矯正で改善できる？咬み合わせが原因で起こる痛みと顎機能障害

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

異常はないと言われるけど、自分の咬み合わせに違和感が・・・咬合と顎関節症(顎機能障害)との関係性とは

顎関節症など、顎の痛みによりさまざまな体の不調が現れてくることは以前からのポイントですが、咬み合わせと顎の痛みとの関係は、的確な治療の判断が必要です。
また、診断では異常が無い自身が感じる咬み合わせの違和感では、顎関節症(顎機能障害)が咬み合わせによって起こる可能性として、咬合の矯正により改善が見込まれることも治療のひとつとして提案していく必要もあるかもしれません。

咬合、すなわち咬合と顎運動における上下の歯の接触状態をどのように設計するかは、長い間論争の的となってきました。これは、自然な咬合にも、様々なタイプの補綴による再建にも当てはまります。

新たな神経科学における研究により、様々な咬合の形態や、患者が様々なタイプの補綴修復にどのように適応するのかについての理解を深めるのに役立ちます。

多くの教科書に記載されているいわゆる理想的な咬合は、理論的な構成であり、実際に遭遇することはほとんどありません。ほとんどの人の咬合は、多かれ少なかれ理想的な咬合から逸脱していますが、それでも通常はうまく機能しています。次に、治療を必要としない生理的な不正咬合について説明します。

しかし、咬合が病因や治療に関与する可能性のある、あるいはおそらく関与することになる、痛みを伴う機能障害の状態は数多くあります。

稀ではありますが、重要な状態に咬合違和感症候群が挙げられます。これは英語では「occlusal discomfort syndrome（ODS）」と呼ばれ、以前はファントムバイトシンドロームと呼ばれていました。患者は噛み合わせが合わないと感じるのに対し、臨床検査では歯科医師が咬合のズレを検出しないことが特徴です。

以下のセクションでは、エビデンスに基づく最新の文献に基づき、このような疾患における最も一般的な咬合の役割について説明します。

顎機能障害・顎関節症

顎関節症は従来、痛み、顎関節の雑音、顎の機能障害に関連する3つの症状として説明されてきました。しかし、この用語は、現在では口腔顔面領域の広範囲の痛み、臨床的な関節および筋肉の問題まで範囲が広がっています。

英語では、最も一般的な呼称は TMD (temporomandibular disorder) であり、スウェーデンの歯学にもこの用語が数カ所で取り入れられています。近年、口腔顔面痛や機能障害は、TMDを含むより広い用語として使用されることが多くなりました。

最も一般的に使用される分類であるTMD診断基準、RDC/TMD（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders）では、顎機能障害は 3 つのグループの状態に分けられます。

• 筋肉
• 関節円板に関連するもの(関節円板転位、関節円板変形など)
• TMD（顎関節症）

最新の分類（DC/TMD, 2014）では、主に側頭部に限局する顎機能障害に伴う頭痛が追加されました。RDC/TMDが本来意図していた研究に加え、DC/TMDがあらゆる臨床場面で役立つよう、その他多くの詳細な診断も記載されています。

症状

多くの場合、患者の顎の機能障害は、これらの状態のうちの1つ以上と関連しています。患者からの症状の訴えは、診断の重要な役割を果たし、以下のような症状が含まれる場合があります。

• 顎、頬の痛み
• 耳の中や前の痛み
• 頭痛
• 歯の痛み
• 歯の摩耗

原因

顎機能障害の議論において、最も議論の的となる要素のひとつが、その発症と治療における咬合の役割です。

20世紀後半まで、特定の歯科医師グループ内では、咬合異常(不正咬合)が絶対的に支配的な原因因子であると考えていました。科学的根拠が示されていないにもかかわらず、文献（PubMedなど）には、咬合が顎機能障害の発症に重要な役割を果たしていると主張する論文を今でも見つけることができます。このような論文では、主な治療法として様々な形態の咬合治療が紹介され続けています。

最近行われた関連研究のシステマティックレビュー（系統的レビュー）によると、不正咬合は個々の患者において病因論的な意味を持つ可能性はあるものの、顎機能障害の発症において咬合が果たす役割は一般的に非常に小さいことが示されています。

今日の有力な意見は、顎機能障害の原因となる一般的な要因はなく、一般的な要因と局所的な要因の両方を含む多因子であるというものです。

原因となる要因：

• 全身疾患
• 遺伝
• 心理社会的要因
• 顎の機能の一部に対する様々な外傷

近年、いくつかの研究で、顎機能障害と他の疾患との間に、いわゆる併存症(併存疾患、別の病気を併存している状態)があることが証明されています。たとえば、首や背中に問題がある患者は、健康な人よりも顎の機能に障害があることが多い。同様に、顎機能障害のある人は、顎機能障害のない人よりも他の慢性的な痛みを訴えることが多い。

特定の症状の頭痛と顎機能障害の間における、以前から知られていた併存症が、DC/TMD 2014 に含まれるようになりました。同時に、顎関節症と頭痛の関係について高い評価を得ている「Journal of Oral & Facial Pain」は、「Journal of Oral & Facial Pain and Headache」に名称を変更しました。

臨床所見

• 咀嚼筋の痛み
• 顎関節またはその周辺の痛み
• 側頭部に限局した頭痛および四肢痛
• 顎関節の雑音（ガクガク・パキッ、こすれるような音）
• 下顎の可動域の制限（口を大きく開けたり、咀嚼が困難）
• 個々の歯の痛みや可動性の増大

診察

• 咀嚼筋と顎関節の触診
• 可動性の評価
• 咬合のチェック
• X線検査（歯の問題を除外するため）

咀嚼筋や顎関節の触診を含む慣習的な咬合の生理検査、および下顎骨の可動能力の評価は、患者の症状を説明できる臨床的所見を特定し、顎機能障害の診断につなげることができます。

正常な咬合位からの逸脱に焦点を当てた咬合検査は、口腔内で直接行うことができ、咬合器内で模型をわずかに分析するだけでよいので便利です。

患者の症状の歯科的原因を除外するための歯と顎のX線検査に加えて、顎関節の特別なX線検査が検査の最初の部分で必要になることはほとんどありません。

治療

顎機能障害と診断された患者は、多くの場合、次のような簡単な保存的/可逆的な方法でうまく治療できます。

• 安心させるための情報提供
• 歯ぎしり（グラインディング）や噛みしめ（クレンチング）などのパラファンクションを避けるための指導
• 動作訓練や「あごの体操」

これで十分な効果が得られない場合は、バイトスプリントを試すこともできます。

ファクトシートの顎関節、顎の筋肉、パラファンクションを参照してください。

咬合の矯正と噛み合わせの研磨

現在では、一般的に咬合が顎機能障害の発症に果たす役割は非常に小さいという見解であるため、咬合研削やその他の咬合治療は治療において限られた役割しか果たしません。

ただし、顎機能障害の一部のグループでは、咬合の矯正の適応があります。

2011年のスウェーデン保健福祉庁(社会庁)のガイドラインでは、様々な度合いでの咬合の矯正が適応となる、以下の6つの状態が挙げられています。

• 長引く顎関節症 – 関節リウマチなどの炎症性疾患に伴う関節炎では、顎関節組織の破壊が広範な咬合異常を引き起こす可能性があります。このような二次的疾患では、咬合の矯正は咀嚼・咬合能力の改善に非常に効果的です（推奨4）。
• 有症状の顎関節症 -長期の関節症は顎関節の重篤な変形を引き起こす可能性があり、咬合異常を伴います。このような結果的に生じる咬合の状態は、咬合の矯正によって改善することができます (推奨5)。
• 長引く顎関節症 (関節の痛み) -この症状の考えられる原因の 1 つは、不安定な咬合に関連する外傷によって引き起こされる可能性があり、咬合の矯正によって咬み合わせを安定させ、症状の軽減が期待できます(推奨5)。
• 咬合性外傷 -個々の歯に強いストレスがかかる不安定な咬合は、咬合痛、歯痛、影響を受けた歯の可動性の増大につながる可能性があります。
  このような咬合性外傷では、もちろん矯正治療が適応されます(推奨5)。
• 復位を伴わない有症の関節円板前方転位 -この状態の原因は不明ですが、状態が咬合の不安定性の結果であると判断された場合、または咬合の不安定性によって悪化したと判断された場合、優先度は低いものの、咬合の矯正を試みることができます(推奨8)。
• 顎の筋肉の痛み (筋・筋膜性痛症候群) -顎機能障害の最も一般的な症状は咀嚼筋の痛みであり、鎮静剤や顎の運動などの簡単な処置で治療できることが多いです。咬合の矯正はあまり効果がないため、優先度は低くなります(推奨9)。
• 顎機能障害に伴う頭痛 -頭痛は顎機能障害患者によく見られる症状であり、咬み合わせの生理学的問題の治療が成功すると、頭痛の頻度と強度の両方が緩和されることを報告している研究がいくつかあります。ただし、咬合の矯正によって頭痛が改善されるというものは弱い証拠しかないため、優先度は非常に低くなります(推奨10)。

次の 2 つの条件では、咬合の矯正は禁忌であり、行うべきではありません。

• 急性期の顎関節痛・顎関節症 – 顎関節の急性炎症、例えば下顎への打撃の後などは、噛み合わせの変化を伴う関節の痛みと滲出液が出てくる可能性があります。関節の炎症が治まると、咬合は正常化されます。
  急性期の歯ぎしりは、明らかに良くありません（行わないことをお勧めします）。
• 咬合違和感症候群 -この用語は、患者が咬合が正しくないと感じているにもかかわらず、歯科医師が臨床検査で咬合のズレを発見できないことを意味します。中でも「ファントムバイト症候群」と呼ばれており、原因は不明です。この状態は治療が非常に難しく、予後は通常非常に悪いです。
  治療は保存的治療と、場合によっては心理学的/行動学的治療を行います。
  咬合の矯正は、たとえ患者が執拗に希望したとしても、行うべきではありません。

フォローアップ

顎機能障害患者の大多数は、簡単な治療法で改善します。

提案された簡単な対策で数か月以内に改善しなかった患者については、長期にわたる診断と治療を開始する必要があるかもしれません。

咬合矯正を含む治療では、咬合の安定性を定期的にチェックし、障害/機能障害の再発をなくすか、少なくとも減らす必要があります。

国家ガイドライン 2021

推奨スケールに応じた優先度8
症状：臨床的に確認できない咬合異常
処置：スプリント療法

対応の効果：
不快感よりも有益性

評価：
この状態は口腔の健康に中程度の効果があります。つまり、5 がその状態の最高ランクです。咬合のスプリント療法は、不便さよりも多くの利点を提供すると考えられており、状態の検査の一部としても使用できます。社会庁は、この措置によって得られる効果あたりのコストが中程度から高いと評価しています。効果は、科学的根拠が不十分であるため、社会庁の専門家グループによって評価されています。

詳細については、社会庁のWebサイトをご覧ください。

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