自分の歯を支えにして被せものにする固定式の人工歯、延長ブリッジの歯式
延長ブリッジとは？この方法を利用するメリット・デメリットをしっかりと見極める
残せる歯は残し、少しでも自分の歯で快適に生活していけるためにも、ご自身の身体や口腔内の状態を把握し、正確に判断してもらうことが重要です。
ブリッジの生存率は、ブレース付きのブリッジよりも延長ブリッジを使用した歯を支柱(支台歯)としたブリッジの方が一般的に低くなります。5年後の生存率の差はそれほど大きくありませんが、追跡期間が長くなるほど、延長ブリッジとエンドサポート付きブリッジの生存率の差が大きくなります。複数の延長ブリッジを持つブリッジでは、合併症の数が増加し、専門歯科よりも一般歯科でより多くの合併症が報告されています。自由端の無歯顎症の場合、歯で支えられた延長ブリッジではなく、今日ではインプラントを土台にした部分入れ歯が選択されることがよくあります。この選択は、自由端の無歯顎症の場合、端部の支持優先度 3 のインプラント支持ブリッジの部分入れ歯とマイナス（伸展）優先度 5 の歯牙支持型のブリッジを優先する国のガイドラインにも沿っています。支持された延長ブリッジは、個々の患者にとって最良の治療法である可能性があります。
バイオメカニクス
力学的な観点から見ると、歯で支えられたブリッジは梁とみなすことができます。。延長ブリッジは、ブリッジの梁が牽引されたブリッジよりも大きな曲げを受けることを意味します。曲げの力は梁に圧縮応力と引張応力を生じさせ、その応力はブリッジの歯科用セメントと支台歯の両方に伝わります。長期間の繰り返しの負荷の後、小さな亀裂が現れることがあります。このクラックは通常、引張応力が最大になるポイントで発生します。後方への延長ブリッジの場合、これは通常、最も後方の支台歯に関連しており、セメント接合部、象牙質、およびブリッジ引張応力は両方の梁に発生します。荷重を加え続けると、亀裂が広がりし、最終的には疲労破壊が発生します。延長ブリッジに関連して発生する技術的合併症の絶対的な大部分は、セメント接合部、支台歯、または例外的に構造のいずれかの疲労破折によって引き起こされます。
ブリッジの応力と変形のパターンは非常に複雑です。使用中の応力パターンに影響を与える要因には、以下のようなものがあります。
- 支持歯の数と、それらが咬合内でどのように分布しているか。
- 支台歯の歯周組織の可動性。
- ブリッジの咬合設計。
- 顎間関係。
- 咬合力の大きさと方向。
- 延長ブリッジの数。
力学における梁の計算とは異なり、ブリッジの強度は口腔補綴物では大きな問題ではありません。骨膜の破折はめったに起こりません。陶材の破折はは珍しいことではありませんが、ブリッジの存続を危うくすることはほとんどありません。セメントによる連結は、ブリッジの最も弱い部分であることが多いです。
引っ張るブリッジよりも延長ブリッジの方が緩む危険性が高くなります。保持力の低下は、セメント内の疲労破壊、およびセメント／歯とセメント／構造間のせん断応力によって引き起こされます。
延長ブリッジで最もリスクが高い状況とは?
一般歯科医が一連のブリッジについて行った追跡調査で、 術後7年ではブレース付きのブリッジで 8% の技術的合併症、1 つの延長ブリッジで 16% の技術的合併症、および2 つの延長ブリッジを持つグループで34% の技術的合併症が報告されました。延長ブリッジの数と技術的合併症の数との間に直線関係が認められました。ただし、特定の状況下では、延長ブリッジを使用したブリッジ構造が、個々の患者にとって最良の治療オプションとなる場合があります。
張力は、延長ブリッジを噛むことで加えられます。延長ブリッジが最も危険なのは、延長ブリッジに隣接する咬合接触がほとんどない場合や、咬合に大きな引張応力を生じさせる他の要因が同時に存在する場合です。
通常、次の状況が最も危険であると考えられています。
顎関節の後方または前方関係が顕著である
- 矢状顎関係が大きく逸脱している場合、咬合接触はほとんどありません。前面はほとんど機能に関与しませんが、機能的な力は代わりに側面の歯によって吸収されます。後方伸展関節に対する力が大きくなりすぎるのを防ぐために、前面に咬合接触が必要であり、前方誘導が可能である必要があります。これは正常な顎位関係を想定しています。したがって、後正常や前正常を伴う咬合損傷には、後方伸展を伴うブリッジは推奨されません。
過蓋咬合（ディープバイト）
- 過蓋咬合では、機能時に水平力が増加し、水平力は引張応力を発生させます。延長ブリッジが過蓋咬合の状態で作成された場合、構造、セメント、および支台歯の応力がさらに増加し、技術的な合併症のリスクも高まります。深い咬み合わせの延長ブリッジを計画されている場合は、補綴物を製作する前に症例を注意深く分析し、リスク評価を行う必要があります。深い咬合と通常の咬合の組み合わせは特に危険です。
嚙む力の強さ
- 咬耗症(咬合面が摩耗する)の場合、その力は大きく、臨床的には歯冠が摩耗して短くなることがよくあります。パラファンクション(歯ぎしり（グラインディング）、噛みしめ（クレンチング）、弄舌癖、頬内面を吸ったりかんだりするような機能的でない口の動作)を持つ人は、他の人よりも大きな力で、1日のうち長時間咬みます。これにより、セメント、歯、構造物の疲労破壊のリスクが高まります。臨床的歯冠長が短いと、延長ブリッジがなくても保持の問題が発生するため、咬耗症での延長ブリッジは推奨できません。
延長ブリッジで最もリスクが低い状況とは?
咬合の歯冠・歯根比
- この咬合タイプでは、咬合時の力の方向は主に軸方向であり、水平方向の力は小さいです。このタイプの咬合では、側方移動および排出時の水平力を最小にする浅いカップ傾斜を形成することが容易です。また、前方に誘導された側方スライドも容易に作成できます。
長い臨床冠と十分な残存歯質を有する咬合
- 長い臨床冠では、咬合の角度が小さく、高い支台築造を達成するための適切な前提条件となります。このため、セメント埋入面を大きく確保でき、優れた維持力が得られます。これは、延長ブリッジに必要です。
嚙む力の弱さ
- 咬合面の摩耗がなく、咀嚼筋の過緊張がなく、既存の技術的/補綴的合併症がない咬合では、技術的リスクは低いです。
延長ブリッジのリスクを軽減できるのか?
顎の位置を変え、咬み合わせによって水平方向の力を減らすことができます。深い咬み合わせでも角度をつけた咬み合わせに再構築することはできますが、そのためには洞察力と慎重な計画が必要です。
顎関節の後方または前方関係が顕著である
- 顎が偏位している場合、上顎または下顎の歯列矯正や顎の外科手術によって、より多くの一歯対二歯咬合での連続的な状態を作り出すことが可能です。これにより、リハビリテーションが容易になり、延長ブリッジなどの補綴修復の予後が向上します。最良のケースでは、口腔外科手術や歯科矯正処置後の一歯対二歯咬合の数が非常に多いため、隙間の拡大は必要ありません。
過蓋咬合（ディープバイト）
- 咬み合わせを高くすることは、水平方向の力を軽減するための一般的で効果的な方法ですが、大掛かりな治療が必要となります。咬み合わせを高くするための代替または補完として、治療用の咬合の設計を有する構造物には、自然咬合よりも平坦な解剖学的構造を有する咬合調整を行う特別な器具を装着することもできます。場合によっては、上顎前歯部における力の軸方向との咬合接触を形成するために、上顎前歯部の切歯幅を広くする必要になることがあります。こうして前歯面がは奥歯と延長ブリッジを緩和する支持域となります。正しく行えば、治療用の咬合の設計は力の方向に非常に大きな影響を与えることができます。傾斜の浅い咬合、側方への移動、突出部のわずかな挙上によって力の方向が変化し、軸方向への力が大きくなり、危険な水平方向の力が最小限に抑えられます。
- 力の軸方向および上顎に対する水平方向の力を最小限に抑えて機能を発揮させるには、下顎の咬合面をまっすぐにする必要があります。多くの場合、下顎切歯を適度に削るだけで、上顎機能のための「平坦な床」を形成することができます。戦略的な歯を咬合平面のレベルに近づけるために歯冠治療が必要なケースもあれば、矯正歯科治療がまっすぐな咬合平面を得るための最良の方法であるケースもあります。
- 石膏模型を用いた計画やデジタルプランをお勧めします。咬合を高くする計画の場合は、模型を咬合器に巻き付けます。そこで、削る歯を消し、冠をかぶせる歯や補綴する歯をワックスアップします。これにより、どの機能を達成できるか、および現在のケースでの延長ブリッジのリスクの両方についての良いアイデアが得られます。この計画に時間をかけることで、より安全な最終結果を得ることができ、予測も立てやすくなります。
嚙む力の強さ
- 古典的な咬耗症では、力が非常に大きく、延長ブリッジは避ける必要があります。力の大きさを軽減する方法は限られています。これらの患者には、咬合力を分散できる広い領域が必要であることを早期に認識させることが重要です。
- 歯を維持し、可能な限り無傷に保つ必要があります。咬み合わせは干渉がないようにし、鋭利なエナメル質の縁は摩耗の進行を遅らせるために丸くする必要があります。
- 摩耗からの保護としてバイトスプリントを考慮する必要があります。
- 咬耗症で歯を支持する補綴物では、一般に短い臨床的歯冠長は保持の問題を引き起こします。骨移植を伴う外科的露出は、より長い保持用シリンダーを形成するための代替手段となります。深い噛み合わせの説明に従って、治療用の咬合設計も推奨される場合があります。
- 咬耗症で歯を失った場合、通常は延長ブリッジよりも単一のインプラントによる置換が望ましいです。
二酸化ジルコニウム（ジルコニア）製の延長ブリッジ
二酸化ジルコニアで製作された歯牙支持型の延長ブリッジの長期的な経過観察は公開されていません。ジルコニアについては、長期にわたる経過観察が重要です。これは、いくつかの臨床経過観察で、長期的 ( 8 年以上) に合併症の数が増加していることが示されているためです。
臼歯部の長期延長は、通常、フルインプラントブリッジで行います。Rojas-Vizcaya氏は、オールジルコニアのインプラントブリッジの延長ブリッジの長さとブリッジの骨格の寸法を具体的に研究しました。2～7年の追跡調査期間中、先端部の破折は発生しましたが、ジルコニア製のフレームの破折は発生しませんでした。しかし、完全無歯顎症における歯槽突起の吸収は、多くの場合、ジルコニアに必要なスケルトン型のブリッジの強力な寸法測定の良い機会であることを考慮しなければなりません。
症例の説明
画像 1～9 は、1960 年代に最初の蹄歯科医であり歯科医師であった Dr. Henry Baylon の最初の症例のひとつです。治療前の画像は、前歯部の拘束のある正常咬合を示しています。RP の 23 と 33 の間の RP の一次接触から、下顎骨は前方上方にスライドし、深く反転した IP に入りました。 Henry Beyron の文書から、患者は以前から噛み続けていたようです。後方の支持域が失われた後、咬合は反転しました。
画像2-4：RPでは、23番と33番の歯が一次的に接触し、そこから下顎は深く反転したIPへと滑った。
この症例のリハビリにおいて、Henry Beyronは「調和のとれた機能」を目指しました。彼の定義によれば、これは単に安定した咬合とスムーズな滑走運動を意味します。治療はインプラントの前に行われ、選択された治療法は、複数の延長ブリッジを備えた歯牙支持型ブリッジでした。当時の素材はゴールドやアクリルです。Henry Beyronの記録によると、治療前に機能チェックと模型分析が行われたようです。の後、下顎の切縁を「矯正して研磨」し、上顎のRPで仮のブリッジを作製しました。まず下顎に永久ブリッジを製作し、次に上顎に永久ブリッジを製作しました。
11 番と 13 番の保持の問題にもかかわらず、上顎ブリッジは 13 番の後ろに 2 つの延長ブリッジを備えた設計になっています。下顎ブリッジは、両側に 2 つの延長ブリッジを備えた設計になっています。2 つの延長ブリッジの選択は、確かによく考えられているものでした。画像5～7は、作成されたエッジとエッジの関係を示しています。歯全体、少なくとも13番と23番は、表面積の大きな拮抗歯に対して咬合しており、咬合運動と滑走運動の両方で軸荷重がかかっています。
画像5-7：上顎と下顎の延長ブリッジによる治療から数年後。上顎のブリッジには 13 の後方に 2 つの延長ブリッジがあり、下顎のブリッジには両側に 2 つの延長ブリッジがある。画像1、3および画像2、3は、治療的閉鎖設計によりサポートゾーン機能を付与し、延長ブリッジを減少させている。
ブリッジの耐用年数は長かったです。よく考え抜かれた治療用の咬合設計がなければ、長期的な結果は完全に異なっていた可能性があります。
参考文献
Beyron H (1975) クラウンとブリッジの補綴物による噛み合わせのリハビリ。北欧臨床歯科。
Torbjörner A、Fransson B (2008) 弱った噛み合わせの補綴。ヘンリー・ベイロンの足跡をたどる旅。www.amanda.nu/protetikbok
Laurell L、Lundgren D、Falk H、Hugoson A (1991) 広範なポリユニット片持ち固定部分義歯の長期予後。 J Prosthetic Dent 66:545-52。
Randow K、Glantz PO、Zöger B (1986) 大規模な固定補綴における技術的失敗と関連する臨床的合併症。長期的な臨床的質の疫学的研究。 Acta Odontol Scand 44:241-255.
Rojas-Vizcaya F (2016) 20 のダブル フル アーチ インプラントでサポートされたモノリシック ジルコニア固定プロテーゼの 2 年から 7 年のレトロスペクティブ フォローアップ研究: 最適な設計のための測定と推奨事項。 J Prosthodont 印刷中。
