は、関節の成長が関節表面自体で起こるという点で異なります。
他の関節と同様に、硬組織と軟骨の両方の顎関節の組織は、滑液の炎症によって破壊される可能性がありますが、病気の活動が低いかまったくない場合にも再生します。
顎の筋肉機能が影響を受け、関節炎、関節痛（関節の痛み）、顎関節の解剖学的変化が起こったことに対して、多かれ少なかれ反射的に顎の筋肉が代償します。顎の筋肉が過負荷になり、筋肉の炎症（筋炎）を引き起こします。これは痛みを伴い、顎の顔の痛みや頭痛として現れます。
一般的な疾患 JIA
JIAは、関節の痛み、腫れ、および/またはこわばりを特徴とし、成長障害や時には関節の破壊につながる可能性があります。その他のより一般的な症状は、痛み、倦怠感、筋力低下です。
JIAのさまざまな分類は、罹患する関節の数によって定義されます。小関節炎の最も一般的な型は「持続型」で、最大4か所で関節炎を発症します。6ヵ月後にさらに多くの関節が侵される場合は、「進展型」と呼ばれます。複数の関節で始まるJIAの形態は、「多関節炎」と呼ばれます（成人の関節リウマチに最も似ています）。全身型は、毎日の発熱と、心臓、肺、腹部にも影響を及ぼす全身性の炎症が特徴です。付着部関連関節炎型は、関節の炎症に加えて腱の挿入部の炎症が特徴です。乾癬性関節炎型は、皮膚乾癬を伴います。さらに珍しい型もあります。
JIAは変化しやすい疾患であり、客観的な検査や症状では疾患の活動性がわからないため、診断が難しいことがあります。JIAは通常、子供が普通に歩けなかったり、感染症を伴わない発熱が続いたりしたときに、親が医療機関を受診することで発見されます。診断時にはすでに顎関節が侵されていることがよくあります。
今日、非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs:Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)、コルチゾン、細胞の増殖を抑える薬、生物学的製剤を用いた薬物治療は、病気の制御を大幅に向上させました。破壊された関節の数は減少し、今日では、車椅子が必要になるほど重度の障害を持つJIAの子供や、小顎症の子供を見るのは珍しいことです。
子供は健康的なイメージを持ちますが、痛みや不快感は外見からはわからないほど深刻であることは、他人には分かりにくいことを覚えておくことが重要です。
関節、顎および口腔からの臨床症状および所見
口腔顔面領域からの症状
口腔や顔面の症状を自覚するのは難しいことがあり、子どもたちが問題を自己申告することはめったにありません。これはおそらく、子どもたちがそれに慣れてきてしまい、他の状態を知らないためです。周囲の大人が自分を理解し、必要なものを与えてくれると期待しています。症状は様々であり、特に幼児では解釈するのが難しいことがあります。
顎関節症は無症状のこともありますが、関節痛（関節の痛み）、顔面痛や 動作の痛み、顎の不快感、隙間を埋める能力の低下、咀嚼困難、耳痛、頭痛を引き起こすこともあります。
関節炎が治った後も、顔面痛、頭痛、あごで音がする関節雑音、歯ぎしり、外見に見える障害などの症状が残り、ほとんどの子供たちの生活の質に影響を及ぼします。
X線所見
レントゲンで骨が溶けたようにみえる「びらん性」の関節炎では、硬組織が破壊され、パノラマX線写真で見えるほど広範囲に及ぶことがあります。
JIA以外の理由によるパノラマX線写真では、片方または両方の顎関節の扁平化または欠損を示すことがあります。このような患者は専門医の診察を受けるべきです。
咬合の発達への影響
びらん性の顎関節炎は、下顎が後方および下方に回転するように下顎骨を短くする原因となる可能性があります。咬合は、顎の垂直的な開口関係につながります。顔面の前方部に代償的な成長がない場合、咬み合わせも歯槽骨側に開きます。
特に生まれてから早い段階で病変が起こった場合、上あごは下あごに対して従属的ではなくなります。
顎のサイズが小さくなり、はるかに歯の幅が狭くなることが一般的です。
顎の関節への影響が異なると、顎、場合によっては顔の非対称性が生じます。
非びらん性の顎関節の炎症も、たとえば唇や舌の圧力など、発生する可能性のある筋肉の機能不全の結果として、顎の発達に影響を与える可能性があります。より弱い筋力も議論されています。
顎の発育を観察し、必要であれば早期に矯正治療を開始することで、将来の子供の状態を改善することができます。アクチベーターによる治療が理にかなったものであることは疑う余地がありません。プレハブ式のアクチベーターは、すでに乳歯で使用することができます。子供がその使い方を覚えれば、顎の偏位や痛みを軽減し、機能を向上させる良い運動になります。
顎機能への影響
びらん性および非びらん性の両方の顎関節炎は、何らかの形で顎の機能に影響を及ぼします。関節円板や関節面の軟骨が損傷し、レントゲンでは見えない変化が起こり、引っかかりやポキッと折れたり、たるみが生じたりすることがあります。変形性膝関節症が跛行につながることは知られており、顎関節にも同じことが当てはまりますが、これはあまり知られておらず、外見からはわかりません。関節炎は顎の筋肉に影響を与え、運動パターンを変化させ、筋肉を緊張させ酷使させます。
顎の筋肉の過活動は、関節炎が治った後も持続することが多く、持続的な疼痛、筋肉痛につながる可能性があります。多くの場合、患者が最も不快感を覚え、歯科治療のアドバイスや治療が必要なのは痛みです。
口腔内の症状と所見
炎症性疾患は歯肉/歯周病に罹患しやすくなります。歯肉出血、舌乳頭萎縮、アタッチメントロス(歯に付着する上皮組織および結合組織（アタッチメント）の喪失)、歯肉縁下歯石の沈着は、成人の歯周炎だけでなく、子供にもよく見られます。
関節疾患のある子供は、健康な子供よりも歯磨きの問題が多く、あくびをすると痛がり、手が疲れます。特に発症中は歯磨きを忘れやすいです。抗炎症薬は、歯原性感染症の予防、親知らずの萌出の観察し智歯周囲炎を排除することを特に重要視します。
JIAの小児は、灼熱感、咬傷、水疱の形で口腔粘膜の問題が増加します。
検査
子供たちは自分の痛みを伴う生活に慣れてしまうことが多く、その状態以外を知らないこともあります。子供がどんな問題を抱えているかを知るためには、正確な質問と臨床検査が重要です。
病歴
正確な質問の例は次のとおりです。
- あくびをしたときなど、あくびをもっとも大きくしたときに痛みがありますか？
- 子供はリンゴを噛んだり肉を噛んだりするのを避けますか？
- 枕にあごをのせて寝ていますか？
- 頭痛、顔面痛：0-10のスケールで、いつ、どこで、どのくらい深刻ですか？
- どのように歯を磨きますか？あご、口唇ヘルペス、または手の動きの難しさによる問題はありますか？
臨床検査
- 顎関節と咀嚼筋の触診。圧痛、疼痛を認める。
- 両側の顎関節の頭を触診し、咬合させ、ぽっかりと動かす。左右均等に触診されているか注意する。
- 痛みの有無にかかわらず、下顎の可動性と隙間パターン。
- 咬み合わせのタイプ、水平および垂直過蓋咬合。
- 唇や舌の圧迫、頬骨などの機能不全の兆候。
- 咬合平面がまっすぐかどうか、顎の角度が両側で同じかどうか、横顔で同じかどうか注意する。
- 歯垢、虫歯、歯肉炎の所見。
撮影
- カラー写真。カラー写真を使用して咬合の経過を追跡できることが科学的に証明されています。それらは、例えば、学際的な治療計画において非常に貴重なツールです。
- X線カメラと磁気カメラには個別のセットアップが必要です。
サポート、治療およびアフターケア
JIAと診断された子供は、定期的にフォローアップのために訪問する専門の歯科医を持つ必要があります。さまざまな理由で一般的な歯科治療を受けている人はまだたくさんいます。ほとんどの地域には、専門的な小児医療を含む学際的なネットワークがあります。
専門歯科医療は、医療サービスと連携し、そこから紹介を受け、顎関節の状態についての紹介に対応し、薬の処方を見直しなければならないなど悪化または疑いがある場合には連絡を取ることができます。
子供と家族は、主に顎関節の関与の兆候に関する情報を必要とし、どう対処したらよいかを知る必要があります。
子供は、咀嚼系の痛みに通常何が関係しているのか、またどのように対処すればよいのかを知る必要があります。
10代の若者は、顎が正常に成長するかどうかを知る必要があり、必要に応じて歯科矯正医を紹介します。
情報提供、リラクゼーション、運動、筋力トレーニング、歯列矯正は、顎の痛みや機能障害に対する最も重要な歯科治療法です。
痛みは危険ではないことを子供たちに伝える必要があります。顎を積極的に動かすことが大切です。顎を前後に動かしたり、顎を少し “動かす “ようにし、長時間の喰いしばりや食いしばりなどの “非生理的 “な動きを避けるようにします。
ほとんどの場合、アクティベーター（アクチベーター）治療（第一選択肢はLMとMyobrace（マイオブレース））です。
その他の歯列矯正、X線および磁気カメラ検査、顎関節注射、顎手術、疼痛ブロック、および抗炎症薬は、専門家レベルの治療法です。
JIAの子供は、歯科衛生士に診てもらい、適切な口腔衛生と必要に応じてフォローアップのための技術と適切な補助器具を試す必要があります。
大きく口を開ける必要がある歯科治療はストレスになります。咬合補助具の使用をお勧めします。
JIAと診断された子供とティーンエイジャー(13～19歳の年代)の治療
子供とティーンエイジャーは、長期的な病気によって多かれ少なかれ汚名を着せられていると感じます。 「他のみんなと同じように」いることはとても重要です。したがって、子供や家族にさらなる診断で負担を負わせるのではなく、単に歯科治療の役割について伝えることが重要です。子どもたちは、インターネットでこの病気がどのようなものなのか恐ろしい画像を見て、自分自身が安心できないかもしれません。例えば、子供が歯医者に行ったとき、顎がうまく成長しているか（通常はそうである）、痛みはないかなど、簡単な説明をしてあげます。
不正咬合や痛みの治療や予防のために歯科治療が必要な場合もあります。次に、前向きな言葉を使うことが特に重要です。例えば、「歯列矯正や顎の筋肉の矯正をすることで、細かい歯をさらに微調整し、リラックスさせることができます。顎関節への負担も少なくなります。これで痛みも少なくなります」。
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