痛みの原因はどこから？「口腔顔面痛」や「顎関節症(TMD)」のさまざまな方法による画像診断
辛い顔面の痛みや顎の痛みを、それぞれの撮影方法でさまざまな角度から画像により明らかにしていく
先日も取り上げられていた「顎関節症(TMD)」や「口腔顔面痛」、今回のテーマではこの辛い原因をを画像からも明確にしていきます。
最も一般的な顔の領域の痛みの原因は、歯髄(歯の神経)と顎骨の炎症、および顎機能障害（顎関節症-TMD）です。痛みの状況による診断では、麻酔と臨床検査が基本ですが（ビット生理学と歯内療法の章を参照）、診断を下すためには追加のX線検査が必要になる場合があります。 X線検査は常に臨床所見に基づいている必要があり、明確な情報がなければなりません。
さまざまな技術による画像化
痛みの診断に使用される最も一般的なX線法は、「口内法X線」と「パノラマX線」です。また、「コーンビームCT（CBCT）」や「デジタルトモシンセシス（DT）」などの3次元X線法が使用されることもあります。 CBCTは通常、DTと比較して低い放射線量での撮影が可能です。
CBCTとDTは主に硬組織の診断に使用されますが、問題が軟組織に関係する場合には、「磁気共鳴画像法（MRI）」がより良い情報を得られます。 CBCT、DT、およびMRIは、歯科放射線学の専門家によって使用されており、紹介が必要です。 CBCTとDTは、電離放射線に関連する可能性のあるリスクを伴うX線を使用しますが、MRIは、既知の健康リスクのない電波と磁場に基づいています。ただし、検査による禁忌があるかどうかを評価するためには、検査前、患者に質問票を記入してもらう必要があります。
歯痛
嚙み合わせの検査は、骨組織の診断のために虫歯と歯根嚢胞のX線を記録するために使用されます。痛みの状況がはっきりせず全体像が必要な場合は、パノラマX線が使用されることもあります。
X線診断の結果、象牙質の齲蝕が大幅な過少診断をされています（SBUレポート188）。
また、歯根嚢胞X線による骨組織の変化の診断には過小診断のリスクが高く、パノラマX線による過小診断のリスクは非常に高くなります（SBUレポート203）。一方、過剰診断のリスクはわずかです。
CBCTによる骨組織の歯根嚢胞の変化の診断においては、歯根嚢胞のX線写真と比較しても診断に高い信頼性を持っています（Kanagasingam et al.2017）。そのため、歯根嚢胞X線による骨組織の不明確な臨床徴候および放射線所見の場合、CBCTが検討される場合があります。
CBCTの診断の信頼性は、歯根が満たされている歯では高く、歯根が満たされていない歯では低くなります（Kruse et al.2019）。しかし、根で満たされた歯の重症度が異なる正常な状態と、炎症状態を放射線学的に区別することは不可能です（Kruse et al。2017,2019）。さらにX線検査では、歯髄の状態に関する確実な情報を得ることはできません（SBUレポート2013）。
図1a～cは、右上顎に不明瞭な痛みがある患者の歯根嚢胞X線、パノラマX線、およびCBCTです。ここでは、領域17のCBCTで歯根嚢胞の骨破壊がはっきりと見られますが、従来の画像では情報が不明瞭です。
臨床検査とX線検査による追加の検査をしても明確な診断を下すことができない歯痛のまれなケース（いわゆる非定型歯痛）では、MRIにて炎症が原因による痛みであるかどうかのガイダンスを提供できます（Pigg et al.2014 ）。
ファクトシート「非定型歯痛（特発性/神経因性歯痛）」をご参照ください。
顎機能障害
「顎関節症(TMD)」という用語は、この文脈でもよく使用されます。 このTMDの診断のためのガイドラインを発行した専門家の国際的なグループがあります。 「顎関節症の診断基準-DC/TMD」の最新版では、37の異なるTMD状態について説明しています（Peck et al.2014）。このファクトシートでは、最も一般的な状態のみが扱われています。
顎の筋肉の痛みと機能障害は、顔の領域で最も一般的な痛みであり、この状態はファクトシートに記載されています。
顎の筋肉痛による画像診断はありません。
椎間板の変位
「顎関節脱臼」は、顎関節の椎間板の復位の有無にかかわらず発症します。 従来の治療では結果が得られず、診断が不明瞭な場合を除いて、復位（留まる/引っかかる）を伴う椎間板の脱臼が画像診断を引き起こすことはめったにありません。
再発のない顎関節脱臼は、比較的高い確実性で臨床的に診断することができ、画像診断においては、診断を確実にするか再評価する必要がある場合にのみ用いられます。
椎間板の脱臼は、MRIを使用して診断できます。この方法は診断の確実性が高いですが、費用がかかり、X線部門への紹介が必要です。したがって、患者は咬合生理学または顎顔面外科の専門医によって検査されることが適切であり、必要に応じて、上顎関節のMRIのためにX線部門に紹介することができます。
図2は、復位のない椎間板変位中の顎関節のMRIを示しています。
変形性関節症
「変性関節疾患」は、骨組織の喪失（びらん）と新しい骨の形成（骨棘）の両方を伴いゆっくりと進行し、関節が変形していきます。
スウェーデンでは、「変形性関節症」という用語が使用されており、顎の変形性関節症は症状の有無にかかわらず発症する可能性があります。主に診断は臨床的であり、X線検査は診断を再考する必要がある場合にのみ使用されます。 X線検査は、軟骨下嚢胞、びらん、硬化症、骨棘の形で骨組織の変形が見られる場合に、CBCTまたはDTを使用して実行されます（図3a～b）。
CBCT（Iskanderani et al。2020）を利用した、顎関節の骨組織の変形を診断するためのWebベースのトレーニングプログラムがあります。変形の程度は症状の重症度には反映しておらず、顎関節の変形性関節症の症状のない患者でも発症します（Bakke et al.2014）。
関節炎
関節リウマチ、若年性特発性関節炎、乾癬性関節炎、痛風、感染性関節炎など、顎関節に影響を与える可能性のある関節炎にはさまざまな種類があります。それらはすべて、何らかの形の組織破壊を起こします。
関節リウマチは、スウェーデンの 人口の1％弱、主に女性に発症します。炎症過程は関節の組織を攻撃し、痛みを引き起こします。診断は、既往歴、臨床所見、およびリウマチ検査を利用して行われます。 X線検査では、病気の初期段階で骨組織の変化を示すには及びません。病気が進行すると、CBCTとDTは変形性関節症に見られるものと同様の変化を示しますが、吸収過程による大きな侵食性変化に支配されます（図4）。
MRIは、CBCTやDTよりも早く炎症性変化を検出できます。関節炎が疑われる場合、破壊の程度を把握し、治療の効果を監視するために画像診断が必要になる場合があります。
骨折
顎関節の骨折が疑われる場合は、常にX線検査が必要です。パノラマX線は優れた概観画像になりますが、解釈が難しい場合があり、CBCTまたはDTで補足する必要がある場合があります（図5）。
まとめ
- 歯痛が疑われる場合は、噛み合わせの検査、歯根嚢胞X線、場合によってはパノラマX線がX線検査の主な代替手段です。骨組織の画像が不明瞭な場合、骨が破壊されていれば、CBCTは歯根嚢胞X線よりも優れた情報を提供できます。
- 顎の機能障害や椎間板の変位が疑われる場合は、MRIを使用して診断を確認できます。このテストは、従来の治療法で結果が得られず、他の治療法が検討されている場合にのみ使用してください。
- 変形性関節症の疑いは、治療が結果を出し、診断を再考する必要がない限り、X線検査につながりません。
- 硬組織の変化は、CBCTまたはDTで最もよく確認できます。
- 全身性疾患や骨折が疑われる場合は、常にX線検査を実施する必要があります。さらに、顎関節の疑わしい腫瘍は常に調査する必要がありますが、幸いなことに顎関節の腫瘍は非常にまれです。
参考文献
Bakke M、Petersson A、Wiese M、Svanholt P、SonnesenL.進行中の痛みのない被験者の顎関節のコーンビームCT(CBCT)によって明らかにされた骨の逸脱。 J口腔および顔面の痛みと頭痛。 2014; 28：331-7。
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Kanagasingam S、Lim CX、Yong CP、Mannoci F、PatelS.組織病理学的所見を参照標準として使用した歯根嚢胞炎の検出における歯根嚢胞X線撮影およびコーンビームCT(CBCT)の診断精度。 Int Endod J. 2017; 50：417-26。 doi 10.1111/iej.12650。 Epub2016。
Kruse C、Spin-Neto R、Evar Kraft DC、VæethM、Kirkevang LL頂端歯周炎の評価に使用されるコーンビームCT(CBCT)の診断精度：ヒトの死体に関するexvivoの組織病理学的研究。 Int Endod J.2019;52,439-50。
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Peck CC、Goulet JP、Lobbezoo F、Schiffman EL、Alstergren P、Anderson GC、De Leeuw R、Jensen R、Michelotti A、Ohrbach R、Petersson A、ListT.顎関節症の診断基準の分類法を拡張します。 Jオーラルリハビリ。 2014; 41：2-23。
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