昔から苦手でなかなか踏み出せない…大人の歯科治療における「恐怖症」による口腔内への影響
大人になってからより深刻化する「歯科恐怖症」。精神的影響を与え兼ねない「不安症」や「恐怖症」への対策とは
子どもの頃に歯科治療で痛い思いなど恐怖を感じ、トラウマとなってしまっている人もいらっしゃるのではないでしょうか。
このような「歯科恐怖症」により通院から足が遠のき、口腔内の状態も深刻化するということは少なくなく、精神的および肉体的苦痛、さらには歯科治療を行う歯科医院の費用にも影響をもたらす社会的問題なのです。
この状況は、治療を途中でキャンセルしたり中断したりするケースにより、治療する側にも大きな困難をもたらすことが多いため、患者と歯科医院の両方に高レベルの支障をきたします。
有病率
「歯科恐怖」による「不安症」や「恐怖症」
「恐怖」「不安」「恐怖症」という用語は、歯科恐怖症の研究では同義語として使用されることがありますが、これらの用語は定義によって異なります。「恐怖」は、強い感情の高まりと身体的反応を伴う、知覚された脅威に対する合理的な反応です。脅威が消えると、恐怖は納まります。恐怖は「不安」に対する反応がの中心ですが、リアルタイムだけでなく将来の脅威を予期する時にも不安が生じることがあります。
一方で、「恐怖症」は、不合理な強い恐怖反応を特徴とし、その結果、回避性または重度の苦痛を伴います。この恐怖症による恐怖は、その人の日常生活にも重大な影響を及ぼします。歯科治療に対する恐怖は、中でも最も難しいケースで、診断基準ICD-10（疾患および関連する健康問題の国際統計分類）およびDSM V（精神障害の診断および統計マニュアル）による「不安症候群特有の恐怖症」の基準を満たすことができてしまうほどです 。
病因
歯科への恐怖は本質的には多因子的です。歯科治療を恐れる理由についての議論には、自身の経験だけでなく、他人を通してこの恐怖に対する情報を得ることが含まれています。しかし、歯科治療に恐怖を感じている人の大多数は、歯科治療での自身のネガティブな経験における恐怖がきっかけであると報告しており、その理由にはしばしば「痛み」が関係しています。スウェーデンの研究によると、85％もの患者が小児期に歯科治療の恐怖が始まったと述べていますが、24％は初回の歯科訪問以前に既に恐怖を感じているため、恐怖の明確な原因を説明することはできません。
家庭や社会における「コミュニケーション」による伝達という形での社会的学習は、これらの場合の要因となる可能性があります。精神疾患、その他の恐怖症、精神医学的診断などの精神的要因も、歯科恐怖症の病因に関連して議論されるものであり、一般的には併存疾患(併存症)です。脆弱性の増加は、性格、遺伝、教育、社会的能力、その他の経験などの個人の特徴が要因として議論されている、深刻な恐怖や恐怖症の人によく見られます。
結果
歯科治療への恐怖には、患者が感じる不快感（良い状況下になれば克服できるもの）から強いパニック反応まで、あらゆるものが含まれます。多くの場合、恐怖は非常に強いものであるため、長い間歯科治療の妨げになってきました。そのため、歯科治療を恐れている患者は、歯痛に苦しんでいることを自覚している非歯科患者よりも歯科状態が悪いことが多くあるのです。
しかし、患者グループの歯の状態に関するばらつきの幅は広いため、一部の患者では咬合が酷く損なわれ、その他の患者は良好な歯の健康が保たれていますが、これに関してはそれほど一般的ではありません。歯科恐怖症が多いほど、歯の状態が悪化するという勾配がありますが、一方で恐怖を感じている人は、歯を磨いたり、他の口腔衛生など、恐怖を引き起こすすべてのものから意識的に、時には無意識に身を守っていることがあります。
彼らは、たとえば笑顔や笑うことを控えたり、口を隠したり、顔の表情を見せなかったり、のど飴やチューインガムを使用するなど、さまざまな行動を通じて歯科治療を回避することの悪影響（臭い、味、変色、歯の状態の悪さ）を隠そうとしているのが一般的です。恐怖に対する悪影響は、とりわけ、社会参加の減少、うつ病、不安、睡眠不足、病気の日数の増加、および歯科をひどく恐れている人々のリスクまたは抑圧の発生率の増加を通じて、個人に心理社会的な影響を与えることがよくあります。
診断
歯科医と心理学者の両方による臨床面接と評価は、歯科恐怖症の診断の基礎として使用されます。臨床面接は、恐怖を診断および治療するための基礎として、心理測定テストで補足されることがよくあります。心理測定テストは、「恐怖なし」から「重度の恐怖/恐怖症」までの一連の基準で歯科恐怖の程度を推定するために使用されます。
歯科恐怖症である多次元の問題を捉えるために、視覚的アナログ尺度(直接的に測定できない、主観的な感覚を査定するために用いる尺度)または口頭での回答を伴う単一の質問から、最大約20以上の質問を伴うものまで、世界中で多く使用されるほどの「尺度」があります。今日の歯科恐怖症の程度を測定するための最も一般的な尺度は、歯科不安尺度、修正歯科不安尺度、歯科恐怖調査、および歯科不安と恐怖の指標です。尺度に共通しているのは、自己申告であるということです。カットオフ値(基準範囲を基本として正常とみなす範囲を決める時、その範囲を区切る値のこと)は、適切な治療を提供する機会を提供するために、単純な恐怖と複雑な恐怖を区別するためによく使用されます。
治療
現在、薬理学的および心理学的方法は、歯科を恐れる患者を治療するために使用されています。心理的治療（行動療法、BTまたは認知行動療法、CBT）は、今日の恐怖症の治療で最も容認されている形態であり、行動介入が成人の歯科治療の恐怖に効果的であるという証拠があります。薬理学的方法の目的は、歯科治療の恐怖にまったく影響しないまたは非常に限られた影響しか及ぼさないため、歯科治療を可能にすることです。
認知行動療法、CBTによる心理的治療
歯科治療の恐怖の心理的治療（CBT）は、特定の恐怖症の証拠に基づく治療に関するSBUのガイドラインおよび全国厚生委員会の国内ガイドラインである、歯科治療を非常に恐れている人々への重度の恐怖症や歯科恐怖症の治療における最初の選択肢です。SFS 1998：1338§4および§5。
CBTは、学習理論と認知理論に基づく幅広い心理療法的アプローチであり、行動分析に基づく行動指向の治療法です。 CBTに基づいて、重度の歯科恐怖症の患者の心理的治療のための効果的なエビデンスに基づくモデルが開発されました。歯科恐怖症の心理的治療は、歯科環境での暴露療法(不安の原因になる刺激に段階的に触れることで、不安を消していく方法)に焦点を当てた心理学者によって行われます。恐怖症の治療における中心的な介入は、リラクゼーション、暴露療法/系統的脱感作法(恐怖症や不安障害に適用されている行動療法)、および認知の再構築です。
目標は不安なしで従来の歯科治療を行うことです。小さなステップにより、あなたは歯科治療に対する不安な瞬間が近づき、その間にあなたのその反応に対する治療するためのサポートを受けます。すると不安は徐々に減少し、あなたはあなたがさらされている状況に対処するための新しい方法を学ぶことができます。必要に応じて、自己主張トレーニングと適用された緊張も含まれています。心理学者の治療に続いて、歯科治療チームで確認歯科治療が行われます。ここでの目的は、心理学者の治療中に患者が習得した知識とスキルをテストおよび確認することです。患者が治療を受けると、次第にいくつかのレベル（精神的、感情的、行動的）で新たに学習されていきます。 以前の経験のために、歯科治療を恐れている患者は歯科治療に対しての考えが正常に機能していません。確認歯科はその誤解を正し、新しいアプローチを試す機会を提供することができます。歯科医と患者はその取り決めに同意し、心理学者が特定の手順を提案することもあります。歯科医は、治療前および治療中に何をすべきか、そしてその理由を患者に伝え、患者の積極的な参加を促し、時には患者に中断する機会を与えることにより、患者に歯科状況の制御を与えます。コミュニケーションにおいては、進歩に焦点を合わせることが重要です。
重度の歯科恐怖症の診断と治療のための特別な歯科治療サポート
重度の歯科恐怖症の治療は、特別な歯科治療サポート、S-歯科治療、期間限定の疾患治療の一部としての歯科治療、S10の下で行われます。この規定によれば、重度の歯科恐怖症に苦しむ患者は、上記のモデルに従って重度の歯科恐怖症/恐怖症からのリハビリを目的として、一般医療費と同じ料金で恐怖症の治療を受けることができます。
カスタムデンタルケア(適応された歯科治療)
心理的治療に興味がない、または適切でない患者のために、個別に適応された形態の歯科治療が提供されます。適応された歯科治療の目的は、患者に歯科治療の新しくより前向きな経験、例えば効果的な痛みの緩和や状況の制御の向上の経験を与えることを試みることです。歯科治療を適応させる1つの方法は、合意された停止信号により、治療を一時停止/中断する機会を患者に与え、治療前および治療中に事実に基づいた段階的に非常に正確な情報を提供することです。
適応された歯科治療では、患者が現在の歯科医に縛られ、成功と感じるのはセラピストだけ、という大きなリスクがあります。患者は歯科医を信頼しており、また特定のセラピストのみ治療ができるため、必ずしも歯科恐怖症が治るわけではなく、将来の（新しい）治療への機会がより困難になります。別の不利な点として挙げられるのは、この方法が患者とセラピストにとって厳しいものになる可能性があることです。患者が特定のセラピストに縛られるのを防ぐためにも、患者が早く別の歯科医に診察してもらえるように動機付けることが重要です。または、局所麻酔のさらなる訓練を受けた歯科看護師が注射の習慣を実行し、衛生士がさらなる検査と治療を行うということも挙げられます。
薬理学的方法
ミダゾラムによる鎮静
経口前投薬は、歯科治療を可能にするための歯科恐怖症の患者にとって比較的一般的な治療オプションです。錠剤または液体の形で経口投与されるベンゾジアゼピンなど、さまざまな種類の鎮静剤が使用されます。効果の高い一般的で実績のある製剤はミダゾラムです。ミダゾラムは鎮静作用のあるベンゾジアゼピン誘導体であり、意識レベルは低下しますが、個人の保護反射は保持され、自身の訴えにも反応できるため、必要に応じて治療を停止/一時停止することができます。効能は抗不安であり、記憶喪失効果があります。
歯科治療を恐れる多くの患者はコントロールが非常に重要であり、治療終了後、治療中に何が起こったのかを覚えていないのは非常に不快であると感じるため、記憶喪失の影響は正と負の両方になる可能性があります。患者に経口前投薬が使用された時に起こる記憶喪失効果により、歯科治療で新たに前向きな経験をすることができるというアプリケーションはありません。
ミダゾラムは液体の形で経口投与され、開始時間は20～30分、持続時間は約20～40分です。半減期は1.5～3時間で、歯科で投与される他の鎮静薬よりも大幅に短く、これは明らかな利点です。治療後、患者は治療効果が逆転するため、患者が訴えに適切に反応し、バランスを取り戻すまでクリニックで待機してもらう必要があります。ミダゾラムを使用した治療後、患者には親戚やクリニックのサポート担当者を同伴させる必要があり、12時間以内に運転はさせないでください。
笑気麻酔
亜酸化窒素は、効果のある安全な方法として歯科で長い伝統があります。亜酸化窒素は、主に鎮静、抗不安、抗悪心効果がありますが、筋肉をリラックスさせ、やや鎮痛効果があるため、歯科治療を恐れる患者の歯科治療を容易にすることができます。患者には意識があり、治療中に治療を行う歯科医とコミュニケーションをとることができるため、患者が亜酸化窒素による鎮静中に行われる歯科治療からの新たな前向きな経験を取得できるという効果があります。
各患者に必要な亜酸化窒素濃度は個人により非常に差があります。亜酸化窒素の主な利点は、ガスの特定の濃度での鎮静レベルがわずか数分の吸入後に到達することです。これにより、セラピストは治療中に鎮静レベルを調整することができます。治療後、患者は麻酔の影響を受けずに自力で帰宅することができます。
麻酔薬
麻酔下での治療は、他の方法では不可能な場合に必要な歯科治療を行うために使用されます。これにより、複数の急性の歯の問題を抱えている患者をより迅速に回復させる機会が生まれます。これらの場合、麻酔下での歯科治療は非常に重要です。麻酔下での歯科治療は主に恐怖症治療を補完するものとして機能しますが、他の場合には麻酔下での歯科治療が主要な治療選択肢です。
麻酔下での歯科治療の使用を制限する理由の1つは、歯科治療の恐怖を変えることはほとんどないということです。患者は歯科治療の緊急の必要性を退けることができますが、恐れは残ります。麻酔の取り扱いは自己治療によって調達されるため、麻酔下での治療はスタッフが集中し、比較的費用がかかります。
麻酔下での歯科治療前の歯科治療計画は非常に重要であり、従来の歯科治療計画とは部分的に異なります。これらの患者の全体的な評価と予後の評価は複雑です。セラピストは、個人的資源、社会的資源、動機付けの程度、患者の希望、将来の治療可能性などの心理的、社会的、身体的要因を考慮に入れる必要があります。検査と治療計画は、可能な限り定期的な治療の中で行われます。一次治療計画と代替治療計画の両方に関して、患者に十分な情報を提供することが重要です。
麻酔下での歯科治療は、多くの場合、医療スタッフが麻酔を担当し、歯科スタッフが歯科治療を担当する病院で行われます。このタイプの治療の目標は、患者が継続的な治療（恐怖症治療または歯科治療）を開始する前に、より良い開始位置を持つことです。
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