歯を失ってしまうことも。象牙質形成不全の診断と治療について

※本記事はスウェーデンの先進歯科医療に関する研究論文等を翻訳してご紹介しています。

遺伝する？原因は？早期診断と治療が重要な「象牙質形成不全症」の主な症状や治療方法とは

象牙質とは、歯の中層にある組織で、歯の白さや歯の健康に重要な役割を担っています。今回の「象牙質形成不全症」は、名称のとおりこの象牙質がしっかりと作られない状態です。このような重要な存在である象牙質に障害がみられることにより、変色や欠け、歯を失ってしまう恐れまであるのです。

象牙質形成不全症（dentinogenesis imperfecta:DIまたはDGI）は、形成異常の象牙質による歯の典型的な青灰色から褐色への変色を特徴とする、まれなまれな遺伝性の石灰化障害です。組成が正常な程度の石灰化を有するエナメル質は、より柔らかい象牙質異形成症のために容易に破折します。軟らかい象牙質は摩耗にさらされやすいです。この疾患は通常、乳歯列でより顕著です。放射線学的な外観は病的であり、顕著な歯頚部狭窄、短根歯および顕著な歯髄閉塞が特徴です [1]。

この疾患は従来より3つのタイプに分類されています[2]：

• 象牙質形成不全のI型（DGI type I）は、象牙質の主要な有機成分であるI型コラーゲンの形成を制御する遺伝子COL1A1またはCOL1A2（それぞれ染色体17および7）の突然変異によって引き起こされる膠原病です。I型コラーゲンは体の組織に存在するコラーゲンの大部分を占め、象牙質だけでなく骨などにも存在します。DGI type Iは、骨形成不全症（OI）と一緒に発症する歯の形成不全のの一種です。OIは混合性結合組織病であり、その主な特徴は骨折のリスクの増加です。その他の症状には、低身長、運動過多、出血しやすい、あざ、難聴、青色強膜（結合組織の欠損により下にある血管が透けてみえる）などがあります。
• 象牙質形成不全のII型およびIII型は、DSPP遺伝子（4番染色体）の突然変異によって引き起こされます。この変異は象牙質の石灰化の開始を開始するために重要なタンパク質である象牙質シアロリンタンパク(DSPP)の発現に影響を及ぼします。DGI type Ⅱの患者では他の既知の関連する病状はありません。DGI type Ⅱは優性遺伝します。これは、罹患した親から子へ遺伝するリスクが50％あることを意味します。

この分類は臨床的根拠に基づいており、最も広く使用されています。しかし、最近の分子遺伝学の進歩により、遺伝学的所見も考慮に入れる分類の必要性が示されています［3］。

DGI type Ⅱの有病率に関するデータはやや不足しています。最もよく引用される研究では、6000～8000人に1人の有病率を示しています[4]。しかし、この研究は20世紀半ばにさかのぼり、米国ミシガン州の小規模で切れ目のない分離株に対して実施されました。経験から、有病率は低い可能性があります。1996年から2015年の間に生まれたスウェーデンの小児および青年を対象とした研究では、44人がDGI type Ⅱであることが判明しました。この期間にスウェーデンでは2,044,530人の子供が生まれましたが、これは10万人当たりのDGI type Ⅱの有病率2.2人に相当します。つまり、スウェーデンでは1年に約2人の子供が、この石灰化障害をもって生まれていることになります [5] 。

スウェーデンにおけるOIの有病率は10万人中7人であると報告されています[6]。 OIのある人の間では、DGIタイプIの併発の発生率は、疾患の重症度に応じて31～86％の間で変動します[7]。

症状

臨床所見

歯の形成不全は、すべての歯に影響を及ぼすさまざまな程度の変色によって臨床的に特徴づけられます。歯牙形成不全は臨床的に、すべての歯に影響を及ぼすさまざまな程度の変色によって特徴づけられる。表現型（疾患の重症度）の個体間および個体内差はしばしば存在します。DGI type Ⅱの表現型はしばしばDGI type Iよりも顕著であり、診断も容易です。最も顕著な症例では、黄褐色または灰青色の変色歯が一般的です。ほとんどの場合、永久歯よりも乳歯列の方がより深刻な影響を受ける（画像1）。正常な石灰化度のエナメル質は、柔らかい象牙質異形成のために容易に破折します。象牙質は強い摩耗にさらされやすくなります。

特にDGI type Iでは、臨床所見が明確でない場合があります。これらの場合、変色は下顎切歯の永久切歯と第一大臼歯で最もはっきりと見られます。その後、補足的な放射線検査により診断が容易になります[7]。

症状は、特に疾患の重症度によって異なります。痛みの問題が生じる可能性もありますが、経験上、主観的な大きな問題にはならないことが多いです。DGI type Iおよび付随するOIでは、下顎前突、 側方開咬や十字靭帯の形態での歯槽膿漏、頭蓋顔面異常が、その他の小児や青少年に比べより一般的です。

放射線所見

放射線学的な外観は病的であり、顕著な歯頚部狭窄、短根歯および顕著な歯髄閉塞が特徴です [1]（画像2）。最初に異常に大きな歯髄腔が認められることが多いですが、その後急速に退縮します。この過程は、歯が咬合に達する前から始まることがあります。歯髄組織への化学的、熱的、物理的刺激の結果ではなく、象牙芽細胞の機能不全を示しています。

鑑別診断

象牙質形成不全はさまざまな病理学的所見を示しますが、鑑別診断として以下のような石灰化障害である可能性が考えられます。

• 歯の形成異常
• エナメル質形成不全症（MIH）
• 先天性赤芽球性ポルフィリン症（CEP）
• テトラサイクリン歯（テトラサイクリン系抗生物質による変色）

検査

既往歴

診断は既往歴、臨床検査、X線検査、可能であれば病理組織学的分析を組み合わせて行います。歯の形成が不完全であると疑われる場合の検査では、既往歴が非常に重要です。DGI type Ⅱは同一家系内では強い浸透率（遺伝子変異の影響度）を持っていますが、新たな突然変異が起こる可能性もあります。DGIが検出された場合、その症状が症候群型ではないことを除外することは非常に重要です。OIは、DGIを二次的症状とする最も一般的な症候群であるため、OIの同時発生を除外する必要があります。いくつかの的を絞った質問により、この検査を容易にすることができます。これらの質問には、家族の他の誰かが歯に似たような外観を持っているかどうか、軽度の外傷による骨折の発生、出血傾向（あざができやすい、頻繁に鼻血が出る）、関節の可動性または難聴の問題を含める必要があります。また、これらには以下のように重要な医学的変数の状態の臨床的管理で補足する必要があります。付随するOIが疑われる場合は、さらなる調査のために医療専門家に相談する必要があります。

症状

患者の強膜の検査。青色強膜は、OIのある人に見られます。青色強膜は、通常、約2歳までの健常児にも発生する可能性があります。関節の可動性も制御されます[5]。

歯のエナメル質の破折は、しばしば口腔内でみられます。これは、咀嚼時に発生する力によってエナメル質が剥離し、下にある軟らかい象牙質から浮き上がるためです。特にDGI type Ⅱでは、齲蝕などの他の病状を伴うことなく、臨床的に無傷のDGIの影響を受けた歯に膿瘍が見られることがあります。可能であれば、組織病理学的診断（PAD）は、剥離した歯または治療適応で抜歯した歯によって行うことができます。組織学的には、通常、より顕著な象牙質の異常が歯の根元に見られます。これは、歯根の数が多ければ多いほど、病理組織学的診断の可能性は高くなるということです[8]。

画像診断

歯頚部狭窄および歯髄腔閉塞の形での病理学的所見は、従来の咬合X線写真および歯根端X線写真で診断できます。OPGは、すべての特徴を確認するのに役立ちます（画像2）。

治療

DGIの治療は困難な場合があり、疾患の重症度によって異なる戦略が必要となります。治療の目標は、感染や痛みのない、機能的かつ審美的に許容できる咬み合わせを維持することです。また、垂直的な咬合関係を維持することも目標のひとつです。治療法の選択は、患者の年齢と摩耗の程度に大きく左右さ れます [1]。

初期の痛みを伴う治療は、後の治療をより困難にする可能性があります。このことと、この診断の有病率が低いことを考慮すると、これらの患者は、この疾患についてより多くの経験を持ち、さらなる治療のための最適な選択肢を提供する専門の歯科施設で治療するのが最善です。したがって、小児のDGIが疑われる場合は、初期評価と治療計画のために小児歯科医に紹介すべきです。

小児期から青年期、成人期にかけての象牙質形成不全の治療は、急性期治療、経過観察、長期的治療または「永続的治療」に分けられます。

急性期

あらゆる種類の痛みは急性期に治療されます。もちろん、何よりもまず患者の痛みを和らげることが非常に重要です。小児や青少年に対しては、個人の心理的成熟度に合わせた治療を行い、適切な心理的サポートを行うことが重要です。これはまた、恐怖と治療の困難の発生を無くすための適切な痛みの緩和と鎮静を指します。

長期

長期的な治療計画は、個々の状況を考慮しながら、咬合のの発達に可能な限り有利に影響を与えることに基づいています。より高度なケースでは、これには学際的な治療計画が必要です。

一次性咬合性外傷

• 破折した歯質への影響。軽度の破折の場合は、ガラスの微粉末の入ったプラスチック(コンポジットレジン)を虫歯を削った窩洞に詰める「コンポジットレジン充填(CR充填)治療」や、セメント(グラスアイオノマーセメント)を詰める「グラスアイオノマー充填治療」などの充填治療が推奨されます。
• 充填物の破折を繰り返したり、第一大臼歯（一次臼歯）の顕著な摩耗の場合、垂直方向での噛み合わせを維持するために、ステンレススチール製のクラウンを検討する必要があります。
• 乳歯の根尖性歯周炎の場合、抜歯が行われます。象牙質形成不全を併発している小児では、ビスフォスフォネートを服用することがあります。これには、抜歯の時期について担当医との調整が必要です。

早期接触

• 咬合発育の追跡。治療計画のための施設管理。長期的な治療計画に関して必要であれば、他の専門家と協力して学際的な治療計画を立てます。
• 第一大臼歯(6歳臼歯)の萌出に関連して、咬合の低下はその後の補綴治療を困難にするため、咬合の高さを維持することを目標とする必要があります。そのため、摩耗の程度を把握することが重要です。
• 破折の場合、充填治療が行われます。大きな破折や進行性の摩耗の場合に咬合の高さを維持するためには、最終的な補綴治療までの一時的な措置として、最も重要な歯にステンレススチール製のクラウンを検討する必要があります。
• 歯が安定した状態で、「永続的治療」を待っている間の定期的な検査を伴う経過観察。

永久歯の咬合

治療の主観的な必要性は最も重要です。思春期においては、歯の外観が個人にとって非常に重要であり、審美的な措置が必要な場合があります。これらの場合、長期治療計画が確立された後、ファセットのコンポジットやクラウン治療による早期の補綴治療が適切な場合があります。このような治療は、このような稀な診断の経験がある専門の歯科医院で行うのが最適です。

治療の科学的根拠

DGIのような石灰化障害のある歯の治療に関する科学的根拠は限られており、前向きな研究が望まれます。2015年のコクランの報告によると、齲蝕のある一次臼歯または歯内療法後のステンレススチール製のクラウンは、充填治療と比較して、より広範な問題や痛みのリスクを軽減する可能性があります。石灰化障害のある一次臼歯のステンレススチール製のクラウンの結果を調べた研究は見つかりませんでした[9]。遺伝的に後天性の石灰化障害の場合、通常、補綴治療と充填治療が行われます。スウェーデンの社会庁（SBU）は系統的レビューで、たとえばDGIでさまざまな代替治療法を比較するためのより大規模な管理された研究が必要であると述べました。現在、一部の材料が他のどの材料よりも優れた治療結果をもたらすという事実に対する科学的裏付けはありません[10]。発表された研究は、個々の患者を対象とし、実施された治療が記述的に説明されていることが多いことが指摘されています。したがって、DGIでのさまざまな治療法の効果に関する前向きな研究が必要です。

予後

予後について、より大規模な患者のコホート研究を用いた対照追跡研究はありません。ほとんどの場合、継続的な歯科治療と早期治療が確保されていれば、予後は良好です。ただし、予後は重症度に完全に依存しています。軽度の状態では、歯科治療の必要性は、DGIのない個人よりも有意に大きくはありません。永久歯列に自然発生的に感染した歯根嚢胞が発生し、発症する最も顕著な形態では、予後は、根管閉塞した根管での歯内治療の可能性に依存します。広範囲の摩耗および/または破折の場合、セラミッククラウン/ブリッジによる補綴治療を行うと良い可能性があります。これにより、変色の兆候のない歯の外観が得られます。失われた歯は、多くの場合、補綴治療によって補うことができます。

参考文献

1. Barron、MJ、et al。、遺伝性象牙質障害：象牙質形成不全および象牙質異形成。 Orphanet J Rare Dis、2008年。3 ：p.31。
2. Shields、ED、D。Bixler、およびAM el-Kafrawy、新しいエンティティの説明を含む、遺伝性のヒト象牙質欠損の分類案。 Arch Oral Biol、1973. 18 （4）：pp。543-53。
3. de La Dure-Molla、M.、B。Philippe Fournier、およびA. Berdal、孤立した象牙質形成不全および象牙質異形成：分類の改訂。 Eur J Hum Genet、2015年。23 （4）：pp.445-51。
4. Witkop、CJ、エナメル質および象牙質の遺伝的欠陥。 Acta Genet Stat Med、1957. 7 （1）：pp.236-9。
5. Andersson、K.、et al。、スウェーデンの子供および青年におけるDentinogenesis imperfectatypeII。 Orphanet J Rare Dis、2018年。13 （1）：p.145。
6. Lindahl、K.、et al。、遺伝疫学、有病率、および骨形成不全症のスウェーデン人集団における遺伝子型-表現型の相関。 Eur J Hum Genet、2015年。23 （8）：pp.1042-50。
7. Andersson、K.、et al。、COL1A1およびCOL1A2の突然変異、および骨形成不全症の小児および青年における歯の異常-後ろ向きコホート研究。 PLoS One、2017年。12 （5）：pp。E0176466。
8. Malmgren、B.およびS. Lindskog、骨形成不全症および象牙質形成不全症における形成異常象牙質の評価。 Acta Odontol Scand、2003年。61 （2）：pp.72-80。
9. Innes、NP、et al。、腐敗した一次臼歯用の予備成形クラウン。 Cochrane Database Syst Rev、2015（12）：pp.Cd005512。
10. SBU、エナメル質および象牙質の石灰化障害の治療-小児および青年期の歯科治療のための修復材料の体系的な調査。 SBUレポート番号SoS2014-10-31。ストックホルム。 ISBN 978-91-7555-225-5、2014年。

ブログ一覧ページへ戻る