原因は何！？予防できる！？「咬耗症」における補綴治療とは
歯と歯の接触により虫歯や歯を失うことも！放ってはいけない「咬耗症」の診断から治療まで
咬耗症は、「咬」という字が表す通り、歯と歯によって引き起こされる歯のすり減りです。咀嚼することで歯質が消耗していきます。咬合の異常や食べ方の他にも進行させやすい行動として、硬い物をよく食べたり、歯ぎしり食いしばりなどが挙げられるほど、かなり身近に起こりやすい印象が強くあります。
このような状態を放置してしまうと、細菌により虫歯になるだけではなく、最終的には自身の歯を失ってしまう原因にもなりかねないのです。
なお、摩耗というワードも出てきますが、摩耗症：abrasionの摩耗は、咀嚼以外の機械的摩擦によって、歯の一部がすり減ることです。
歯の磨耗には様々な原因があり、最も一般的なのは侵食と咬耗です。侵食と咬耗では原因が大きく異なるため、治療方法も異なります。このことは、原因を考慮した予防処置や修復処置から、材料の選択やアフターケアに至るまで、治療の一連の流れ全体に当てはまります。入れ歯のリスクや予後も、咬耗や侵食によって異なります。したがって、歯の咬耗を治療する前の最初のステップは、は原因を突き止めることであり、これは臨床像と既往歴によって評価されます。 2 つの病態が混在していることも珍しくありません。
咬耗は日常の臨床診療では一般的ですが、咬耗がどの程度一般的であるかは正確には不明です。永久歯の咬耗に関する研究に関する概要記事では、露出した象牙質による咬耗の発生率が 38% であると報告されていますが、この総説に含まれる研究は考案が異なっています。ほとんどの場合、咬耗と侵食の両方が含まれており、歯の咬耗の程度を等級付けするためにさまざまな種類の指標が使用されているため、特定の咬耗の頻度は不明です。
歯科補綴のリハビリテーションを受けている咬耗患者の技術的/補綴的合併症における治療の研究はほとんどありません。その代わりに、多くの場合、歯ぎしり（グラインディング）、噛みしめ（クレンチング）、弄舌癖、頬内面を吸ったりかんだりするような機能的でない口の動作のパラファンクション、または病的な歯の咬耗が、臨床フォローアップの除外基準となっています。
診断と機能分析
咬耗症：Attrition (ラテン語のattritio = 摩擦する) は、歯の接触によって物質が徐々に失われることです。日常の咀嚼作用による「生理的咬耗」と常習性歯ぎしりや不正咬合者にみられる「病的咬耗」に区別され、病的咬耗は、生理的現象の範囲を越えて過度に擦り減った場合に起こる、歯ぎしりや歯の食いしばりのパラファンクションによって引き起こされます。歯ぎしりと食いしばりの総称がブラキシズムです。摩耗の程度を評価するために、いくつかの指標が開発されています。
典型的な咬耗のある患者は、水平方向に比較的均一に摩耗し、水平方向の移動パターンが大きく、ほぼ連続した関係を有しています。また、下切歯が口蓋上で上切歯と接する小範囲で摩耗し、残りの頬側壁が徐々に薄くなって咬み合わせが形成される垂直的な位置関係の異常を示す過蓋咬合（ディープバイト）を認める患者もいます。
咬み合わせの高さが咬耗によって減少することはほとんどありませんが、咬耗は歯槽骨の成長によって補われます。
パラファンクションが起こる人々は、他の人よりも長い時間、より強い力での喰いしばりがあります。咀嚼筋の日頃からの”トレーニング”により、彼らは大きな筋肉量を作り上げてしまっており、補綴治療においては、より大きな筋力が課題となってしまいます。
破折した患者はほとんど自覚症状がなく、自分のパラファンクションを十分に認識していない可能性があります。
大きな力が短い歯冠と組み合わさることで、破折やゆるみといった補綴合併症のリスクを大きくします。したがって、咬耗症は治療するのが最もリスクが高いものの 1 つです。できるだけ安全に治療するためには、正常な咬合機能についての知識が必要です。これにはいくつかの教科書で利用できます。静的（解剖学的形態）な情報と動的（機能・パラファンクション）な情報の両方を行う習慣を身につければ、深い知識と洞察に貢献します。
咬耗症における予防補綴
咬耗症に伴う補綴リスクは非常に高いため、大規模な補綴治療の必要性をなくすか、将来に先送りできるような対策を講じることが重要です。スキャニングには、進行状況を追跡する技術的な可能性があります。以下にいくつかの側面を示します。
- 診断は早期に行う必要があります。摩耗がエナメル質を突き破ると、摩耗の速度が急速に増加します。
- 患者は、パラファンクションと長期的なリスクを早期に認識する必要があります。
- 咬合面を最大限に拡大するため、歯は可能な限り保持する必要があります。
- 前歯部の鋭利な切歯は、下顎骨の「摩耗器」としての有効性を減らすために丸くする必要があります。
- 摩耗または損傷した咬合セラミックは、滑らかで摩耗の少ない表面に研磨する必要があります。
- 広範囲の欠損には、耐摩耗性の咬合材料を使用する必要があります。
- 咬合干渉(正常な下顎運動を妨げる咬合接触)を解消させる必要があります。干渉が解消され、咬合が固定されると、パラファンクションが停止するため、この簡単な措置により、咬合が安定し、停止点がそれほど強くなくても、「平穏で穏やかな」咀嚼状況の条件が整います。
- 夜間のパラファンクション時の摩耗保護としての咬合スプリントにより、摩耗の進行が抑えられます。
補綴治療
摩耗はゆっくりと進行するものであり、すべての咬耗症の患者が補綴装置によるリハビリテーションを必要とするわけではありません。上記の補綴装置による予防は、十分な場合が多いです。
適応症
- 生物学的：例）歯髄病変近傍の摩耗の程度、短いおよび/または臨床的なクラウンの弱体化
- 機能性：例）咀嚼困難
- 審美的：例）審美的に気になる短いクラウンや歯肉の輪郭の強い乖離
補綴治療を行う前に、次の質問を考慮するとよいでしょう。
- 摩耗はどのくらいの速さで進行ますか?患者の年齢に関連して、咬耗はどの程度深刻ですか?
- 放置しておくことのリスクは何ですか？治療が延期された場合、治療はより広範囲または複雑になりますか?
- RPや噛み合わせのバランスが崩れていますか？咬み合わせを削って干渉をなくし、鋭利な切端を丸くすることに加えて、歯の摩耗を遅らせるためのスプリントを装着することは可能でしょうか？補綴治療がまったく必要ないというのは良いことでしょうか?
- スプリントの装着は患者にとってどの程度不快ですか？患者は審美的に支障をきたしますか？？症状はありますか？
検査と治療計画
咬耗症の補綴装置によるリハビリテーションを行う前に、総合的な検査と、完全なレントゲン写真、模型、できれば口腔内および口腔外の写真を使用した慎重な計画が必要です。治療の前に、知覚過敏テストが行われます。
検査は、咬筋と側頭筋の口腔外触診から開始され、患者は咀嚼をしたりリラックスしたりします。治療者はまず、咀嚼力の程度を測定します。
最終的な機能については、モデリング段階ですでに決定されている必要があります。石膏模型で計画を立てる場合は、2 組の模型を使用することをお勧めします。1 組は、主要な模型もう 1 組は計画ツールとしての使用です。
最初の模型分析では、上顎模型と下顎模型が模型の摩耗面に沿って咬合できるようなルース模型を使用してフリーハンドで行うことができます。そうすることで、患者は咬合に慣れ、機能と運動パターンをよく理解できるようになります。
RP咬合器の模型を作ることをお勧めします。その模型をエッチングしたり、ワックスがけを行うことで、望ましい機能と審美性を実現することができます。技術的リスクが高ければ高いほど、最小限の水平力で機能させることが要求されます。必要であれば、真空プレスされたスプリントをワックスアップ後にプレスすることができ、患者やセラピストが最終的な仕上がりをイメージしやすいように、歯色のスプリントを直接作製することもできます。
デジタルプランを選択した場合でも、咬合および咬合における力の軸方向に関する要件はもちろん同じです。プロービング検査も可能です。
咬合高径は、すでに短い切歯の切縁・口蓋隆起の除去を避けるための一般的な方法です。さらに、力の方向がより軸方向に揃うため、RP干渉の可能性を「解消」することができます。咬合高径の欠点は、補綴治療がより大掛かりになることです。
いわゆる 「咬合再構成」は、著しい摩耗損傷を伴う咬耗の補綴装置によるリハビリテーションに用いられます。
作成される機能には、次のものが含まれている必要があります。
- RPにおける滑らかな咬合接触
- 下顎の咬合平面がまっすぐであること – 理想的なアーチとして、またはSpeeの湾曲ではより平坦であること
- 咬合および咬合において可能な限り軸方向に力をかける
- 平坦な咬合のストロークによる前方誘導、すなわち下顎運動時に後方接触がないこと
咬合器/デジタルプランのワックスアップには、いくつかの機能があります。
- ワックスによって、治療が必要な歯とその機能を明確に示すことができます。これにより、治療が予測可能になります。
- 咬み合わせが大きくなると、水平的距離であるオーバージェットが増え、この結果が咬合器に見られます。
- ワックスアップは、患者と歯科技工士とのコミュニケーションに使用できます。
- ワックスアップに基づいて、一時的なブリッジまたは直接製造されたブリッジ用の真空プレスしたスプリントを作成できます。
- 一時的なブリッジ材料をスプリントに適用し、それを口腔内に配置することにより、意図した最終結果を早い段階で患者に視覚化することができます。
- 真空プレスされたスプリントは、準備中に歯質の除去が必要な箇所や量を確認するためのガイドとしても機能します。
材料のためのスペースを作る
咬耗による歯の摩耗は、通常、前歯部で最も顕著です。Dahlの装置と呼ばれる可撤式のスプリントは、現在ではコンポジットレジン(複合材料)から直接作製されることが多く、前歯部の咬合開口部を形成し、クラウン治療のためのスペースを確保することができます。Dahlskenaスプリントは、顎のすべての歯をクラウンにすることなく、少ない治療労力で歯の摩耗がある歯にクラウン治療のためのスペースを作る実用的な方法です。
Dahlのコンセプトは、まず冠を被せる短く摩耗した切歯のためにスプリントを装着し、希望の高さまで複合材料により高くすることです。これにより、前歯は噛んでいいても奥歯が噛み合わない状態の開咬が発生します。上顎切歯が頬側に傾くのを防ぐため、ビルドアップ治療で口蓋側に連続したスロープとして設計し、軸方向の咬合にする必要があります。
Dahlの装置と呼ばれる可撤式のスプリントは、制御されていない矯正治療です。その効果は前歯部開咬(前方の歯が全く接触していない状態)になりますが、開咬がが上顎/下顎切歯の侵入によって得られるか、後方の成長によって得られるかは制御できません。例えば、上顎切歯を長くする必要がある場合は、代わりに固定矯正装置を使用した下顎切歯の制御された侵入が推奨されます。
骨移植における外科治療による露出
重度の咬耗の場合、骨移植における外科治療による露出により、必要な維持力をかなり補うことができます。維持力の向上に加えて、技術的な適応症のための根管およびすでに根管充填歯を支柱にする必要性も避けることができます。
患者にプロビジョナルブリッジを仮着し、近心接触点が中断された段階で露出を行うことで、骨形成術を近位側で行う方が簡単になります。 (画像：1A-1C)
骨移植における外科治療による露出
補綴治療の実施
検査と治療計画が立てられたら、指示された前処置を行います。その後、補綴治療を行います。
前述のように、望ましい機能は、多くの場合、咬合接触や平坦な咬合のストロークによる前方誘導です。このことは、仮歯においても同様です。最初に咬合器で、次に一時的な構造で好ましい機能が生み出されれば、恒久的な構造でも望ましい機能を確実に達成することができます。
支台築造の際には、歯質の保存と良好な平行性を確保するために、通常よりも細心の注意を払う必要があります。咬耗患者の場合、固定式の歯科用アバットメントを小さなユニットで作成する必要があるという一般的な推奨事項があります。歯周組織のメカノレセプターからの感覚情報は、各歯が独自の可動性を持っている場合に洗練され、これにより患者の咬合力の制御が改善されます。さらに、歯が別々の可動性を持っている場合、可動性の程度と可動性の異なる方向を持つ歯がブリッジでスプリントされている状況と比較して、セメントロックはより低い引張応力にさらされます。
ポーセレン(セラミック（陶器）でできた白い歯科材料)の破折と継続的な咬耗の両方に対する保護として、補綴治療が完了した後のフラットなスプリントが一般的に推奨されています。患者がスプリントを長期的に使用していれば、それは良い保護となりますが、残念ながら使用することはめったにないことが研究で示されています。したがって、補綴構造で好ましい機能を作成し、材料の選択を慎重に検討し、毎年の噛み合わせの発達チェックをフォローアップすることが最も安全です。
材料の選択
Henry Beyron は、歯科医に一度も会ったことのないオーストラリアのアボリジニの人々の咬合機能を研究しました。彼らは驚くほど酷く対称的な歯の磨耗がありました。左右とも歯の磨耗が激しく、ほとんど同じだったのです。干渉は存在せず、RP も咬合のバランスの悪さもありませんでした。
それとは対照的に、今日の咬耗患者は、大部分が非対称の咬耗を持っています。咬合療法は、口腔内のさまざまな部位でさまざまな材料を使用して行われてきました。エナメル質、露出した象牙質、セラミック、金属、および複合材は、互いに異なる速度で摩耗します。そして、ヘンリー・ベイロンが研究したアボリジニのように、咀嚼装置を調和して機能させるのは難しい技術です。
セラミック
セラミックは硬い素材であり、ポーセレン同士で咬み合わせの高さをキープ。しかし、ほとんどのセラミックは歯質に対して研磨性があり、咬耗患者の上顎前突は、数年で下顎中切歯、下顎側切歯を明らかに摩耗させる可能性があります。
例外は、表面が滑らかなセラミックの一種であるジルコニア（酸化ジルコニウム）セラミックである。今日、フルジルコニアは、咬耗患者の機能領域の研磨表面を金属で覆わない「フルジルコニアクラウン」、つまりジルコニアをコア材料としたとした、オールセラミックスがますます多くなっています。フルジルコニアにすることで、対合歯と比較して滑らかな表面が得られ、表面のポーセレンの破折のリスクもありません。ジルコニアの滑らかな表面により、歯科用セメントの保持力が低下します。そのため、今日では、構造の内部に小さな粒子と低圧を吹き付けて、表面の粗さと保持力を高めることがよくあります。ただし、表面粗さは金属に比べるとまだ小さいです。
ブリッジのフレームワーク(歯全体を覆う被せもの(冠)において、残存した歯を覆う金属の土台)やジルコニアインプラントのコンポーネントが破折する可能性があるため、大きな力がかかる場合には寸法が重要になります。そのため、大きな力がかかり、象牙質が短い咬耗患者にジルコニアブリッジが最初の選択肢になることはめったにありません。
メタルセラミックス
メタルセラミックにも長所と短所があります。構造の内側には良好な保持のための条件を満たす未加工の表面があるため従来のセメントを使用することができ、咬耗の場合に必要な良好な保持を得るためにマージンを形成し歯肉縁下に配置することはそれほど困難ではありません。しかし、ポーセレン(ラミネート)ベニアは対合歯に対して研磨性があり、ジルコニ(アラミネート)ベニアと同様にポーセレンの破折が一般的です。ポーセレンをしっかりと支持することが重要であり、対合歯の摩耗を最小限に抑えるために、上顎前歯部、後歯部、口蓋部に金属の咬合面を考慮することができます。
複合材料(コンポジット)
複合材料は摩耗に対して十分な抵抗力がなく、咬耗の際の噛み合わせの高さを維持することができないため、大きな表面を持つ長期的な咬合材料には適していません。
ファローアップ
噛み合わせにおける咬合面の接触は時間の経過とともに変化します。補綴物のリハビリテーションが最適な機能をもたらすとしても、パラファンクションが止まることはめったになく、ある程度の摩耗は続きます。したがって、咬耗患者は、補綴物でのリハビリテーション後に定期的なフォローアップが必要です。下顎の鋭利な切歯は丸く削る必要がある場合があり、摩耗または破折したポーセレンの咬合面は、対合歯に対する摩擦を軽減するために研磨する必要があり、咬合の動きがスムーズになるようにために噛み合わせの軽微な研磨が必要になる場合があります。部分的なインプラントを支持する構造物を装着した咬耗患者では、経過観察の必要性が特に高くなります。
2022 年国家ガイドライン
推奨スケールに応じた優先度5
症状：進行のリスクのある歯の摩耗(咬耗)
処置：スプリント
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
推奨スケールに応じた優先度6
症状：歯ぎしりおよびその他の口腔顎顔面領域の障害
処置：スプリント
詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。
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