「インプラントオーバーデンチャー」で、義歯を固定するという選択肢

治療が適応される状態は？その治療手順とは？

インプラントオーバーデンチャーは、インプラントを埋入し、その上から取り外し可能な義歯（オーバーデンチャー）を固定する治療法です。常の入れ歯の外れやすさや痛み、噛みづらさなどの問題を解決してくれ、安定感と咀嚼力が向上します。部分・総入れ歯に対応可能で、清掃もしやすいのが特徴です。では、治療法を選択する状態や治療法はどのようなものなのでしょうか。

インプラントオーバーデンチャーの構造は、取り外し可能な義歯をインプラントを用いて固定というものです。この治療法は、総義歯の保持力を向上させる方法として、または主に全部性歯牙欠如症（無歯症）の場合に固定式のインプラントブリッジの代替として考えることができます。従来の義歯と比較して、インプラント支持オーバーデンチャーでは、特に下顎において、快適性と咀嚼能力が大幅に向上することを示す科学的文書が存在します。

ファクトシート：「昔は「無歯顎」が当たり前だった？長く健康でいるためにも大切な「歯」の保持と治療」

多くの国では、インプラントオーバーデンチャーが一般的な治療法です。しかし、スウェーデンでは、固定式のインプラントブリッジがはるかに一般的な治療法であり、歯科治療助成による給付金に大きく依存しています。歯科治療助成による給付金とは、2つの治療法における患者負担額の差を縮小し、定められた料金体系が有利になるようにするものです。

下顎

下顎のインプラントオーバーデンチャーは、ほとんどの場合、2本のインプラントに固定されます。インプラントは、できれば側切歯または犬歯に埋入するのが望ましいです。

上顎

上顎では、両側に4本のインプラントを配置し、1本を側切歯または犬歯の位置に、もう1本を第二小臼歯の領域に配置することが望ましいです。前歯部に2本のインプラントを埋入できない場合、例えば11番または21番の部位にインプラントを埋入することで、義歯の安定性を大幅に向上させ、圧力を分散させることができます。したがって、顎全体に均等に配置された3本のインプラントは、両側に2本ずつしかインプラントを使用しない治療法よりも明らかに優れています。経験上、インプラントが1本または2本しかない場合、補綴物がうまく保持されない可能性が高くなります。このような場合には、義歯を支えるための高さのあるアバットメントを使用するのが有効な場合があります。その後、アバットメントを削り、柔らかい基材を充填します。これにより、義歯の可動性が多少向上します。

インプラントオーバーデンチャーは、上顎よりも下顎でかなり多く見られます。その理由としては、上顎のインプラントは複数のインプラントが必要となるため患者にとって費用が高くなることが多く、また予後は下顎よりも一般的に悪いためと考えられます。上顎全体のプレート義歯は多くの場合うまく機能し、インプラントオーバーデンチャーの必要性を減らします。

残存歯における部分的なインプラントオーバーデンチャーはまれですが、場合によっては適切な治療法となることがあります。適応症のひとつは、がん治療に関連して顎の部分切除を受けた患者です。このような場合、例えば基礎となる骨が欠損していることが多いため、口蓋の一部では、片側遊離端義歯が義歯床に固定された1本または複数のインプラントによって、その安定性が大幅に向上します。これにより、残存歯とインプラントの両方にかかる負担も軽減されます。下顎の再建手術後にも同様のことが当てはまります。ブリッジに十分なインプラントを設置できない場合、フィクスチャーは部分入れ歯を安定させ、圧力吸収材として機能します。

成人歯科ケアに関する国家ガイドラインでは、片顎または両顎の無歯顎の状態が口腔の健康に非常に重大な影響を及ぼすと評価されています。インプラントオーバーデンチャー手術は、上顎では第2位、下顎では第3位の推奨を受けています。

固定式のインプラントブリッジは、全部性歯牙欠如症の場合、上顎と下顎の両方の治療で第2位となっています。上顎の総義歯の場合は2本、下顎の治療の場合は4本が必要です。これは、下顎で歯がすべて失われた場合、上顎よりも保持力を高めるための対策がより強く必要とされることを示しています。

保持要素

インプラントにプロテーゼを保持するためのさまざまな技術的解決策があります。

以下に、最も一般的なものをいくつか示します。

• ボールアバットメント

固定可能なマトリックスは義歯に固定され、インプラントに取り付けられたボールアバットメントによって保持されます。このボールアバットメントにより、義歯にある程度の可動性が確保されます。一部のマトリックスには、ねじ込むことで機能する交換可能な保持部品（多くは金製のスリーブ）が付属しています。また、歯科医院でブラケットから取り外して交換できる必要があります。一般的な治療法は、下顎のオーバーデンチャーにボールアバットメントを2つ取り付けることです。インプラントはできる限り平行に配置する必要があります。

• インプラント磁石（マグネット）

インプラント磁石（マグネット）固定は、挿入方向に大きな自由度を与えるため、患者が義歯を所定の位置に配置することが困難な場合の代替手段となります。例えば、これは、骨の不足により結節部などの届きにくい位置にインプラントを配置した場合に当てはまる可能性があります。義歯の下にスペースがない場合でも、代わりに磁石を使用することができます。また、インプラントの向きに大きなずれがある場合でも、それを補正することが可能です。1つの欠点は、磁石が時間の経過とともに減磁し、保持力が低下する可能性があることです。

• ロケーター

ロケーターは、ボールアバットメントに似た保持要素の一種です。ただし、ここではマトリックス部分にナイロン保持スリーブが取り付けられています。保持力が低下した場合は、歯科医がスリーブを簡単に交換できます。ナイロンスリーブはさまざまな硬度のものが用意されているため、義歯にさまざまな保持力を与えることができます。ここでも、インプラントが互いに平行に配置されることが重要です。相互角度が 20 度を超える場合は、特殊なナイロン マトリックスが使用されます。現在、さまざまな企業が、インプラント間の角度を従来の最大40度から最大60度まで大きくできるマトリックス付きアバットメントを開発しています。ナイロンマトリックスは患者が過度の負担をかけるとすぐに摩耗してしまうことが示されているため、一部のメーカーは現在、より耐摩耗性の高い素材であるピーク プラスチックを使用した交換可能なマトリックスを提供しています。

装着の際は、保持力が最も弱いマトリックスのリテンションインサートから始めるようにしてください。そうしないと、患者が義歯を取り外すのが困難になる可能性があります。保持要素が軟組織に干渉しないように、アバットメントが正しい高さにあることも重要です。もう1つの重要な点は、患者がアバットメントとマトリックスのアタッチメント (空洞) を清潔に保ち、食べ物の残骸が詰まって補綴物が所定の位置に動かなくなることがないようにすることです。義歯が取り外しにくい場合は、頬側の義歯床（マトリックス）の周囲に、ピン用の小さな溝を彫り込むことができます。あるいは、頬側の固定点にアクリル製の小さな翼を取り付けることで、グリップ力を向上させることも可能です。

• バー

インプラントは、プロテーゼ内の保持要素が保持されるバーで結合されます。バーは円形または楕円形になります。上顎では、通常、4 つのインプラントに取り付けられた楕円形のバーが推奨されます。バー構造では、多くの保持要素 (クラスプ) を使用できるため、保持の観点から有利です。プロテーゼの留め具を交換したり、リベースしたりするときには、バーと留め具の関係が正しいことを確認するために細心の注意が必要です。義歯の動きやすさは、バーの形状と、バーが直線か曲線かによって決まります。義歯の回転の自由度を確保するには、まっすぐなバーが必要です。これは、下顎では特に重要になる場合があります。下顎では、歯槽骨の吸収により義歯が後方に沈み、コンポーネントに大きな負荷がかかる可能性があります。 マトリックス部分（留め具）に弾性材料でできた交換可能な保持部品を取り付けることができるバー付きのシステムがあり、留め具の破損のリスクを減らし、調整を容易にすることができます。

保持要素の種類や構造によって、義歯、インプラント部品、および支持軟組織の間での荷重分布が異なることを認識することが重要です。

• ハイブリッド

最近はハイブリッドと呼ばれるものも発売されています。次に、より強力な金属骨格が下部構造として生成されます。インプラントにネジで固定します。義歯を備えた上部構造が作られ、摩擦嵌めによって下部構造に保持されます。この構造は、下部構造に溶接されるロケーターやボールアアバットメントなどの他の保持要素と組み合わせることもできます。

このタイプの構造の利点は、非常に安定しており、上顎では口蓋板を除外できることです。欠点としては、歯科技工士の多大な労力が必要となり、従来の構造に比べてコストが増加する可能性があります。材料費も高くなります。器具の数と配置によっては、ハイブリッドを必ずしも粘膜で支える必要はありません。これらは、任意に取り外し可能なブリッジとして定義できます。

インプラントオーバーデンチャーの適応例は次のとおりです。

• 無歯顎
• 従来の義歯の保持力の向上が必要な場合
• 固定式のインプラントブリッジに十分な数のインプラントを設置できない場合、または適切な位置にインプラントを設置できない場合
• 通常の咬合の前後において、軟組織の支持が必要な場合
• 上顎の唇のラインが高く、軟組織と構造物の間の目に見える移行を患者が受け入れない場合
• 例えば、LKGや切除術、あるいは安定性や荷重分布の改善が必要なその他の症例の場合
• 固定式のインプラントブリッジを保持する固定具が紛失した場合。1つまたは複数の固定具を保持できる場合は、それらにカバースクリューを施すことが可能。
• 固定式インプラントブリッジの施術に必要な経済的条件が整っていない場合
• 例えば、介護施設の職員が衛生上の理由から補綴物を取り外す必要がある場合

補綴治療の手順

これらの構造、特に下顎においては、インプラントが補綴物本体自体にマトリックス部品のためのスペースがあるような位置に取り付けられることが重要です。インプラントはできる限り平行に配置し、できれば歯冠の真上に配置する必要があります。側切歯または犬歯領域が望ましいですが、骨の利用の可能性にも依存します。インプラントを後方に配置するほど、突出時にプロテーゼが持ち上がるリスクが高くなります。また、各小臼歯領域にインプラントが1本ずつある状態で歯槽骨が吸収されると、ピボット現象が発生し、インプラント上の義歯がぐらつき始めることがあります。バーを計画する場合は、歯冠に対してバーが舌側に配置されすぎないように歯列弓を分析することが重要です。そうすると、義歯が舌に干渉して外れてしまう可能性があります。下顎外側骨より遠位の位置にインプラントがあり、その間に直線のバーがある場合、このリスクがあります。インプラントを埋め込む前に、ガイドレールの型として仮歯を作っておくとよいでしょう。あるいは、既存の義歯にガイド用の穴を開けることもできます。インプラントの配置と向きは、インプラント同士の関係および咬合平面との関係において、保持要素の選択に影響します

新しい義歯を作製する場合

インプラント上に新しいプロテーゼを作成する場合、治療プロセスは全プレートプロテーゼの場合と同じです。

• 患者一人ひとりに合わせたプロテーゼが製作されます。
• 最終的な印象は、インプラントレベルで印象キャップと穴を併用して採取されます。あるいは、インプラントにアバットメントを固定した密閉型印象トレーを使用する場合もあります。
• クローズドトレー印象でアバットメントを装着する場合、対応する印象キャップを使用します。ボールに取り付ける固定の場合、ほとんどのシステムには「スナップオン」式の印象キャップが用意されており、これをボールに装着して印象材に押し込みます。また、ロケーターシステム用の専用の印象キャップもあります。
• 総義歯を作るときと同じように顎の位置合わせや歯の配置をします。咬合登録と歯の整列を容易にするためのヒントは、マトリックスをテンプレートに一時的に取り付けることです。これにより、マトリックスがよりしっかりと固定され、マトリックスと歯の間の位置が正しいことを示す指標も提供されます。

バーの構築では、最終的な印象は個別のトレイで採取されます。その後、技工士がバーと義歯を製作し、歯科医による治療プロセスは総義歯の場合と同じです。技術者は、マトリックス部分を義歯に組み立てる際に、バー上にアバットメントを配置します。これは、義歯をある程度沈ませるために重要です。以前は、Öqvist スナップと呼ばれる金のマトリックスが最もよく使用されていました。今では、代わりに弾性プラスチックマトリックスを取り付けるボタンがあります。プラスチックマトリックスはさまざまな硬度で提供されており、交換可能です。壊れたボタンの複雑な交換を避けるために、交換可能な消耗部品として機能する必要があります。

特に下顎では、時間の経過とともに歯槽骨が吸収され、構造に大きな負担がかかる可能性があるため、エクステンションバーを使用する際には注意が必要です。定期的なチェックと必要に応じたリベースが不可欠です。上顎のオーバーデンチャーには、安定性を提供し、硬口蓋全体に負荷を分散するフルカバーの口蓋プレートが推奨されます。前述のように、安定したハイブリッド構造の場合、口蓋板を省略できる場合もあります。

オーバーデンチャーのコンポーネントの製造業者は、製造手順と関連コンポーネントを示す優れたマニュアルを持っていることがよくあります。したがって、治療を開始する前に最新のマニュアルをお読みください。

既存の総義歯を転換する場合

既存の総義歯をインプラントオーバーデンチャーに転換する際は、ボール式またはロケーター式のスペーサーを使用することをお勧めします。インプラントを装着できる場合、以下の治療コースが可能です。

• 義歯はアバットメント上で研磨されます。印象材が印象上部から持ち上がるようにアンダーカットで研磨します。
• リベースの印象採得が行われます。
• ボールアバットメントを使用する場合は、インプラントに取り付け、アバットメントの上で直接印象を採取します。 「スナップオン」印象キャップがある場合は、ボールに取り付けて印象内に持ち上げます。
• ロケーターを使用する場合は、インプラントに取り付けます。
• ロケーター用の特別な印象キャップを取り付け、リベース印象内に持ち上げます。印象トップが補綴物の下に余裕を持つように、アバットメントの正しい高さを選択することが重要です。
• 次に技術者がマトリックスを取り付け、義歯のベースを再調整します。

また、補綴物に穴を開け、印象キャップをインプラントに取り付け、再ベース印象で補綴物とともにキャップを持ち上げてインプラントレベルで印象を採取することも可能です。

その場合、印象キャップをしっかりと保持するために十分な厚さの印象材を入手することが困難になる場合があります。次に技術者はアバットメントの高さを選択し、リベースするプロテーゼに保持要素を取り付けます。アバットメントは技術者によって提供され、補綴物が納品される際にインプラントに取り付けられます。

予後

一般的に、下顎のインプラントや義歯の予後の生存率は、上顎よりも良好です。臨床研究によれば、下顎の治療の成功率は固定インプラントブリッジとほぼ同等であることがわかっています。上顎再建では、補綴物とインプラントの生存率に大きなばらつきが見られます。この治療法は、上顎に固定インプラントブリッジを予定していたが、固定具の喪失による合併症により代わりにオーバーデンチャーが実施された場合に時々使用されます。治療の途中で固定ブリッジからカバー義歯に変更した場合、最初から計画されていた場合よりも予後が著しく悪くなることを示す研究があります。成人歯科治療に関する国のガイドラインでは、インプラントオーバーデンチャー手術の生存率は中程度から高く、口腔の健康に良い影響を与える可能性があると評価されています。得られる効果あたりのコストは中程度と評価されています。無歯症に関する国のガイドラインを参照してください。

メンテナンス

保持要素は定期的に調整または交換する必要があるため、メンテナンスコストが比較的高くなる可能性があります。定期的にリベースが必要になる場合があります。これは特に下顎において重要です。歯槽骨が吸収されると固定具やアタッチメントにかかる負荷が大きくなり、粘膜のサポートが弱まるためです。義歯の衛生状態が悪い場合や、男性部分の洗浄が不十分な場合、バー構造で時々見られる軟組織の炎症が発生することがあります。損傷が発生する前に調整を行えるように、構造を定期的に監視およびチェックすることが重要です。

まとめ

インプラントオーバーデンチャーは、固定式のインプラントブリッジよりも低コストで完全無歯症を治療する場合や、既存の平らな義歯の保持力を改善する必要がある場合に適した治療法です。咬合は、全プレート補綴物と同様に設計する必要があります。下顎の場合、通常は両側の前方に 2本のインプラントを配置するだけで十分です。上顎の場合は通常、3 本、できれば 4 本のインプラントが必要となり、治療費が高くなります。治療前に患者に、フォローアップの検査と調整が必要であり、一定のメンテナンス費用がかかることを伝えておくとよいでしょう。歯科医が交換できる保持要素は、調整を容易にし、長期的にコストを抑える方法です。

国家ガイドライン 2021

推奨スケールに応じた優先度7
症状：部分的または完全な歯列欠損における新規インプラント
処置：直接荷重

推奨スケールに応じた優先度2
症状：機能障害を引き起こす上顎の無歯症
処置：インプラントオーバーデンチャー

推奨スケールに応じた優先度3
症状：機能障害を引き起こす下顎の無歯症
処置：インプラントオーバーデンチャー

推奨スケールに応じた優先度5
症状：部分歯列または全歯列欠損に新たにインプラントを埋入した場合
処置：従来の荷重

参考文献

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