「生きている」歯髄を見極める。その診断、治療方法とは。

歯髄の生死判定の重要性。そしてその診断後の治療方法の決定。

根管治療において、歯髄が「生きている（生活反応がある、生活歯髄）」か「死んでしまっている（生活反応がない、歯髄壊死）」かを診断することは非常に重要です。では、検査をする上で歯はどのように反応するのでしょうか？

歯髄は、いわゆる象牙質・歯髄複合体の一部です。象牙質と歯髄は 2 つの異なる組織ですが、1 つの単位として考えることができます。象牙質が影響を受けると、歯髄も影響を受けます。歯髄自体は、ゆるい血管結合組織で構成されています。歯根尖孔を介して、歯根膜とその血管および神経に直接接続しています。若い歯では、歯髄は組織液に囲まれた多数の細胞と少量のコラーゲン繊維で構成されています。年齢を重なるにつれて、歯髄は繊維質になります。象牙芽細胞は、象牙細管の突起を介して象牙質と結合し、歯の寿命全体を通じて象牙質を形成するため、歯髄腔のサイズは小さくなります。歯髄は神経が豊富で、象牙芽細胞は自由神経終末があり、急激な温度変化や象牙質が露出した場合などに象牙細管内の液体の動きを感知して痛みの感覚を引き起こします。

歯髄は、侵入した微生物に対して炎症反応や免疫反応を起こして、それらを中和します。しかし、炎症が強すぎると、歯髄組織が破壊されることもあります。炎症反応のもうひとつの要素は、歯髄内に通常存在する過圧の上昇で、これにより象牙細管を通る象牙質液の流出が増えます。この流出の増加により、微生物の侵入が難しくなります。重要な防御機能は、象牙芽細胞が象牙質管の内側と歯髄に向かって局所的に新しい硬組織を形成することです。歯髄が露出し象牙芽細胞層が損傷した場合、治療を行わないと歯髄が治癒する可能性はほとんどありません。

歯髄には幹細胞も含まれています。これらは歯髄の発達と再生に重要な役割を果たしています。再生歯内療法の分野では、特に、根の発達が不完全な若い壊死した歯を修復するための、歯髄に似た組織の再生に関する研究に焦点が当てられています。

診断

歯髄が生存している場合、以下の状態が見られます。

• 臨床的に健康な歯髄
• 無症状の歯髄炎
• 症状のある歯髄炎

症状と臨床所見

臨床的に健康な歯髄

歯は無傷であるか、高い水準で修復されています。患者には歯に関連する症状はなく、一般的に、その歯は感度テストに反応します。外傷または修復中に、健康な象牙質によって誤って露出した歯髄は、臨床的に健康であると見なされます。

無症状の歯髄炎

患者に歯の症状は見られないものの、歯髄が炎症を起こしていると推定されます。その理由は、深い虫歯や質の悪い修復物により、微生物やその代謝産物が歯髄に侵入し、そこで炎症を引き起こす可能性があるためです。そのため、虫歯を除去して露出した歯髄は、歯に症状が見られない場合、無症候性不可逆性歯髄炎と診断されます。しかし、歯髄炎のある歯のほとんどは無症状です。歯は感度テストに敏感に反応します。

症状のある歯髄炎

患者は症状があり、多くの場合、冷たさや熱に敏感に反応します。虫歯によって象牙質が露出したり、象牙質に深い亀裂が生じたりすることで歯髄が炎症を起こし、その炎症が症状として現れます。初期段階では、患者はどの歯が症状の原因であるかを正確に特定することが難しい場合があります。痛みは持続的または断続的であり、冷たい刺激や熱い刺激によって引き起こされ、持続的な痛みにつながる場合があります。場合によっては、冷却によって痛みが緩和されることもあります。打診による圧痛は頻繁には見られませんが、発生する場合があります。

生きた歯髄を持つ歯は、以下の状態も示すことがあります。

内部吸収

患者は通常、症状を示しません。X線写真では、根管の対称的な放射線透過性の拡大が認められます。吸収された領域内では、根管の元の形状は認識できなくなります。臨床的には、歯冠のエナメル質が極端に薄くなり、その下にある血管の豊富な組織が見え、ピンク色に変化するいわゆる「ピンクスポット」が確認される場合があります。

歯髄の消失

患者は通常、症状を示しません。持続的な象牙質の形成により歯髄腔の容積が減少し、加齢に伴い歯髄閉鎖が観察される場合があります。歯髄閉鎖は外傷による脱臼後に発生し、広範囲の第三象牙質の形成につながる可能性があります。この状態は、根管の幅が著しく減少しているか、または認識できなくなった場合に、X 線検査で確認されます。臨床的には、歯冠の変色が観察される場合があります。歯髄が消失した歯では、感度テストは信頼性が低くなります。

鑑別診断

• 部分的な歯髄壊死
• 内部吸収との鑑別診断では、外部吸収も考慮に入れることが可能

検査/診断

歯髄診断には、視診、触診、打診、および必要に応じて、光ファイバーを用いた透照診と根尖部の負荷による徹底的な臨床検査が含まれます。多くの場合、臨床検査は、状態に関する詳細な情報を得るために診断テストによって補完されます。

感度テスト：冷温度診（コールドテスト）と歯髄電気診（EPT）

歯髄が生存している歯は、感度テストに敏感に反応するはずです。冷温度診（コールドテスト）および歯髄電気診（EPT）は比較的信頼性が高くなりますが、部分的な壊死がある歯は電気検査に敏感に反応することがあり、歯髄腔が狭くなっている生存歯は必ずしも冷感検査で知覚反応を示すとは限りません。そのため、できるだけ多くの情報を得るためには、冷温度診（コールドテスト）と歯髄電気診（EPT）を組み合わせて行う必要があります。

X線検査

X線検査は、臨床検査やその他の診断検査を補完するものです。X線写真から得られる情報としては、深い虫歯、歯髄充填、歯髄腔の大きさ、根管の構造、骨組織の変化などが挙げられます。根尖部の骨組織の変化は、歯髄が健康であるか、重度の炎症を起こしているか、壊死しているかを示します。X線による変化は、X線透過性またはX線不透過性のいずれかです。

局所麻酔

患者が痛みを訴えているものの、その症状の原因となっている歯を見つけることが難しい場合は、その疑わしい歯に局所麻酔を施して痛みが軽減するかどうかを確認することをお勧めします。痛みが軽減しない場合は、その症状の原因は別の歯、あるいは歯内治療とは関係のない疾患である可能性があります。

治療

露出した歯髄の治療は、歯髄の活性を維持するか、歯髄組織を除去して歯髄腔を根管充填材で閉塞することを目的としています。

歯髄の活性を維持するためのさまざまな治療法があります。

• 段階的または選択的（部分的）掘削（治療の概要を表示：coming soon）
• 直接覆髄法
• 部分断髄法
• 生活歯髄切断法

歯髄組織の除去を目的とした治療：

• 抜髄

内部吸収の場合、歯髄全体が壊死し、歯根が吸収によって穿孔されていないと、吸収は自然に停止します。生きた歯髄組織の吸収を停止するには、歯髄組織全体を除去する必要があります。

歯髄が消失した歯は、感染の兆候がない限り治療の必要はありません。

予後

歯髄が健康な象牙質によって露出している場合、直接覆髄法および部分断髄法の予後は良好です。しかし、虫歯による象牙質の露出によって歯髄が露出している場合、結果は不確かです。この影響は年齢によって異なる場合があり、術前の歯痛は失敗のリスクを高める可能性があります。

抜髄の予後は、歯髄が健康な象牙質によって露出している場合でも、齲蝕象牙質によって露出している場合でも、非常に良好ですが、根管充填の質によって影響を受けます。

歯髄および歯根周囲の組織の疾患について詳しくは、以下をご覧ください。

歯内療法における重要な推奨事項

国家ガイドライン 2022

推奨スケールに応じた優先度4
症状：歯髄露出のリスクがある深い象牙質齲蝕、無症状の乳歯および永久歯
対策：段階的な抜歯 （各段階の間隔は 3 か月以上）

推奨スケールに応じた優先度4
症状：健康な象牙質による歯髄露出
対策：水酸化カルシウムによる覆髄

推奨スケールに応じた優先度4
症状：健康な象牙質による歯髄露出
対策：MTA（Mineral Trioxide Aggregate；ミネラル三酸化物）による覆髄

推奨スケールに応じた優先度2
症状：虫歯による軟化の領域が歯髄に達していない、歯髄炎の症状がある歯
対策：対症療法―虫歯を完全に除去―仮充填または永久充填によるシーリング

参考文献

国立保健福祉委員会、歯科医療に関する国家ガイドライン- ガバナンスと管理のサポート。 2022
Mjör IA、Sveen OB、Heyeraas KJ。修復歯科における歯髄象牙質生物学。パート 1: 正常な構造と生理機能。クインテセンスインターナショナル2001;32:427-46.
Orstavik, D.,必須歯内療法学：根尖性歯周炎の予防と治療。 2020年、ニューアーク、イギリス：John Wiley & Sons, Incorporated
Rosa V、Botero TM、Nör JE。幹細胞パラダイムに照らした再生歯内療法。国際デントジャーナル2011;61:23–28.

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