悪化してしまった歯周病・・・歯周外科治療によりこれ以上の進行を止める技術とは
放っておいても良いことなんてない！今すぐの治療で悪化を防ぎ、改めて口腔衛生に意識を。
「歯周外科治療」とは、中度歯周病以上または重度歯周病まで進行してしまった歯周病に対して行う外科処置です。
これにより病気の進行を止め、さらなる進行を防ぐための治療の一部として行われ、3つの主な目的で是正措置として期待できます。
- 欠陥のある歯の根の表面の洗浄（創面切除）のための、改善された透明性とアクセスのしやすさを生み出します。
- 患者ためのセルフケアのしやすさを生み出します。
- 失われた歯周組織を再生させる可能性があります。
「創面切除」とは、デブリードマンと呼ばれ、感染・壊死組織を除去し、創を清浄化することで他の組織への影響を防ぐ外科処置を指します。
「創」とは、皮膚の破綻を伴う損傷を指します。
歯周外科治療は、歯周ポケットに病変がある場合（プロービング中の出血）、または歯周ポケットの深さを減らすための初期の2つのケースで行われます。 6mm以上の歯周ポケットの出血は、歯周外科治療を検討するための限界と見なすことができます。体系的な研究では、ポケットの深さが4～6 mmの歯周ポケットは、外科的治療よりも非外科的治療の方がアタッチメントゲイン(一度喪失した結合組織性の付着の回復)が大きい（0.4 mm）ことが示されています。ただし、手術を行う場合、ポケットの深さの減少は大きくなります（0.4mm）。
ポケットの深さが6mmを超える歯周ポケットでは、歯周外科治療は非外科的治療よりもポケットの深さの減少（0.6mm）とアタッチメントゲイン（0.2mm）の両方で大きくなります。
「歯周組織再生療法」が使用されるケースでは、エナメルマトリックスタンパク質(EMD)、骨移植/骨代用物質、またはバリアフィルムの適用（GTR =誘導組織再生）の3つがあります。
歯周組織再生療法とエナメルマトリックスタンパク質に関するファクトシートについては、以下をお読みください。
歯周組織の外科的手法
歯肉切除
次のような場合は、歯肉切除が行われます。
- 水平方向のアタッチメントの損失。
- 特定の薬剤（アムロジピン、シクロスポリン）などによる歯肉増殖症。
関連する歯周ポケットの深さは、術後の骨のむき出しを避けるために、出血点でマークされています。
歯周ポケットの底と炎症を起こした組織を取り除きは、固定された歯肉にちょうど水平方向の尖部で切開が行われます。歯石の残留物は、手または超音波器具で除去されます。
歯の根の表面の欠陥は滑らかになりますが、過剰な調整は避けてください。
創傷領域は、滅菌生理食塩水で完全に洗い流されます。
術後の痛みを軽減するために、歯周パック（Coe-Pakなど）の使用をお勧めしますが、審美歯科（例：上顎前部）および術後の痛みに関する不十分な結果のために、この手術の使用は減少しました。
フラップ手術
フラップ手術は、今日最も一般的な歯周外科治療です。治療の背後にある目的に応じて、歯周外科治療の4つのバリエーションを検討できます。
改良されたフラップ手術（カークランドラムボート）
メスの刃が歯周ポケットの底に達するまで、頬側/唇側および舌側/口蓋側の両方で歯肉溝を切開します。歯周ポケットのある歯の数と骨欠損（垂直性骨欠損）の程度に応じて、1～2本の隣接する歯が手術領域に含まれる場合があります。フラップ手術では、欠陥の底が見えるまで、頬側と舌側で特に制限なく切開されます。肉芽組織(創傷治癒におけるフィブリン凝固物に置換する滲出性の線維性結合組織)がキュレットと超音波器具で除去されます。歯の根の表面は、超音波器具とキュレットで処理されます。フラップ手術は元の位置で整えられ、縫合されます。フラップ手術の改良は、今日、歯周ポケットを排除するための最も一般的な技術です。
歯槽骨頂の変位によるフラップ手術
最大の歯肉退縮による歯槽骨頂の変位によるフラップ手術。歯肉辺縁切開は、歯肉溝の外側1～2 mmで骨に向かって行われ、通常は影響を受けた歯の両側に行われます。歯肉縁の下に垂直に部分除去が追加されます。フラップ手術では、欠陥の底が見えるまで、頬側と舌側で特に制限なく切開されます。肉芽組織は、キュレットと超音波器具で除去されます。歯の根の表面は超音波器具とキュレットで処理されます。場合によっては、辺縁骨の欠陥に輪郭が描かれます（骨造成）。必要に応じて、ポケットの除去を可能にするために歯の支持歯槽骨も除去する必要があります（骨切除）。フラップ手術は、骨頂部のオフセット位置でトリミングおよび縫合されます。歯周パックはフラップ手術で望ましい位置に安定させます。
ウィドマン改良フラップ手術
ウィドマン改良フラップ手術とは、歯肉の後退を回避し、フラップ手術により元の位置に再配置される場合のある程度歯周組織を回復することを目的とした手法です。一次切開として内斜切開、二次切開として歯肉溝切開、三次切開として水平切開を行います。内斜切開は、歯肉溝の外側1～2 mmで骨に向かって行われ、通常は影響を受けた歯の両側に行われます。歯肉溝切開は、歯肉溝の追加の切開です。水平切開は、歯周ポケットの上皮で炎症を起こした辺縁歯肉(唇側（頬側）および舌側（口蓋側）に位置しているもの)を除去できるようにするために行います。ランバは、辺縁骨の数ミリメートルが露出するまで頬側と舌側で切開されます。肉芽組織と歯石は、キュレットと超音波器具で除去されます。根の表面は超音波器具とキュレットで処理されます。フラップ手術により先端の閉鎖が良好であると思われる場合は、辺縁骨の欠陥が継続します。フラップ手術により整えられ、再配置された位置で縫合されます。
歯冠の変位によるフラップ手術
歯冠の変位によるフラップ手術は、たとえばバリアフィルムの使用や、場合によっては歯根端切除術や歯肉弁歯冠側移動術などの再建術に適用されます。この場合、歯肉溝の頬側に切開を行い、歯肉縁の歯槽骨頂部、近心および遠位の手術野に垂直な起伏のある切開を行います。台形の骨膜炎のフラップ手術は、骨膜を水平に切開して切り離し、ストレスのない配置と元の位置の周りの冠状縫合を可能にします。歯肉退縮の治療では、歯肉/粘膜の表層部分を切開し、下にある骨膜を無傷のままにするため、いわゆるスプリットシックラムを代わりに使用します。次に、制限なく切開し歯肉弁歯冠側移動術にて縫合することができます。
トンネリング
根分岐部が関与する多根歯の場合、トンネリングが適切な場合があります。ただし、一部は虫歯のリスク（術後にフッ素ニスを塗ることをお勧めします）、一部は辺縁骨の高さに対する位置（根の深さ）など、いくつかの側面を考慮に入れる必要があります。
例えば、おおよその高い骨レベルおよび深い根は、患者が術後の骨の洗浄に対処することを困難にする。また、除去される歯肉が多すぎるリスクもあります。これにより、歯肉が根分岐部に移動して治癒します。上顎臼歯/小臼歯は、患者の技術的な洗浄が困難なため、通常、トンネリングには適していません。
トンネリングの際は、フラップ手術は頬側と舌側の両方で行われます。また、肉芽組織が除去されます。骨頂部はきめの細かいダイヤモンドバーで平らにされ、広げられています。
時々、骨頂部の入り口を少し開く必要があります。これは、ダイヤモンドバーを使用して行うこともできます。歯間ブラシのアクセシビリティを向上させるために、形成手術を行う必要がある場合があります。外科用パッドがよく使用されます。
歯根端切除術
歯根端切除術は、固形歯科補綴物による大規模な治療に役立つ代替手段です。しかし、個々の歯に対して良い治療結果を得るのはより困難です。研究によると、歯根端切除術は技術的に影響を受けやすく、歯の根の解剖学的構造、慎重な術前計画、および慎重な（できれば術前の）歯内治療に関する十分な知識が必要です。
歯根端切除治療を受けた歯を柱にする必要は必ずしもありません。一方、クラウン/ブリッジ治療では、将来の保持力の低下を回避するために、実質的な象牙質の範囲を作成することが重要です。
縫合後、すべての肉芽組織が除去され、歯の根の表面が除細されます。ドリルにより歯根分割(歯根分割保存術)を行うと、根分岐部で歯冠と共に歯根が分割されます。これで、保持するルートが最終決定され、他のルートが抽出されます。多くの場合、ブリッジ治療や補綴処置の形成手術を行う必要があります（上記を参照）。フラップ手術によりトリミング、縫合されます。骨膜の口腔前庭に水平切開を行うため、頬側のフラップ手術の冠動脈の変異を伴う歯槽の完全な軟組織の根面被覆を行う必要がある場合があります。下顎臼歯における遠心根の切除と近心根の保持は、比較的低い成功率を示しています。
歯肉退縮におけるフラップ手術
歯肉弁歯冠側移動術は非常に技術的に影響を受けやすい手順です。このような変異型の手術は、優れた実践を必要とし、歯周病学の専門家によって行われることが好ましいです。退縮の程度の正確な術前マッピング（いわゆるミラー分類）を行う必要があります。クラスIおよびIIの処理により、完全な根面被覆を実現できます。クラスIIIでは、部分的な根面被覆が期待できます。しかし、クラスIVを治療するときに良い結果を得るのは非常に困難です。
歯肉退縮の治療のために考慮することができるいくつかの技術があります。最も一般的なものは次のとおりです。
- フラップ手術は、単独、エムドゲインまたはＧＴＲ法（ゴアテックス膜）との併用。
- Free Gingival Graft(FGG/遊離歯肉移植術)と組み合わせます。遊離歯肉移植術（CTG/結合組織(歯肉)移植術）は通常、大臼歯領域またはチューブから口蓋で採取されます。
- 歯肉弁側方移動術
術後
歯周外科治療は、個別の治療手段としてではなく、治癒と口腔衛生のチェックによる定期的な再来院を伴う厳密なフォローアップを治療概念として考慮されるべきであることを指摘することが重要です。術後のフォローアップは、治療を成功させるための重要な要素です。
術後、創部の歯磨きは禁忌であり、化学的プラークコントロール（0.1～0.2％クロルヘキシジン溶液によるうがい薬）に置き換えられます。最適なプラークコントロールを維持できない患者は、術後の付着の喪失のリスクが高いため、手術を行うべきではありません。ガイドライン値は最大20％のプラーク指数です。
非外傷性のアプローチは、術後合併症のリスクを軽減します。歯周外科治療の評価は、術後3～6か月で行うことができます。歯周組織再生療法の評価は、術後6か月で行う必要があります。
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