顎の痛みに留まらず、日常生活に様々な影響も与え続ける「顎関節症（TMD）」

痛くて辛い…顎関節症の原因と炎症などの起こりうる症状とは

顎関節症（TMD）は、あごの関節やその周りの筋肉の痛み、口が開きにくくなる（開口障害）、開閉時に音がする（関節雑音）などの症状が出ると言われていますが、顎への直接的な負荷がかかることだけではなく、ストレスや全身性疾患のような、別の症状がきっかけとなり、顎への負荷に繋がってしまうことも。これを少しでも改善し、負担のない日常生活に近づけるにはどうすればよいのでしょうか。

複数の研究により、口腔顔面痛や顎関節の機能障害は、単に不快な身体的感覚をもたらすだけでなく、患者の生活の質にも悪影響を及ぼすことが示されています。個々の苦痛や生活の質の低下に加え、医療機関の利用増加、鎮痛剤の頻繁な使用、高い欠勤率といった問題も、社会に悪影響を及ぼしています。

疫学

顎関節機能障害（TMD）は成人によく見られる疾患です。最近の研究では、回答者の16％が、過去1か月間に顎関節痛（関節痛）に悩まされたと回答しており、過去の研究では、約6～12%の人が6か月以上続く慢性的な顎関節痛に悩まされていることが示されています。

しかし、顎関節音の発生率はクリック音の症状で約3倍高く、有病率は約30％であるのに対し、捻髪音（ザラザラなどの擦れるような音）の発生率は約4～7％と推定されています。

他の口腔顔面痛と同様に、罹患者の大多数は女性です。思春期以降から閉経期までは、女性の発症率は男性の約2倍にもなります。

原因

顎関節症（TMD）の根本的な原因はまだ完全には解明されていませんが、その病因は多因子性であると考えられています。既存の文献を精査した結果、顎関節痛や機能障害の危険因子がいくつか特定されています。これらの症状を引き起こし、誘発し、維持する危険因子としては、過負荷、精神的ストレス、外傷、全身疾患、そして女性であることが挙げられます。

過負荷とは、歯ぎしり、歯を食いしばる、爪や唇、ペンを噛む、指しゃぶり、頻繁にガムを噛むこと、バイオリンや電話などの物を顎で支えるといった特殊な動作だけでなく、特定の管楽器を演奏したり、シュノーケルのマウスピースや酸素ボンベを口にくわえたりするような静的な動作も含まれます。

精神的ストレスとは、ポジティブなストレス（宝くじに当たる、休暇に行く、昇進するなど）とネガティブなストレス（失業する、離婚する、経済的に困難な状況に直面するなど）の両方を指します。ストレスとは、発生するあらゆる状況に対する非特異的な身体反応と定義されます。ストレス反応を引き起こす状況や経験は、ストレッサー（ストレス要因）と呼ばれます。

外傷とは、顎への直接的な強い打撃などの直達外力による外傷だけでなく、口腔や顔面の構造に対する繰り返しの軽微な刺激などの介達外力も指します。

全身疾患とは、関節リウマチ、乾癬性関節炎、若年性特発性関節炎（小児リウマチ）などの全身性炎症疾患を指します。

女性という性別は、女性ホルモンを指しており、それが遺伝的要因と相まって、個人の痛みの感受性に影響を与え、ひいては女性優位性を説明する可能性もあります。

かつては、非生理的咬合（不安定な噛み合わせ）が顎関節痛の重要な危険因子と考えられていましたが、最近の研究ではこの見解は支持されていません。むしろ、咬合の変化は顎関節症の結果である可能性があることが示唆されています。しかし、過去に顎関節症を患ったことのある人は、例えば補綴物などによって咬合に干渉が生じると、顎関節症が再発するリスクが高くなることが分かっています。また、生理学的咬合学の観点から見ると、これらの人は以前健康だった人に比べて適応能力が低いことが研究で示唆されています。

症状

正常で健康な顎関節から生じる顎関節痛（関節痛）：

• 顎関節部に限局しており、下顎の動きに関連して発生する。
• 例えば、咀嚼によって誘発されたり悪化したりすることがある。
• その痛みは、鋭く、突然激しい痛みを感じる。
• 顎が元の位置に戻るとすぐに痛みは和らぐ。
• 耳の痛みとして感じられる場合がある。
• 痛みは、関節周囲の軟部組織にある痛覚受容体（侵害受容器）からのみ生じる。この軟部組織には、顎関節円板の靭帯、顎関節包の靭帯、および顎の関節円板の後部腱付着部が含まれる。

• 下顎の運動中に痛覚受容体が突然、あるいは予期せず活性化されると、その動きは即座に停止する（痛覚受容体反射）。しかし、痛覚受容体が長期間にわたり繰り返し活性化される場合（慢性顎関節痛）、下顎の動きが制限され、患者は非常に慎重になる。

炎症によって構造が破壊された顎関節の疾患に起因する顎関節痛：

• 顎関節部に位置する。
• 下顎の動きによって常に症状が強調される。
• 耳の痛みとして感じられる場合がある。
• 痛みは軟部組織の侵害受容器だけでなく、関節下骨の侵害受容器からも生じる。これは、顎関節の関節面が破壊された結果、関節下骨が露出したためである。

臨床所見

• 顎関節の外側極またはその周辺における触診時の痛み。
• 触診時の痛みは、耳など他の部位に放散（放散痛）したり、感じられることがある（関連痛）。
• 開口能力が低下する可能性がある（垂直方向のオーバーバイトを含めて40mm未満）。
• 口腔内では、歯ぎしり、舌や頬への歯型など、過活動の兆候が見られる場合がある。
• 顎関節部に限局した運動時の痛み。

鑑別診断

滑膜炎／関節包炎

• 関節包を構成する結合組織である滑膜組織または靭帯の炎症。
• 臨床的には、関節鏡検査を行わなければ、これらを区別することは不可能。
• 通常はマクロまたはミクロの外傷の結果として発生しますが、長時間口を大きく開け続けた後にも発生する可能性がある。
• 痛みは耳の前方に明確に局在しており、深く持続的な痛みで、下顎を動かすと悪化する。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。
• 痛みで口を開けるのが難しい場合もあるが、最終的には柔らかい感触が感じられる。

関節円板後部の炎症

• 顎関節円板の後部腱付着部の炎症。
• 突然の激しい外傷により、下顎頭が顎関節円板の後部腱付着部に衝突し、それによって二次的な炎症が生じる。また、例えば顎関節円板の変位によって、顎関節円板の後部腱付着部に微小な損傷が繰り返し生じる場合にも、これらの部位の組織に刺激が生じる。
• 痛みは耳のすぐ前にあり、持続的で奥深くに感じられ、明らかに顎関節から生じており、下顎を動かすと強まる。
• 歯を食いしばると痛みが悪化する。
• 痛みによって口を開けにくくなることがあるが、その場合、関節円板のずれではなく、口を開けにくくなった状態での回復であれば、柔らかい感触が残る。
• 組織が腫れると、患側の後方咬合部に隙間が生じる可能性がある。

関節炎

関節炎とは、顎関節の関節面の炎症を指します。顎関節に影響を与える主な関節炎は、1）顎関節炎、2）多関節炎（関節リウマチ、乾癬性関節炎、痛風）、3）外傷性関節炎、4）感染性関節炎です。

1）顎関節炎

• 正確な原因は未だ完全には解明されていないものの、一般的には、顎関節の構成要素に対する機械的な過負荷が最も一般的な原因であると考えられている。
• 痛みは通常片側性で、顎の動きによって悪化する。痛みは通常、一日の後半に悪化する。
• 痛みによって口を開けにくくなることがあるが、その場合、関節円板のずれではなく、口を開けにくくなった状態での回復であれば、柔らかい感触が残る。
• 捻髪音（ザラザラなどの擦れるような音）が発生する場合がある。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。
• 両側で発生する変形性顎関節症では、下顎骨が後方に転位し、その結果、前歯部開咬と側歯部では咬合接触が堅くなる。

2）多関節炎

多関節炎は、顎関節の関節面が炎症を起こす一連の疾患（関節リウマチ、乾癬性関節炎、痛風など）を指します。

2a）関節リウマチ（RA）

• 全身性の疾患で、体の複数の関節に影響を及ぼし、その原因は未だ不明である。
• 通常は両側に症状が起こり、患者は体内の複数の関節に症状が現れると訴える。
• 痛みは深く、激しく、長引いており、下顎を動かすと悪化する。
• 患者は朝にこわばりを感じ、痛みのために口を開ける能力が低下することがあるが、関節円板の転位ではなく、口を開ける能力が低下した状態での回復であれば、柔らかい感触が残る。
• 捻髪音（ザラザラなどの擦れるような音）が発生する場合がある。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。
• より重症な症例では、下顎頭の両側に変形が生じ、下顎骨の後方転位を引き起こし、前歯部開咬と側歯部では咬合接触が堅くなる。

2b）乾癬性関節炎

• 主に皮膚に影響を与える自己免疫疾患だが、患者の約30％が関節炎を患う。病因はまだ不明だが、いくつかの遺伝的要因が重要な影響を及ぼしていると考えられている。
• 通常、複数の関節が影響を受ける。
• 痛みは深く、激しく、長引き、下顎の動きによって悪化する。
• 患者は朝にこわばりを感じ、痛みのために口を開ける能力が低下することがあるが、関節円板の転位ではなく、口を開ける能力が低下した状態での回復であれば、柔らかい感触が残る。
• 捻髪音（ザラザラなどの擦れるような音）が発生する場合がある。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。
• 片側で発生する変形性顎関節症では、患側の咬合接触が硬くなり、反対側では側方のオープンバイトが生じる可能性がある。より重症な症例では、下顎頭の両側に変形が生じ、下顎骨の後方転位を引き起こし、前歯部開咬と側歯部では咬合接触が堅くなる。

2c）痛風

• 痛風の場合、通常は足の親指の内側の関節が炎症を起こすが、顎関節などの他の関節も炎症を起こして痛むことがある。
• 炎症は、関節内に尿酸結晶が形成されることによって引き起こされる。加齢に伴い尿酸値は自然に上昇するが、尿酸値が高い人すべてが痛風になるわけではない。男性は女性よりも痛風になりやすい傾向がある。利尿剤の使用、体重増加、高タンパク質食品の過剰摂取、飲酒などによって、体内の尿酸値は上昇することがある。
• 痛風は発作性で、炎症が急速に起こり、非常に重篤な状態になった後、1～2週間以内に完全に治癒する。非常に激しい痛みは、通常夜間に起こる。
• 多くの場合、両方の関節が影響を受け、痛みに加えて微熱もよく見られる。
• 場合によっては、動作時に痛みが生じることがある。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。

3）外傷性関節炎

• これは、顎への大きな外傷の直接的な結果であり、症状の発現と関連付けられる可能性がある。
• 痛みは耳の前方に明確に局在しており、深く持続的な痛みで、下顎を動かすと悪化する。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。
• 痛みで口を開けるのが難しい場合もあるが、最終的には柔らかい感触が感じられる。
• 腫れが生じた場合、急性の不正咬合が発生する可能性がある。

4）感染性関節炎

• これは細菌感染によって引き起こされる非無菌性の炎症。多くの場合、顎関節に及ぶ近隣組織の潰瘍、または菌血症が原因。
• 他の関節炎と同様に、深く持続的な痛みで、下顎を動かすと悪化する。
• 顎関節が腫れており、周囲の組織が次第に熱を帯びてきている。
• 患部の関節を触診すると痛みがある。

顎関節症（変形性関節症）

• 顎関節症は、顎関節に影響を与える最も一般的な疾患の一つである。
• これは、顎関節炎の後に続く一定した適応段階である。
• 患者は通常、症状を訴えないが、捻髪音が聞こえることがある。
• 両側で発生する変形性顎関節症では、下顎骨が後方に転位し、その結果、前歯部開咬と側歯部では咬合接触が堅くなる。

側頭腱炎

• 側頭筋の過活動は、筋突起に付着する側頭筋腱の炎症を引き起こすことがある。この過活動は、歯ぎしり、ストレス、あるいは顎関節の痛みによって引き起こされることが多い。
• 患者はしばしば、こめかみや目の奥に持続的な痛みを感じる。
• 痛みは片側性で、下顎の動きによって悪化する。
• 痛みのため口を開ける能力は低下しているが、最終的には柔らかい感触がある。
• 側頭筋の腱付着部を触診すると痛みがある。
• 痛みは、口を閉じたとき、つまり側頭筋が活性化されたときに誘発されることがある。

検査

診断は症状と臨床所見に基づいて行われます。関節リウマチ、乾癬性関節炎、痛風の場合のみ、疾患特異的な所見（血液検査）が存在します。

したがって、検査には以下が含まれる。

• 痛みの特徴（部位、強度、性質、持続時間、増悪因子または軽減因子など）を記載した詳細な病歴。
• 下顎の可動域と運動パターンに関する臨床検査。
• 痛みや顎関節の雑音に関して、顎関節および顎関節筋を触診する。
• 咬合および発音の検査。
• 歯と粘膜の口腔内検査。

2014年初頭、臨床および研究の両方での使用を目的とした、顎関節症（TMD）の最新の診断システムが発表されました。このシステムは顎関節症の診断基準（DC/TMD）と呼ばれ、1992年に発表された以前のシステム（顎関節症の研究診断基準（RDC/TMD））をさらに発展させたものです。

DC/TMDによる関節痛の診断基準（ICD-10では関節痛/顎関節痛の診断コードはM26.62、ICD-11ではME82）：

• 過去30日間に顎、こめかみ、耳、または耳の前部に痛みがあり、下顎の動き、機能（咀嚼、口を開ける、あくびなど）、または異常機能（歯ぎしり、歯を食いしばる、ガムを噛むなど）によって影響を受けたことがある。
• 検査者により、痛みの部位は顎関節領域であることが確認された。
• 以下の検査のうち少なくとも1つにおいて、顎関節に既知の痛みがある：―外側極（0.5 kgの圧力）または外側極周辺（1kgの圧力）の触診。―下顎の動き、すなわち最大開口、側方移動、または突出時に顎関節に痛みがある。

治療

治療は必ず、患者に対し病状、予後、およびセルフケアに関するアドバイスを丁寧に伝えることから始めるべきです。治療の目的は、患者の不安を和らげ、痛みや炎症を軽減し、機能の改善と再発リスクの低減を図ることです。

セルフケア

セルフケアには、例えば鎮痛剤の使用や、リラクゼーションや運動などが含まれます。

推奨スケールに応じた優先度5
症状：顎関節痛（関節痛）
処置：運動訓練（受動的ストレッチ、関節牽引、ストレッチ、抵抗運動を伴う下顎運動、協調性訓練、姿勢訓練）

薬物療法

薬物療法とは、アセトアミノフェン、NSAIDs、グルココルチコイドを用いた鎮痛および抗炎症治療を指します。以下のアドバイスは、ストックホルム県議会による疼痛および炎症治療のための薬剤推奨事項である「ワイズリスト」と、関節痛および顎関節炎に関する「成人歯科医療に関する国家ガイドライン2021」に基づいています。投与量に関する指示はFASS（英国王立関節炎学会）からのものです。

パラセタモール

• Alvedon、Pamol、panodil
• 服用量（成人）：1回500mg錠を1～2錠、1日3～4回服用

推奨スケールに応じた優先度6
症状：顎関節症（TMD UNS）
処置：パラセタモール

NSAIDs

• 主にナプロキセン（ナイキサン錠）（Alpoxen、Pronaxen®）
• 成人における急性疼痛に対する用量：1回250mgを1～2錠、1日2回服用
• あるいはイブプロフェン（ブルフェン、イブメチン、イプレン、ブラーナ、イブプロフェン）、あるいはケトプロフェン（オルディス・リタード、オルディス）
• 急性疼痛に対するイブプロフェン（成人）の服用量：1回400mg、1錠を1日3回。イブプロフェン400mgの効果は、アセトアミノフェン1000mgよりも優れている。
• イブプロフェン（成人）抗炎症剤の服用量： 1回400～600mgを1錠、1日3回服用
• ケトプロフェン（成人）の急性疼痛に対する投与量：1回50mgを1日4回まで
• ケトプロフェン（成人）抗炎症剤の用法・用量：推奨される初期用量は1日150～200mgを3回に分けて服用し、その後、非遅延型製剤で適切な維持用量を設定する。維持用量は通常1日100～200mgで、2回または3回に分けて服用できる。

推奨スケールに応じた優先度4
症状：顎関節痛（関節痛）
処置：抗炎症薬（NSAIDs）

推奨スケールに応じた優先度4
症状：炎症性疾患に伴う顎関節炎
処置：抗炎症薬（NSAIDs）

推奨スケールに応じた優先度6
症状：症候性の顎関節症
処置：抗炎症薬（NSAIDs）

グルココルチコイド

• 例）メチルプレドニゾロン（デポメドロール・リドカイン40g/ml + 10mg/ml、デポメドロール40mg/ml）
• 投与量：0.7～1.0mlを顎関節に注射する

推奨スケールに応じた優先度3
症状：炎症性疾患に伴う顎関節炎
処置：関節内グルココルチコイド

推奨スケールに応じた優先度5
症状：顎関節痛（関節痛）
処置：関節内グルココルチコイド注射

推奨スケールに応じた優先度7
症状：症候性の顎関節症
処置：関節内グルココルチコイド

ファクトシート：「放置しないで！痛みを伴う顎関節症（顎機能障害）の薬物治療の手段とは」

咬合治療

咬合治療とは、バイトスプリントを用いた治療を指し、顎関節の負担を軽減することで関節痛に効果を発揮することが多く、2021年版成人歯科診療ガイドラインに従って推奨されるべき治療法です。安定化するためのスプリント、前歯接触型のスプリント、弾性のスプリント（軟質プラスチック製スプリント）は原則として同等の効果がありますが、望ましくない副作用のリスクが低く、耐久性に優れ、その利点を示す研究もあることから、安定化するためのスプリント治療が推奨されます。

ファクトシート：「それぞれに合った治療方法を。咬合療法で使用するスプリントによる治療の種類とは」

推奨スケールに応じた優先度4
症状：顎関節痛（関節痛）
処置：スプリント治療

推奨スケールに応じた優先度4
症状：炎症性疾患に伴う顎関節炎
処置：スプリント治療

推奨スケールに応じた優先度5
症状：症候性の顎関節症
処置：安定化するためのスプリント

推奨スケールに応じた優先度5
症状：再発を伴う症候性の関節円板の転位
処置：安定化するためのスプリント

推奨スケールに応じた優先度6
症状：再発を伴う症候性の関節円板の転位（回復なし）
処置：安定化するためのスプリント

推奨スケールに応じた優先度6
症状：再発を伴う症候性の関節円板の転位（復位なし）
処置：スプリント治療

咬合調整

咬合調整とは、噛み合わせを研磨することを指します。この処置は不可逆的であり、2021年版成人歯科診療ガイドラインによれば、関節痛や顎関節炎の急性期には避けるべきです。しかし、咬合調整は、不安定な咬合に関連する外傷が原因と考えられる慢性的な関節痛の場合には、症状を軽減するために口腔衛生に良い影響を与える可能性があります。また、2021年版歯科診療ガイドラインによれば、咬合矯正は、咀嚼能力や咬合力の改善を目的とする、炎症性疾患に伴う咬合変化を伴う慢性的な顎関節炎にも効果的です。

ファクトシート：「歯を削って歯と顎のバランスを取り戻す。「咬合調整」で本来の生活の質も向上へ。」

推奨スケールに応じた優先度：実施しない
症状：急性の顎関節痛（関節痛）
処置：咬合調整

推奨スケールに応じた優先度：実施しない
症状：炎症性疾患に伴う急性の顎関節炎
処置：咬合調整

推奨スケールに応じた優先度4
症状：炎症性疾患に伴う長期にわたる顎関節炎により咬合変化が生じている
処置：咬合調整

推奨スケールに応じた優先度5
症状：長期にわたる顎関節痛（関節痛）
処置：咬合調整

推奨スケールに応じた優先度5
症状：症候性の顎関節症
処置：咬合調整

推奨スケールに応じた優先度8
症状：症状のある関節円板の転位（復位なし）
処置：咬合調整

経過観察

関節痛の予後は、関節リウマチなどの基礎疾患を伴わない限り、一般的に良好です。ほとんどの患者は治療によって良好な効果を得られますが、場合によっては複数の治療法を組み合わせる必要があります。したがって、基礎疾患の合併、うつ病などの心理社会的負担、痛みの長期化、他の部位の痛みの存在などは、予後を悪化させる要因となります。3～6か月治療しても効果が不十分な場合は、専門の歯科医に紹介することが適切でしょう。

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